IOVANE, Angelo

PERITORE, Giuseppe

SUTERA, Raffaello

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Palermo

239IntroduzioneL'ecografia (US) muscolo-tendinea risulta essere tra le metodichediagnostiche migliori in radiologia muscolo-scheletrica poiché è a bassocosto, ha un'elevata risoluzione spaziale, è facilmente reperibile nellestrutture ospedaliere ed è molto tollerata dai pazienti, essendo unatecnica non invasiva poiché utilizza gli ultrasuoni e non le radiazioniionizzanti.Queste caratteristiche fanno dell'US la tecnica ideale per la diagnosied il follow-up di molte patologie e sindromi reumatiche e per lavalutazione dell'efficacia della terapia.L'elevata accuratezza diagnostica dell'US è strettamente correlata siaalle conoscenze anatomiche dell'operatore che all'efficacia degliapparecchi ecografici nel ricercare i dettagli anatomici. Per questomotivo le caratteristiche degli ecografi e delle sonde diventano unelemento fondamentale quando si studiano strutture piccole esuperficiali, come ad esempio i tendini flessori ed estensori delle dita.La nuova generazione di apparecchi ecografici permette una piùaccurata visualizzazione delle strutture localizzate a circa pochimillimetri dal trasduttore, essendo in grado di raggiungere frequenzemolto elevate che permettono la valutazione di strutture di dimensionial di sotto del millimetro, quali le pulegge tendinee.La disponibilità delle nuove sonde multifrequenza permette inoltrelo studio simultaneo sia delle strutture superficiali che profonde,garantendo una buona penetrazione delle onde ultrasonore attraverso itessuti.ECOGRAFIAMUSCOLO-TENDINEARaffaello Sutera, Giuseppe Peritore*, Angelo IovaneDI.BI.MEF. - A.O.U.P. “Paolo Giaccone” - Palermo*HSR  G. Giglio Cefalù  Dipartimento di scienze radiologiche U.O. di Diagnostica per immaginiAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute240Ecografia muscolo-tendineaLe indicazioni dell'US muscolo-scheletrica trovano principalmenteriscontro nella diagnosi di:- lesioni muscolari;- lesioni tendinee;- ematomi;- patologia sinoviale;- miscellanea (patologia tumorale, patologia nervosa, ecc.).LesionimuscolariLa metodica ecografica rappresenta la prima modalità d'imaging discelta poiché identifica le lesioni muscolari dopo le prime 24-48 oredall'evento traumatico e permette di distinguere un edema muscolareda un'ematoma muscolare intramuscolare o interfasciale.L'US inoltre, grazie alla rapidità d'esecuzione dell'esame, ha lapossibilità di studiare il muscolo sia in condizioni di riposo che incontrazione attiva ed inoltre in comparativa con il lato controlateraleper un confronto tra la parte affetta e quella sana, essenziale nel gradingdella lesione, nel follow-up e nell'identificazione di eventualicomplicanze.In caso di esame ecografico negativo nelle prime 48 ore (atleti d'altolivello), risulta essere necessaria integrazione diagnostica con risonanzamagnetica (RM) o follow-up ecografico dopo 2 giorni dal trauma.In letteratura, le lesioni traumatiche a carico dell'apparato muscolo-scheletrico si distinguono, in relazione alla natura del trauma, in lesionidi tipo distrattivo (traumi indiretti), la cui causa è una contrazioneeccentrica del muscolo stesso, e lesioni di tipo contusivo (traumi diretti),la cui causa è esterna.In seguito alla lesione, sia di tipo distrattivo che contusivo, si ha un danno di fibre muscolari, collagene o elastina, accompagnato dallarottura di capillari, arteriole o venule e la reazione infiammatoria acutache ne consegue si conclude entro 24-48 ore.Si riconoscono 3 gradi di lesione muscolare:- I grado: elongazione e stiramento, alterazioni istochimiche e lesionimicroscopiche;- II grado: distrazione, lesione di un discreto numero di fibre241Raffaello Sutera, Giuseppe Peritore, Angelo Iovane- III grado: rottura e strappo, lesione di un considerevole numero