Cipolla, D

CORSELLO, Giovanni

Ferrara, D

GIUFFRE, Mario

Moceri, G

Puccio, G

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Palermo

Medico e Bambino 6/2013 369L a nascita pretermine continua adessere una delle maggiori cause dimorbilità e mortalità neonatale, nono-stante la progressiva evoluzione dellecure intensive neonatali degli ultimidecenni. I neonati late preterm (LP),nati tra 34+0 e 36+6 settimane di gesta-zione, rappresentano circa il 10% di tut-ti i nati e più del 75% del numero totaledei pretermine1. Negli anni è stata utilizzata una di-versa terminologia per denominarequesta categoria eterogenea di neona-ti (Near Term, Marginally Preterm,Moderately Preterm, Minimally Pre-term, Mildly Preterm), spesso conside-rati al pari dei neonati a termine, inconsiderazione del peso alla nascitafrequentemente al di sopra dei 2500grammi, soglia di peso dei Low BirthWeight. Soltanto nel 2005 il National In-stitute of Child Health and Human De-velopment2 li definì “late preterm” pro-prio per evidenziare la loro condizionedi prematurità, indipendentemente dal-le caratteristiche ponderali. La preva-lenza dei LP è in costante aumento3: daun lato la diffusione delle procreazionimedicalmente assistite, gravate da unmaggior rischio di gravidanze multiplee parti pretermine, insieme a una piùattenta e capillare gestione delle gravi-danze a rischio con precoce identifica-zione di ritardi di crescita e sofferenzefetali, hanno determinato un relativoaumento del numero dei parti con ta-glio cesareo condotti proprio tra 34+0 e36+6 settimane di gestazione. A questiaspetti si aggiungono inoltre l’età ma-terna avanzata, le malformazioni con-genite, la rottura prematura dellemembrane, le infezioni e le gestosi, an-che se nella maggior parte dei casi nonè possibile identificare la causa re-sponsabile del parto pretermine. Il neonato a 36 settimane non ha an-cora completato lo sviluppo e la matu-razione dei suoi sistemi biologici4: ineonati LP spesso non sono ancora fi-siologicamente e metabolicamente ma-turi e hanno un rischio maggiore dimorbilità a breve e a lungo termine, unrischio circa quattro volte maggioredei neonati a termine di avere una con-dizione patologica in età neonatale. An-che i tassi di mortalità neonatale e in-fantile dei LP sono rispettivamentequattro e tre volte più elevati di quellidei neonati a termine5; le cause più fre-quenti di mortalità sono rappresentateda anomalie congenite, asfissia, sepsi,endocrinopatie, anemia emolitica daisoimmunizzazione ecc.  APPROFONDIMENTO CLINICO Sistema nervoso centraleLe ultime settimane di gestazionesono cruciali per un corretto sviluppodel sistema nervoso centrale: incre-mento del peso e del volume dell’en-cefalo, sviluppo delle connessioni neu-ronali, della sostanza bianca, delle si-napsi, dell’arborizzazione dendritica,nonché maturazione dei sistemi enzi-matici e neurochimici2. Durante que-sta fase di sviluppo cerebrale strategi-co è il ruolo dei “subplate neurons”, afunzione plastica di connessione fra ta-LATE PRETERM INFANTS(Medico e Bambino 2013;32:369-371)Key wordsLate preterm, SGA (small for gestational age), Hypocalcemia, Hypoglycemia, JaundiceSummaryLate preterm (LP) infants, defined by birth between 34+0 and 36+6 weeks’ gestation(WG), represent about 70% of premature infants. Causes of preterm deliveries are: twinbirths, premature rupture of membranes (PROM), placental abruption, maternal diabetes,gestosis, and unknown causes. LP may need assisted ventilation and total parenteral nu-trition (TPN). Possible clinical problems in LP are: hypocalcemia, jaundice, hypoglyce-mia. Clinical and epidemiological parameters are in relation to the WG: LP infants re-present then a heterogeneous population. Data in the literature suggest that WG is the mainfact that influences clinical behavior of LP infants and that the cause of preterm birth isanother important element of interpretation. Il “late preterm”: un neonato pretermine attempatoDOMENICO CIPOLLA, DANTE FERRARA, MARIO GIUFFRÈ, GIUSEPPE PUCCIO, GIOVANNI MOCERI, GIOVANNI CORSELLODipartimento Universitario Materno-Infantile, Università di PalermoEsiste una nuova categoria di neonati (circa 1 su 10) che sono “a metà” tra essere a termine o pretermine. Vannoseguiti alla nascita e anche dopo con particolare attenzione. Una vera sfida per un modello di assistenza integra-to tra ostetrici e neonatologi (vedi Editoriale, pag. 347).Problemi speciali369-371 