Leucemia / Linfoma T del Adulto es una enfermedad agresiva asociada con el virus linfotrópico de células T tipo I con presentación y curso clínico heterogéneo. En el presente artículo se describe cuatro casos con compromiso gástrico, considerando características clínicas y hallazgos endoscópicos, con la respectiva revisión de la literatura

Beltrán, Brady

Cotrina, Esther

Morales, Domingo

Palomino, Eugenio

Quiñones, Pilar

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153Leucemia / Linfoma T Gástrico del Adulto: Reporte de cuatro casos y Revisión de la LiteraturaBrady Beltrán1, Eugenio Palomino2, Pilar Quiñones2, Domingo Morales2, Esther Cotrina3RESUMENLeucemia / Linfoma T del Adulto (ATLL) es una enfermedad agresiva asociada con el virus linfotrópico de células T tipo I (HTLV-1) con presentación y curso clínico heterogéneo. El reporte describe cuatro casos con compromiso gástrico, considerando características clínicas y hallazgos endoscópicos, con la respectiva revisión de la literatura. Palabras clave: Leucemia / linfoma T del Adulto, HTLV-1, gástricoRev. Gastroenterol. Perú; 2010; 30-2: 153 - 157 ABSTRACT Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATLL) is an aggressive disease associated with human T-cell lymphotropic virus type-I (HTLV-I) with heterogeneous clinical presentation and outcomes. We report four cases with gastric involvement. We describe clinical and endoscopic findings of cases and review literature.KEy WORDS: Adult T-cell leukemia / lymphoma, HTLV-1, gastric.(1) Oncólogo médico del Departamento Oncología-Radioterapia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima , Perú.(2) Patólogo asistente del Departamento anatomíapatológica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima , Perú.(3) Enfermera Departamento Enfermería del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima , Perú.REPORTE DE CASOS154INTRODUCCIÓNEl retrovirus HTLV-1 es un agente patogénico de Leucemia / linfoma T del Adulto (ATLL) y otras enfermedades [1]. El retrovirus es endémi-co en Japón, Caribe, Sudamérica, Medio Este y parte del África. La prevalencia del retrovirus en Europa y USA es me-nor del 1%. En Perú se estima que hasta un 3% de la pobla-ción adulta sana es portadora del virus [2, 3]. Una característica del ATLL es el compromiso de órganos múltiples (4-12). Por otra parte, la infiltración gastrointestinal es un importante criterio diagnóstico en los subtipos linfomatoso y agudo (9,10).En el presente artículo se describe cuatro casos con ATLL y compromiso gástrico. MATERIAL Y MÉTODOSCuatro casos con compromiso gástrico y diagnóstico de ATLL son presentados en este artículo. Los cuatro casos fueron diagnosticados en el Departamento de Oncología-Radioterapia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Mar-tins, Lima – Perú entre los años 1997-2009. Todos los casos contaron con estudios de serología positiva para HTLV-1 por ELISA y Western Blot, además de contar con los criterios anatomopatológicos tanto morfológicos como inmunohisto-químicos de ATLL. La inmunohistoquímica básica empleada se basó en LCA, CD3, CD30, CD20. La evaluación histopa-tológica fue hecha por dos expertos en anatomopatología.RESULTADOSCASO 1Paciente varón de 48 años que debuta con distensión abdominal, llenura precoz y melena. La gastroscopía demos-tró una lesión tipo úlcera profunda ubicada en el cuerpo gás-trico. La tomografía presentó adenopatías mesentéricas y retroperitoneales. La biopsia gástrica demostró un Linfoma No Hodgkin fenotipo T con positividad a CD3 y Foxp3. El caso fue catalogado como un ATLL variedad linfomatosa pri-mario gástrico estadio clínico II B de acuerdo a los criterios de Dawson. El paciente recibió régimen CHOP por 8 ciclos con respuesta completa. Sin embargo, fallece 22 meses des-pués del diagnóstico.CASO 2Paciente mujer de 66 años que debuta con lesiones cu-táneas y dolor abdominal. La gastroscopía demostró una le-sión sobreelevada de 40 mm en cuerpo gástrico. La biopsia arrojó como diagnóstico un Linfoma No Hodgkin T periféri-co CD3(+) CD20(-). Se cataloga como un ATLL