difasci con interruzione della continuità di gran parte del ventremuscolare, marcata reazione vascolare (ematoma).Le lesioni muscolari di I grado si caratterizzano per la presenza diun'ipoecogenicità più o meno vasta dovuta alla presenza di edema, acontorni mal definiti o sfumati. (Fig. 1 a)Nelle lesioni muscolari di II grado si assiste alla perdita delparallelismo dei fasci terziari come per disordine localizzato delle fibremuscolari ed alla presenza di soffusioni emorragiche non confluentisituate nel contesto dei fasci muscolari. (Fig. 1 b)Nelle lesioni muscolari di III grado si apprezza un'interruzione dellefibre muscolari con la presenza di un ematoma (immagine a “batacchiodi campana”). (Fig. 2)Entro le 24 ore gli echi risultano irregolari, mobili e sparsi; a 24-48 orel'aspetto ecografico risulta essere eterogeneo con prevalenzadell'ipoecogenicità e dopo le 48 ore prevale l'anecogenicità con zonaecogenica concentrica.Le formazioni cicatriziali (Fig. 3 a) rappresentano i postumi piùfrequenti delle lesioni muscolari e si presentano con aspetti diversi aseconda del tipo di trauma: solitamente lineari dopo traumi distrattivi eFig. 1. (a) Lesione distrattiva di I grado.  Scansione longitudinale a livello del muscoloretto femorale che dimostra una ipoecogenicità più o meno vasta, docuto alla presenzadi edema a contorni mal definiti o sfumati.(b) Lesione distrattiva di II grado. Scansioni longitudinale ed assiale a livello delmuscolo vasto intermedio che dimostra la presenza di una soffusione emorragica nelcontesto dei fasci muscolari.a bAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute242nodulari dopo traumi diretti.La miosite ossificante (Fig. 3 b) può essere la conseguenza di unematoma che è andato incontro a calcificazione e a successivaossificazione, ma nel 40% dei casi è indipendente da traumi. Gliultrasuoni permettono di valutare l'evoluzione della malattia, dalle fasiprecoci sino alla comparsa delle calcificazioni, visibili prima che conl'esame radiografico. E' inoltre importante valutare il tessuto muscolarelimitrofo ed il periostio che in tale lesione appaiono dia spetto normale,segno importante per una diagnosi differenziale.Le calcificazioni (Fig. 3 c) rappresentano una complicanza frequentedelle lesioni muscolari e possono presentarsi come immaginiiperecogene con o senza cono d'ombra posteriore, a seconda delledimensioni.L'indagine ecografica permette il riconoscimento di cistiintramuscolari (Fig. 3 d), che presentano aspetto rotondeggiante edecostruttura del tutto anecogena con rinforzo di parete posteriore.Inoltre, grazie alla possibilità di fungere da guida all'aspirazione, nelcaso di atleti che necessitino di tornare quanto prima all'attivitàsportiva, l'ecografia assume spesso anche un ruolo dal punto di vista deltrattamento.EmatomiGli ematomi sono raccolte patologiche di sangue che si estrinsecanoal di fuori del letto vascolare e possono essere distinti in ematomiFig.2 Lesione distrattiva di III grado. Scansione longitudinale che dimostraun'interruzione delle fibre muscolari con la presenza di un ematoma (immagine a“batacchio di campana”).Ecografia muscolo-tendinea243a bc dFig. 3 Complicanze delle lesioni muscolari. (a) formazioni cicatriziali. (b) miositeossificante. (c) calcificazioni intramuscolari. (d) cisti post-traumatiche.intramuscolari, limitati all'epimisio intatto, ed ematomi intermuscolariche si sviluppano negli spazi interfasciali ed interstiziali ed ematomi ditipo misto, con caratteristiche di entrambi e sono i più frequenti. (Fig.4)Fig. 4 (a) Ematoma intramuscolare: raccolta anecogena limitata all'epimisio, intatto.