P. speciali giugno_PRO_aggiornamento_pennesi  02/07/13  14:56  Pagina 369370 Medico e Bambino 6/2013Problemi specialilamo e corteccia: si tratta di neuronitransitori che regrediscono dopo laformazione dei circuiti neuronali, pre-senti esclusivamente durante la vitafetale, interessati da processi di apop-tosi tra la 34a e 40a settimana di gesta-zione. Insulti ipossico-ischemici du-rante questo periodo possono causa-re deficit visivi corticali, convulsioniperinatali, disturbi motori e deficit co-gnitivi6. Queste piccole lesioni sotto-corticali, oltre ad essere paucisinto-matiche, sono di difficile identificazio-ne con le comuni tecniche neurora-diologiche. Circa il 20% dei neonati LP sono a ri-schio di sviluppare problemi psico-at-titudinali nelle varie età dello svilup-po: disabilità cognitive e correlate conil linguaggio, problemi comportamen-tali fra cui l’ADHD (1,7 volte più fre-quente), scarso rendimento scolasti-co o alterazioni globalmente inclusenella definizione “minimal brain da-mage”7.Si ha un’instabilità dei processi ditermoregolazione che espongono ilneonato LP a un maggior rischio diipotermia: ridotta quantità e immatu-rità del tessuto adiposo bianco e bru-no, incompleta maturazione dell’ipo-talamo, ridotta concentrazione ormo-nale (prolattina, leptina, cortisolo, or-moni tiroidei, norepinefrina) che rag-giungono la massima concentrazioneal termine della gravidanza, e un mag-giore rapporto tra superficie corporeae peso8. Apparato respiratorioIl vero sviluppo degli alveoli polmo-nari interviene dopo la 36a settimana digestazione. I neonati LP presentanopertanto una architettura polmonareancora di tipo fetale, con conseguenteimmaturità funzionale9: ritardato rias-sorbimento dei liquidi intrapolmonarida inefficacia della barriera alveolo-ca-pillare, deficit di surfattante da incom-pleto sviluppo degli pneumociti di II ti-po e ridotta superficie di scambio gas-soso. Si ha così un’aumentata suscetti-bilità alla depressione respiratoria incorso di ipossia, diminuita sensibilitàchemocettiva centrale alla CO2, imma-turità dei recettori polmonari, riflessoinibitorio respiratorio da stimolazionelaringea, ridotto tono muscolare dila-tatorio delle vie aeree superiori, imma-turità del tronco encefalico. Vi è quindiuna più alta incidenza di distress respi-ratorio (rischio 8 volte maggiore), diapnee rispetto ai neonati a termine(5,5% vs 1%) e di Sudden Infant DeathSyndrome (SIDS), 1,4 casi per 1000 neiLP contro 0,7 casi per 1000 nei neonatia termine10.    Disturbi endocrino-metabolici Problemi di alimentazione nei LP in-sorgono nel 32% dei casi contro il 7%dei neonati a termine, in particolaremancata coordinazione tra suzione edeglutizione, immaturità delle funzio-ni peristaltiche e sfinteriali; ciò com-porta spesso un prolungato ricoveroper raggiungere i normali pattern nu-trizionali. L’ittero è la più comune morbilità inquesti neonati e si presenta con formepiù gravi e protratte, da ridotto uptakee coniugazione della bilirubina negliepatociti a causa dell’immaturità fun-zionale e della ridotta concentrazionedi glicuroniltransferasi epatocitaria11:questi neonati presentano un rischiodoppio di avere elevati livelli di biliru-bina tra la quinta e la settima giornatadi vita e in più una maggiore suscetti-bilità a sviluppare un danno cerebraleda kernittero, con segni precoci di neu-rotossicità da bilirubina.  L’ipoglicemia ha un’incidenza trevolte maggiore di quella osservata neinati a termine (15,6% vs 5,3%), in parti-colare un maggior rischio di ipoglice-mia precoce, da immaturità dei sistemideputati alla glicogenolisi, lipolisi e glu-coneogenesi epatica, insieme a una di-sregolazione ormonale12. Anche l’ipocalcemia e altri squilibriidroelettrolitici si manifestano più fre-quentemente in questo gruppo di neo-nati, legati all’immaturità dei sistemi diproduzione e secrezione degli ormoniche intervengono nella regolazione delmetabolismo calcio-fosforo. RIFLESSIONI L’assistenza dei neonati LP ha de-terminato inevitabilmente un incre-mento di circa tre volte della spesa sa-nitaria in ambito neonatologico8: i tassidi ospedalizzazione raggiungono il 50%a 34 settimane, contro il 15% e l’8% ri-spettivamente a 35 e 36 settimane. Lagestione dei late preterm resta spesso acarico dei punti nascita di primo livellocon dimissione precoce, poiché spes-so considerati al pari dei neonati a ter-mine. La dimissione precoce di questineonati va scoraggiata, in quanto