CAMPISI, Giuseppina

COMPILATO, Domenico

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Palermo

28MEDICO E PAZIENTE 5.2011PATOLOGIE ORALIPRESENTAZIONE CLINICAClinicamente il processo che porta allacomparsa delle afte può essere sche-matizzato nelle tre fasi seguenti [1].Fase prodromica. Solitamente precede di24-48 ore la comparsa dell’ulcera ed ècaratterizzata da bruciore, dolore e/o for-micolio nel sito dove comparirà la le-sione. Fase ulcerativa. Le ulcere aftosiche clas-sicamente si possono presentare come le-sioni singole o multiple, di forma rotondao ovale, più o meno profonde, con mar-gini circoscritti e lievemente rilevati,aloni eritematosi e fondo giallo o grigio. Fase di guarigione. Caratterizzata dallarigenerazione epiteliale con conseguenteinizio del rivestimento dell’ulcera e at-tenuazione della sintomatologia algica.Sulla base dell’aspetto clinico e delle di-mensioni si distinguono tre differenti va-rianti cliniche di ulcere aftosiche: minor(Figura 1), major (Figura 2) ed erpe-tiforme [7].Le afte minor comprendono il 75-85 percento di tutte le lesioni aftosiche. Sipresentano solitamente come ulceremolto superficiali rotonde oppure ova-li, con forma e margini regolari, di di-mensioni non superiori agli 8-10 mmcon tendenza alla guarigione in 10-12giorni senza lasciare cicatrici. Questa for-ma di ulcere colpisce principalmente lamucosa non cheratinizzata (mucosa la-biale, buccale, pavimento orale, ventree margini linguali).Le afte major si presentano in circa il 10-15 per cento dei pazienti con afte. Le le-sioni hanno un aspetto clinico simile aquelle minor, anche se sono più profon-de, con margini rilevati, e hanno di-mensioni superiori a 1 cm. Possono in-teressare la mucosa cheratinizzata enon con predilezione per labbra, pala-to molle, fauci, dove possono esserecausa di disfagia. Queste ulcere guari-scono in 2 settimane – 3 mesi, lascian-do a volte esiti cicatriziali.La terza e meno comune variante di af-te è quella erpetiforme che si presentain circa il 10-15 per cento dei pazienticon afte. Questa variante è caratterizzatada gruppi di ulcere (5-100), di dimen-sioni da 1 a 3 mm, rotonde, piccole emolto dolorose che somigliano alle le-sioni intra-orali osservate in corso di her-pes simplex. Queste ulcere tendono acoalescere dando origine a un’ulcera didimensioni maggiori che guarisce in 7-14 giorni. Le ulcere aftosiche erpetifor-mi hanno una predisposizione per ledonne e interessano principalmente lamucosa del ventre linguale e del pavi-mento orale [8].EZIOLOGIANonostante l’aftosi ricorrente sia una pa-tologia molto studiata la sua eziologianon è ancora del tutto chiara e non c’èevidenza di un singolo fattore eziologi-L’aftosi ricorrente è una patologiainfiammatoria, a eziologia mul-tifattoriale e a patogenesi im-munomediata, caratterizzata da ulcera-zioni ricorrenti della mucosa orale. È unadelle più frequenti patologie che colpi-scono la cavità orale e interessa circa il10-20 per cento della popolazione ge-nerale. In circa l’80 per cento dei casi leulcere aftosiche esordiscono prima dei30 anni di età con un picco intorno al-la seconda decade [1,2]; tali lesioni ri-correranno a vari intervalli per tutta lavita [3], con una tendenza a diminuirein frequenza e severità con il passare de-gli anni [4]. La comparsa di lesioni clinicamenteidentiche all’aftosi ricorrente, diretta-mente in età adulta dovrebbe suggerirel’esistenza di un probabile fattore pre-disponente sottostante, oppure che la sto-matite aftosa