(b) Ematoma interfasciale: raccolta anecogena che si sviluppa nello spazio interfasciale,tra il capo mediale del muscolo gastrocnemio ed il soleo.a bRaffaello Sutera, Giuseppe Peritore, Angelo IovaneAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute244Fig. 5 Patologia della cuffia dei rotatori. (a) Scansione longitudinale del sovraspinatocon lesione intratendinea in tendine degenerato e millimetriche calcificazioniinserzionali. (b) Scansione longitudinale del sovraspinato con lesione atutto spessoreinteressante il tratto inserizonale.a bLesioni tendineeOggigiorno l'US rappresenta la tecnica di imaging di prima istanzapoiché identifica le lesioni tendinee, differenziando quelle complete daquelle incomplete (parziali). Inoltre risulta avere un ruolo importantenel follow-up, nell'identificazione di eventuali complicanze e neldecorso post-operatorio. L'US è la sola metodica che permette alradiologo di acquisire uno studio dinamico dei tendini, che èestremamente importante in corso di patologia tendinea.Nelle scansioni ecografiche longitudinali (asse lungo), i tendini sipresentano come immagini nastriformi ecogeniche dello spessorecompreso tra 2 e 8 mm circa e della lunghezza compresa tra 5 e 20 mmcirca. Al loro interno presentano un'omogenea e regolare distribuzionedegli echi fini, fitti e ad aspetto striato, con sottili bande longitudinali diforma allungata alternativamente ipo-iperecogene. Sono circondati dadue sottili linee iperecogene rappresentate dal peritenonio (tendine disostegno) e dalle guaine sinoviali (tendine di scorrimento).Nelle scansioni trasversali la struttura tendinea appare comeun'immagine ovalare/tondeggiante con ecogenicità omogenea formatada un'alternanza di punti ipo-iperecogeni, circondata da una lineaiperecogena (peritenonio: tendine di sostegno / guaine sinoviali:tendine di scorrimento).Nella patologia tendinea della cuffia dei rotatori l'US permette diconfermare la diagnosi di rottura della cuffia, a tutto spessore quando laEcografia muscolo-tendinea245a b cFig. 6 Lesioni associate alla patologia della cuffia dei rotatori. (a) Distensione fluidadella borsa SAD come per borsite reattiva. (b). Lussazione mediale del CLB rispetto alladoccia bicipitale. (c) Grossolana calcificazione intratendinea nella cuffia dei rotatori.lesione si estende dal versante articolare al versante bursale, parzialequando la lesione interessa solo il versante articolare o bursale ointratendineo. (Fig. 5 a-b)La sua facile accessibilità ne fa una esame di scelta in urgenza,delegando in un secondo tempo alla RM la valutazione pre-operatoria per un completo bilancio, precisare la topografia, l'estensione dellarottura ed il trofismo muscolare. Altri vantaggi dell'ecografia sono lapossibilità di identificare lesioni concomitanti come una lesione deltendine del capo lungo del bicipite, così come un eventuale versamentoarticolare ma anche un'irregolarità del profilo del trochite per distaccodello stesso. (Fig. 6 a-b)In seguito a traumi o a processi degenerativi si osservano formazioniiperecogene che possono essere disposte sia in sede bursale sia a livelloinfratendineo e che sono rappresentate, per la maggioranza dei casi, dadepositi calcifici i quali possono presentare forma e dimensionidifferenti con o senza cono d'ombra distale. (Fig. 6 c)Le tendinopatie di tipo flogistico si presentano con un ispessimentoed ipoecogenicità diffusa del tendine con presenza dimicrocalcificazioni, talora accompagnata da marcato segnale coloreall'integrazione power-Doppler come per segni di flogosi.Nelle lesioni tendinee si riconoscono solitamente aree ipoecogene,calcificazioni nei casi cronici ed ispessimento delle fibrille. Spesso èdifficile una diagnosi differenziale tra lesione parziale e tendinosi inquanto l'aspetto ecografico basale è simile ma eventuali spot vascolarivisibili con il power-Doppler possono indirizzare verso l'una o l'altraRaffaello Sutera, Giuseppe Peritore, Angelo IovaneAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute246condizione clinica.Le borsiti, ad insorgenza spontanea o post-traumatica, poste