asso-ciata al rischio di riospedalizzazione13,in particolare a causa della loro vulne-rabilità alle infezioni early e late onsetnel primo mese di vita circa cinque vol-te più frequenti. Nelle prime settimane di vita parti-colare attenzione deve essere posta al-lo stato di idratazione, all’iperbilirubi-nemia, e a un’attenta valutazione di se-gni clinici spia di patologie infettive erespiratorie14. Nell’espletamento dei bi-lanci di salute sarebbe opportuno pia-nificare un programma di follow-upneurologico mirato all’individuazionedi eventuali segni clinici premonitori dipatologie cerebrali (leucomalacia peri-ventricolare, emorragia intraventrico-lare da sanguinamento della matricegerminativa, lesioni asfittiche o vasco-lari, episodi di “stroke”)15. Pertanto, sirendono necessari un management at-tento e un follow-up longitudinale, ge-stiti sinergicamente dal neonatologo edal pediatra di famiglia, proprio per ilrischio di sequele a distanza. Inoltre iLP, specie se SGA, sono a rischio di pa-tologie metaboliche in età successive(ipertensione arteriosa, sindrome me-tabolica, diabete mellito, obesità). Particolare attenzione deve essereposta all’educazione alimentare. L’al-lattamento al seno è sostenuto e racco-mandato dalle linee guida dell’Aca-demy of Breastfeeding16: il latte maternocostituisce l’alimento ideale per il pre-maturo e non solo, nonostante la su-zione sia spesso debole e non coordi-nata. In questa ottica, strategico è il ruo-lo del pediatra di famiglia con il cor-retto supporto educativo e il continuoincoraggiamento e sostegno alla ma-dre. La tempistica per il divezzamentonon si differenzia da quella del neo-nato a termine: è infatti consigliabilel’inserimento di nuovi alimenti nel co-siddetto “periodo finestra” (4-6 mesi369-371 P. speciali giugno_PRO_aggiornamento_pennesi  02/07/13  14:56  Pagina 370Medico e Bambino 6/2013 371Il “late preterm”: un neonato pretermine attempatodi età anagrafica corretta); è, inoltre,importante individuare una eventua-le insorgenza precoce (intorno ai 3anni di vita) di “adiposity rebound”,indicatore di dismetabolismo. La riduzione del numero di neonatiLP può essere raggiunta solo medianteun miglioramento del management in-tegrato ostetrico-neonatologico, pro-grammando e intensificando i control-li per gestire correttamente le gravi-danze a rischio, cercando il più possi-bile di accompagnare la gravida fino alcompletamento fisiologico della gravi-danza17. Ci sembra utile riaffermarel’importanza decisiva di una centraliz-zazione del ricovero a rischio di partopretermine attraverso il trasporto inutero in strutture in grado di gestire almeglio questa categoria di neonati, inpresenza di patologie neonatali che ne-cessitano di assistenza intensiva.Indirizzo per corrispondenza:Dante Ferrarae-mail: ferraradnt@libero.itBibliografia1. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C;Committee on Fetus and Newborn, AmericanAcademy of Pediatrics. “Late-preterm” infants:a population at risk. Pediatrics 2007;120:1390-401.2. Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ.Optimizing care and outcome for late-preterm(near-term) gestations and for late-preterm in-fants: a summary of the workshop sponsoredby the National Institutes of Health and Hu-man Development. Pediatrics 2006;118:1207-14.3. Davidoff MJ, Dias T, Damus K, et al. Chan-ges in the gestational age distribution amongU.S. singleton births: impact on rates of latepreterm birth, 1992 to 2002. 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Il neonato LP può presentare una au-mentata morbilità neonatale (ipoglice-mia, iperbilirubinemia, distress respi-ratorio, apnee, problemi di alimenta-zione) da immaturità biologica e me-tabolica, con tassi di mortalità neona-tale e infantile più elevati rispetto ai na-ti a termine.! È presente inoltre una maggiore vul-nerabilità neurologica rispetto ai neo-nati a termine, con rischio di sviluppa-re problemi psico-attitudinali nelle varieetà dello sviluppo.! Andrebbe favorito un maggiore ma-nagement integrato ostetrico-neonato-logico con il fine di programmare e in-tensificare i controlli per gestire corret-tamente la gravidanza a rischio, cer-cando il più possibile di accompagna-re la gestante sino al completamentodella gravidanza. 369-371 P. speciali giugno_PRO_aggiornamento_pennesi  02/07/13  14:56  Pagina 371

Il “late preterm”: un neonato pretermine attempato

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