variedad lin-fomatosa estadío IV B. La paciente recibe el régimen CHOP por 4 ciclos con progresión de enfermedad falleciendo 4 meses después del diagnóstico.CASO 3Paciente varón de 42 años que debuta con melena, ascitis e hipercalcemia. El hemograma demostró linfocitosis con anemia y plaquetopenia. La gastroscopía demostró una lesión tipo úlcera profunda en cuerpo gástrico. La biopsia gástrica concluyó en Linfoma No Hodgkin fenotipo T e in-clusiones citomegálicas compatibles con infección por cito-megalovirus (CMV), confirmado por inmunohistoquímica. La carga viral para CMV fue de 10,500 copias/ml. El caso fue tipificado como un ATLL variedad aguda, estadío clínico IV B. El paciente recibe ganciclovir, pero fallece al mes del diagnóstico. CASO 4Paciente varón de 39 años con antecedentes de ser portador de HTLV-1 hace 10 años y sarna noruega. Inicia su enfermedad 2 meses antes, caracterizado por sudoración nocturna, baja de peso de 20kg, nauseas, vómitos y llenura precoz. La endoscopía alta demostró una mucosa erosiona-da en fondo, cuerpo y antro. La tomografía toraco-abdomi-no-pélvica encontró presencia de adenopatías mediastinales, peri-gástricas y retroperitoneales. La biopsia gástrica reveló: Linfoma / leucemia T del adulto variante Hodgkin-like: in-munohistoquímica: CD3(+), CD20(-), Ki67 70-80%, CD4(+) y LMP-1 (+) en células grandes reactivas (Fig. 1 y 2). El caso fue considerado como ATLL variante linfomatosa estadio clí-nico IIIB e inició esquema CHOEP por 2 ciclos con progre-sión de enfermedad.TABLA 1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTESCASO EDAD SEXO ESTADÍO FORMA CLÍNICA SOBREVIDA1 48 m IIB Linfomatosa 22 meses2 66 f IVB Linfomatosa 4 meses3 42 m IVB Aguda 2 meses4 39 m IIIB Linfomatosa 2 mesesf: femenino; m: masculinoTABLA 2 SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA Y CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICASCASO SÍNTOMAS DIGESTIVOS UBICACIÓN TIPO DE LESIÓN1 Dolor abdominal, melena  cuerpo Úlcera única2 Naúseas, llenura precoz cuerpoLesión proliferativa, mamelonada3 Melena cuerpo Úlcera única4 Llenura precoz, naúseas, vómitosfondo, cuerpo, antro Mucosa erosionadaleuCemia / linfoma t gástriCo del adulto: reporte de Cuatro Casos155FIGURA 1Microfotografía a mediano aumento, mostrando infiltrado linfoide atípico, de células de tamaño intermedio y grande,con cromatina gruesa, rodeando y comprometiendo glándulas ácido-secretoras gástricas.FIGURA 2Microfotografía a mediano aumento, mostrando la inmunorreactividad citoplasmática de los linfocitos atípicos para CD-3.Algunos linfocitos infiltran el epitelio glandular gástrico.DISCUSIÓNLa infección por HTLV-1 es endémica en Japón, Cari-be, África, Sudamérica y en el Medio Este. El Perú es endémi-co para este virus. El retrovirus está asociado al desarrollo del ATLL y varios reportes peruanos lo han descrito [13-15]. Otras asociaciones del retrovirus incluyen la paraparesia espástica tropical, uveítis, dermatitis infectiva, y otros desórdenes reuma-tológicos, psiquiátricos e infecciosos [16].ATLL es una entidad con tendencia a provocar infiltracio-nes a múltiples órganos. Un estudio de 47 pacientes autopsia-dos con ATLL demostró que las células tumorales infiltraron: el bazo (85,1%), médula ósea (72,3%), pulmones (72,3%) y tracto Beltrán B. y Col.gastrointestinal (70,2%). Del tracto gastrointestinal, el estóma-go fue el más involucrado (40,4%), seguido del colon (38,3%) y el intestino delgado (34,0%) [17]. En el presente reporte, los cuatro casos presentaron compromiso gástrico. En un estudio peruano de 169 casos de linfoma gástrico reportado por Ba-rred a et al. se detectó sólo un caso de ATLL(18).Los mecanismos por los cuales ATLL infiltra el tracto di-gestivo aún se desconocen, sin embargo se ha reportado una alta expresión de integrina β7, molécula de adhesión que favo-recería su adosamiento a la mucosa intestinal (19).156Las lesiones gastrointestinales producidas por el ATLL frecuentemente inducen diarrea refractaria y dolor epigástrico (20). Un estudio japonés demostró que el compromiso gástrico estuvo