indiagnosi differenziale con lesioni tendinee possono essere facilmentediagnosticate e differenziate con l'US. (Fig.7 a-b)Fig. 7 Patologia flogistica. (a) Tenosinovite dei tendini estensori del polso conispessimento diffusamente ipoecogeno della struttura tendinea e incremento delsegnale colore all'integrazione color-Doppler. (b) Cospicua distensione fluida dellaborsa retrocalcaneare con tendine d'Achille regolare per spessore ed ecostruttura..a bPatologia legamentosaL'US rappresenta la seconda modalità di imaging di scelta dopo laRM poiché consente di identificare le lesioni dei soli legamentisuperficiali (legamento collaterale mediale e laterale del ginocchio,legamento peroneo-astragalico anteriore della caviglia), ma non diquelli situati in regioni profonde ed interne (legamenti crociati,legamenti del seno del tarso).Tuttavia risulta molto utile nel grading delle lesioni legamentosesuperficiali, nel follow-up e nell'identificazione di eventualicomplicanze. (Fig. 8 a-b)PatologiasinovialeConsiderando la vasta gamma di affezioni che possono interessarequesta patologia, quali le tendinopatie flogistiche, i versamentiarticolari, con o senza reazione sinoviale, le borsiti, le cisti di Baker, lecisti o gangli intra- ed extra-articolari, le lesioni legamentose e leEcografia muscolo-tendinea247a bFig. 8 Patologia traumatica legamentosa. (a) Lesione distrattiva di grado medio dellegamento collaterale mediale. (b). Lesione acuta del legamento peroneo-astragalicoanteriore con distacco della porzione distale ed imbibizione edematosa dei tessuti mollisuperficiali.Fig. 8 Patologia sinoviale. (a) Marcata distensione fluida della capsula articolare nel cuicontesto si apprezzano diffusi fenomeni di ipertrofia sinoviale in paziente con artritepsoriasica. (b). Sinovite proliferativi in fase attiva con incremento del segnale colore alpower-Doppler in paziente con artrite reumatoide.a bconseguenze di lesioni traumatiche sui tessuti, l'US può considerarsimetodica di estrema utilità, talora esaustiva ai fini diagnostici e ciògrazie all'enorme vantaggio pratico di poter posizionare la sonda inmodo preciso sul punto dolente segnalato dal paziente.Le reazioni sinoviali a differente eziologia e il panno nell'artritereumatoide, vengono agevolmente studiati nel recessosottoquadricipitale, anche se altre sedi possono essere coinvolte come ilcorpo adiposo di Hoffa. Talora l'interessamento della sinovia puòRaffaello Sutera, Giuseppe Peritore, Angelo IovaneAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute248assumere dimensioni e aspetti particolari tali da indurre il sospetto diuna lesione produttiva, risolvibile soltanto con l'esame istologico.Lesioni della componente meniscale più periferica, di tipo sia post-traumatico che degenerativo, sono riconoscibili come aree ipoecogene;a volte il grado di alterazione è tale per cui il menisco protrudeall'esterno, oltre il profilo osseo del condilo e della tibia. In presenza dilesioni meniscali, in prossimità dell'interlinea articolare, si sviluppano formazioni cistiche che possono apparire perfettamente anecogene, consepimenti all'interno, o addirittura solide, simulando una massaespansiva.MiscellaneaLa sindrome del tunnel carpale è causata da condizioni cheaumentano il volume del contenuto del tunnel o da situazioni chediminuiscono le dimensioni dello stesso, con conseguente sofferenzadel nervo mediano. Una delle cause più comuni è rappresentata dalletenosinoviti da sforzo eccessivo e continuo, ma altre condizioni qualimasse occupanti spazio, tra cui cisti, lipomi, lesioni del nervo o dellaguaina o alterazioni di varia eziologia del retinacolo possono dareorigine ad ispessimento e a disomogeneità strutturale del nervo perimbibizione edematosa o fibrosi.Tra le masse benigne che più comunemente si presentano ricordiamole cisti articolari o sinoviali, evidenziabili