ricorrente è un segno lo-cale di una più complessa patologia si-stemica [5,6].L’AFTOSI RICORRENTE HA UN’EZIOLOGIA MOLTO STUDIATA, MA AL MOMENTO NON DEL TUTTO CHIARITA. ALLA BASE PERÒ SEMBRA CI SIA L’INTERAZIONE DI DIVERSIFATTORI E/O CONDIZIONI SISTEMICHE CON FATTORIIMMUNOLOGICI IN SOGGETTI PREDISPOSTI GENETICAMENTEDomenico Compilato, Giuseppina Campisi  Dipartimento di Discipline Chirurgiche ed Oncologiche, Settore di Medicina Orale, Università di Palermo, PalermoAFTOSI RICORRENTECARATTERISTICHE CLINICHE E DIAGNOSIDIFFERENZIALE28_32_Aftosi  9-11-2011  14:00  Pagina 2829MEDICO E PAZIENTE 5.2011co. Per tale motivo si pensa aun coinvolgimento multifat-toriale, essendo il risultatodella stretta interazione trafattori predisponenti, e/o con-dizioni sistemiche (nel casodelle ulcere “simil-aftosiche”)e fattori immunologici, in sog-getti geneticamente predispo-sti (Tabella 1). Poiché circa il 40 per centodei pazienti con aftosi ricor-rente ha una storia familiarepositiva è stata suggerita unacerta predisposizione genetica per talepatologia, correlata a determinati aplo-tipi (HLA-A2, A11, B12, B51, Cw7,Dr7 e MT3) [9-12]. Tuttavia si pensa cheil termine familiarità per aftosi ricorrentenon debba essere riferito soltanto a unapredisposizione genetica in termini diHLA, ma probabilmente anche alla per-sonalità del paziente, alla società, alle tra-le e pomodori) o alcuni conservanti o al-cune sostanze contenute nei dentifrici (es.sodium lauryl sulphate) sono stati cor-relati all’insorgenza di aftosi in soggettipredisposti [8,14].Infine, è stata riscontrata un’associazio-ne negativa tra il fumo di sigaretta e l’in-sorgenza dell’aftosi ricorrente.Tra le condizioni sistemiche che piùFigura 1STOMATITE AFTOSA MINOR. A. Lesione ulcera-tiva tipicamente di forma rotonda, delimitata daun alone eritematoso e localizzata su mucosa la-biale inferiore; B. Ulcera minor localizzata su mu-cosa alveolare inferioreFigura 2STOMATITE AFTOSA MAJOR. Ulcere majormultiple sulla mucosa labiale inferioreTabella 1Fattori predisponenti e condizioni sistemiche nell’eziologia dell’aftosi ricorrenteFATTORI PREDISPONENTI INDIVIDUALI E AMBIENTALI Familiarità/ereditarietà Trauma Fattori microbiologici Ipersensibilità alimentare Squilibri immunologici Cambiamenti ormonali Uso di tabacco Stress e disturbi psicologiciPATOLOGIE SISTEMICHE Deficit ematinici (zinco, ferro, vitamina B1, B2, B6, B12, acido folico) Malattie gastrointestinali: malattia celiaca e malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerativa) Sindrome di Behçet (malattia infiammatoria cronica multisistemica)  Morbo di Reiter (complesso di congiuntivite, uretrite, artrite, aftosi e varie lesioni cutanee) Sindrome di Sweet (dermatite acuta febbrilecaratterizzata da noduli o placche cutanee, leucocitosi con neutrofilia, afte orali e genitali, congiuntivite ed episclerite) Sindrome PFAPA (febbre periodica, stomatite aftosica, faringite e adenite) Sindrome MAGIC (ulcere orali e genitali e infiammazione delle cartilagini) Infezione da HIV/AIDS: aftosi ricorrente HIV-associata Neutropenia ciclica Aftosi farmaco-indotta (beta-bloccanti - labetalolo -, alendronato, captopril, nicorandil, FANS, inibitori delle proteasi, tacrolimus, sulfonamidi)dizioni e alle abitudini dietetiche del-l’ambiente familiare in cui vive [13].Anche i cambiamenti ormonali, i trau-mi locali (es. spazzolamento, morso ac-cidentale o l’iniezione di anestetico lo-cale), i disturbi emotivi, l’ansia, la de-pressione, lo stress, l’ipersensibilità