presente en 23 de 76 casos con ATLL (30,3%) asocián-dose a un pésimo pronóstico (12).ATLL primario gástrico constituye una entidad muy rara. Sakata et al. describe 3 casos primarios gástricos de 58 casos de ATLL linfomatoso con compromiso gástrico (21). Uno de los casos descritos en el presente reporte corresponde a un caso primario gástrico, cumpliendo los criterios de Dawson, presen-tando una sobrevida de 22 meses. Este caso constituye uno de los primeros publicados de un ATLL primario gástrico en la literatura latinoamericana. Los hallazgos endoscópicos del compromiso gástrico por ATLL incluyen tres formas: úlceras múltiples, erosiones difusas y lesiones tipo tumores submucosos (21). En el presente repor-te, 2 casos presentaban lesiones tipo úlcera sin embargo éstas fueron únicas; otro caso se presentó con erosiones difusas y el cuarto como una lesión tumoral submucosa. Sakata et al, reportaron que los hallazgos endoscópicos en ATLL gástrico fueron similares a los de otros linfomas en el estómago y que ATLL con compromiso gástrico no puede ser diagnosticado sólo con la endoscopia (21). La apariencia histológica del ATLL gástrico correspon-de a infiltración difusa de células atípicas linfoides con núcleos marcados con bordes. A través de la inmunohistoquímica, las células tumorales son positivas para marcadores de estirpe T.Uno de los casos reportados presentó infección de CMV a nivel gástrico y sistémico, confirmado por inmunohistoquími-ca y a través de la detección de títulos elevados de carga viral sérica. Esta asociación no es inusual. Los individuos infectados con el HTLV-1 están en un riesgo incrementado de desarrollar infecciones específicas; asociaciones de HTLV-1 con estron-gilodiasis, dermatitis infectiva, sarna, lepra, tuberculosis o in-fecciones vesicales han sido descritas [22-24]. La reactivación del CMV ha sido evaluada en el contexto de ATLL. Fujiwara et al., demostró que los pacientes con ATLL con infección por CMV al debut de la enfermedad tuvieron un pésimo pronóstico. Por otra parte, los que nunca presentaban la reactivación viral te-nían mejor pronóstico que aquellos que la presentaban durante la evolución de la enfermedad. La reactivación de CMV al debut de la enfermedad correlaciona con bajos recuentos de linfocitos CD8 y CD56 y una gran agresividad del ATLL (25).El presente caso representa el primer reporte peruano de un ATLL con compromiso gástrico e infección por CMV que evolucionó desfavorablemente, falleciendo dentro del mes del diagnóstico, como se reporta en la literatura. El retrovirus HTLV-1 correlaciona con una inmunidad del huésped disminuida en el número de células T citotóxicas lo que causa una disfunción de células T y al parecer explica el debi-litamiento de la respuesta inmune a patógenos específicos [26].Existe evidencia que el ATLL tendría su origen en un linfo-cito T regulador (27-30). La población linfocitaria T reguladora dis-regula la actividad inmune. Foxp3 es la molécula característica de esta subpoblación y este hecho explicaría la inmunosupre-sión asociada a la enfermedad. Roncador et al (30) reporta que Foxp3 sería un marcador específico del ATLL, sin embargo, Beltrán et al., sugieren que otros linfomas T no ATLL podrían expresar Foxp3 (31). Un caso de los reportados presentó expre-sión de Foxp3 por inmunohistoquímica en la biopsia gástrica.En conclusión, el compromiso gástrico por ATLL es un evento frecuente y debería contemplarse en el contexto de esta entidad.REfERENCIAS1. OHSHIMA K, KIKUCHI M, MASUDA Y, et al. Human T-cell leukemia virus type I associated lymphadentitis. Cancer 69: 239-248, 1992.2. SANCHEZ-PALACIOS C, et al. Seroprevalence and risk factors for human T-cell lymphotropic virus (HTLV-I) infection among ethnically and geographically diverse Peruvian women. International Journal of Infectious Diseases 2003; 7: 132–137.3. ALARCÓN JO, et al. High endemicity of human T-cell lymphotropic virus type 1 among pregnant women in Peru. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2006; 42: 604–6094. 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