come formazioni anecogene oipoecogene, talora settate, prive di vascolarizzazione al power-Doppler;in caso di cisti articolari è bene dimostrare sempre il tramite cona b cFig. 9 Miscellanea. (a) Sindrome del tunnel carpale: ispessimento ed ipoecogenicità delnervo mediano di destra rispetto al controlaterale sano. (b). Lesione orizzontale/obliquadel corpo del menisco interno. (c) Cisti parameniscale mediale evidenziabile sottoformadi raccolta fluida con multiple strie iperecogene nel contesto riferibili a setti fibrosi.Ecografia muscolo-tendinea249Fig. 10 Patologia tumorale. (a) Benigna: schwannoma del nervo radiale. (b). Maligna:metastasi da melanoma localizzate a livello del tessuto sottocutaneo del terzo distaledella regione laterale della coscia.bal'articolazione dalla quale originano; al contrario se si tratta di cistisinoviali, bisogna mettere in evidenza le connessioni con la guainatendinea.I lipomi sono tumori benigni, generalmente ad ecostrutturaiperecogena, ma talora isoecogena con il tessuto muscolare circostante,a margini ben definiti, scarsamente vascolarizzati al power-Doppler,con il diametro maggiore parallelo al piano cutaneo .I neurinomi, o schwannomi, sono tumori benigni che prendonoorigine dalla guaina dei nervi periferici, rispetto ai quali possonodisporsi eccentricamente o perifericamente. La morfologia el'ecostruttura dei neurinomi può variare a seconda del grado di crescita;quelli di data recente solitamente si presentano fusiformi, ipoecogeni eomogenei; quelli di più vecchia data, invece, possono presentare al lorointerno areole similcistiche e, raramente, calcificazioni. Solitamente sivisualizza un orletto periferico, talora incompleto, iperecogeno,costituito dal perinevrio. L'US ad alta risoluzione costituisce un'ottimametodica per visualizzare e, talora, differenziare i tumori del sistemanervoso periferico, poichè permette agevolmente di dimostrare, nellaRaffaello Sutera, Giuseppe Peritore, Angelo IovaneAtti dell’11° Congresso Mediterraneo di Medicina dello Sport - Dalla Medicina per lo Sport allo Sport per la Salute250maggior parte dei casi, la diretta continuazione con la terminazionenervosa ai due poli della lesione, evidenziabile nelle scansionilongitudinali. Il power-Doppler costituisce un indispensabilecompletamento all'esame basale, poiché la presenza di vasi all'internodella lesione, condiziona il sospetto diagnostico.Lesioni di natura maligna, a diversa eziologia, possono presentarsianche a livello dei tessuti superficiali e l'US riveste un ruolofondamentale nel riconoscimento e nella localizzazione delle lesioni esempre più anche nella diagnosi, grazie alla biopsia eco-guidata.ConclusioniL'US può essere il primo esame per una adeguata valutazione delle strutture legamentose superficiali, nonché dei muscoli e dei tendini, diun eventuale versamento articolare o emartro e di una tumefazionesuperficiale. In caso di esame ecografico negativo e discordante conl'esame clinico, l'esame RM risulta indifferibile. Inoltre alcunealterazioni ossee sono meglio studiabili tramite indagine radiograficaed eventualmente mediante TC e/o RM.BIBLIOGRAFIA1. A. De Marchi, S. Pozza, C. Faletti Atlantedi ecografiamuscolotendinea.UTET 2007.2. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasoundofthemusculoskeletal system. Springer-Verlag 2007.3. A. L. Baert, Leuven et al. ImagingofOrthopedicsports injuries. Springer-Verlag 2007.4. F. Martino et al. Musculoskeletal Sonography. Springer-Verlag 2006.5. F. Martino et al. Imaging del trauma osteoarticolare in età pediatrica. Springer-Verlag2009.6. A. De Marchi et al. Lo studio dei neurinomi con mezzo di contrasto ecografico: revisione della nostra casistica al finedel riconoscimentodi un pattern caratteristico.La RadiologiaMedicaEcografia muscolo-tendinea

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