ver-so alcuni alimenti (latte vaccino, certi ce-reali, cioccolato, noci, formaggio, frago-28_32_Aftosi  9-11-2011  14:01  Pagina 2930MEDICO E PAZIENTE 5.2011PATOLOGIE ORALIUlcere orali con caratteristiche cliniche compatibili con la diagnosi di aftosi ricorrenteValutazione fattori predisponenti:◗ familiarità◗ abitudini alimentari◗ eventi scatenanti◗ pregressa assunzione di farmaci  potenzialmente correlati◗ correlazione con cambiamenti  ormonali◗ correlazione con periodi  di stress e ansia◗ correlazione con eventi traumaticiEsami ematochimici di routine, dosaggio sierico di ferro, folati, vitamina B12, test sierologici per malattia celiaca, VES.Valutazione segni e sintomi sistemici Trattamento clinico/sintomatologico◗ dieta selettiva◗ igiene orale◗ eliminazione agenti traumatici ◗ eliminazione di dentifrici  contenenti sodium lauryl sulphate◗ applicazione di gel coadiuvanti  la rigenerazione tissutale◗ uso di collutori o gel a base di  antisettici (clorexidina senza alcol)◗ eventualmente uso di analgesici  topici (lidocaina crema)Nelle forme refrattarie e/o in corso di afte major: ◗ corticosteroidi topici e/o sistemiciNegativiSIRiduzione periodica e severa della conta dei polimorfonucleati neutrofili Livelli ematinici nella normaAssenza di manifestazioni cliniche correlabili ad altre patologieEsami ematochimici nella normaPatologie articolariUlcere genitaliCoinvolgimento cutaneoConsiderare  sindrome di Behçet, Reiter e MAGIC.Eseguire HLA-B51, HLA B57, anticorpi anti-cardiolipina e il citoplasma dei neutrofili e pathergy testConsiderare neutropenia ciclicaNO Figura 3ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IN CASO DI AFTOSI RICORRENTE28_32_Aftosi  9-11-2011  14:01  Pagina 30frequentemente si associano all’aftosi ri-corrente vanno menzionati i deficitematinici (ferro, folati e vitamina B12)[13], le malattie gastrointestinali comela malattia celiaca [15,16] e malattie in-fiammatorie croniche intestinali (morbodi Crohn e colite ulcerativa) [17], ilmorbo di Behçet e la sua variante sin-drome MAGIC [18], la neutropenia ci-clica [1], la sindrome di Sweet (febbreperiodica, stomatite aftosica, faringite eadenite), la sindrome PFAPA (febbre pe-riodica, stomatite aftosica, faringite e ade-nite) [19,20], le immunodeficienze [1]e l’assunzione di alcuni farmaci [21].DIAGNOSI E DIAGNOSIDIFFERENZIALELa diagnosi di aftosi ricorrente si basasu tre criteri fondamentali:(i) storia di ulcere ricorrenti;(ii) presenza di ulcere con le caratteri-stiche cliniche di una delle tre forme diaftosi e,(iii) la ricorrenza degli eventi ulcerativiche rappresenta il marchio dell’aftosi ri-corrente [5].Un’attenta valutazione del paziente intermini di anamnesi familiare, patologicaprossima e remota, e anamnesi farma-cologica, associata a un esame clinico ge-nerale (vista l’associazione con deter-minate patologie sistemiche) dovreb-bero essere sempre eseguiti prima di ini-ziare con l’esame obiettivo intra-orale perescludere eventuali patologie sistemichepotenzialmente associate.Infatti, la presenza di ulcere genitali, as-sociata ad altre manifestazioni articola-ri e cutanee dovrebbe far sospettare unasindrome di Behçet. Dolori o tumefazioniarticolari associati a uretrite suggeri-scono la possibilità di una sindrome diReiter, mentre la presenza di policondritepotrebbe suggerire una sindrome MA-GIC. La presenza di febbre periodica, fa-ringite e linfadenopatia cervicale po-trebbe essere caratteristica della sin-drome PFAPA.L’esame obiettivo intra-orale dovrebbevalutare le caratteristiche cliniche dellelesioni in termini di sede, numero, aspet-to clinico dell’ulcera e della mucosa31MEDICO E PAZIENTE 5.2011POSITIVITÁ per deficit ematinici Negativi test per malattia celiaca No sintomi gastrointestinaliConsiderare deficit da ridotta assunzione Iniziare trattamento con terapia sostitutiva e rivalutazione mensileConsiderare la malattia celiaca Eseguire endoscopia e biopsia intestinale per confermare diagnosi di malattia celiaca ed eventualmente iniziare dieta aglutinicaConsiderare le malattie infiammatorie croniche intestinali Eseguire endoscopia, e biopsia intestinalePOSITIVITÁ per deficit ematinici e/o marker  per malattia celiacaPresenza o meno di sintomi gastrointestinali e/o atipiciPOSITIVITÁ o meno per deficit ematinici Marker per malattia celiaca negativiPresenza o meno di sintomi gastrointestinali correlabili alle malattie infiammatorie croniche intestinaliFebbre periodica, faringite e adeniteEsami ematochimici nella normaConsiderare la sindrome PFAPAConsiderarela sindrome di SweetAnche in corso di patologie sistemiche associate il trattamento a breve termine prevede lo stesso approccio previsto per le forme non associate a patologie sistemichePlacche e noduli cutanei.Esami ematochimici alterati: leucocitosi neutrofilica ed elevata VES28_32_Aftosi  9-11-2011  14:01  Pagina 31tigen: a possible association. Minerva Stomatol1985; 34: 735-740.13. Compilato D, Carroccio A, Calvino F, Di Fe-de G, Campisi G. Haematological deficiencies inpatients with recurrent aphthosis. J Eur AcadDermatol Venereol; 24: 667-673.14. Wardhana, Datau EA. Recurrent aphthous sto-matitis caused by food allergy. Acta Med Indones;42: 236-240.15. Campisi G, Di Liberto C, Iacono G, Compi-lato D, Di Prima L, Calvino F, Di Marco V, LoMuzio L, Sferrazza C, Scalici C, Craxi A, CarroccioA. Oral pathology in untreated coeliac [corrected]disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26:1529-1536.16. Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A, Com-pilato D, Iacono G, Procaccini M, Di Fede G, LoMuzio L, Craxi A, Catassi C, Scully C. Coeliac di-sease: oral ulcer prevalence, assessment of risk andassociation with gluten-free diet in children. Dig Li-ver Dis 2008; 40: 104-107.17. Field EA, Allan RB. Review article: oral ulce-ration-aetiopathogenesis, clinical diagnosis and ma-nagement in the gastrointestinal clinic. 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Gallina G, Cumbo V, Messina P, Caruso C.Recurrent aphthous stomatitis and HLA-DR7 an-circostante e caratteristiche dei bordi[22,23].Clinicamente numerose condizioni si-stemiche o locali a eziologia traumatica,infettiva (sifiloma primario, gonorrea,infezioni erpetiche, infezioni da Cox-sackievirus A2, A4, A6, A8, A10 eA16 - malattia mani-piedi-bocca e le mi-cosi profonde), immunologica (vasculiti,eritema multiforme, pemfigo volgare,pemfigoide delle membrane mucose, li-chen planus orale), neoplastica (carci-noma squamocellulare), patologie ema-tologiche (neutropenia ciclica) e l’as-sunzione di determinati farmaci po-trebbero essere caratterizzate da ulce-re/erosioni orali che potrebbero entra-re in diagnosi differenziale con le ulce-re aftosiche [24]. Tutti i pazienti con aftosi ricorrente do-vrebbero essere sottoposti a esami ema-tochimici di routine (emocromo com-pleto), e per la valutazioni dei deficit ema-tinici e della velocità di eritrosedimen-tazione (VES). Gli esami ematochimicidovrebbero essere eseguiti quando le le-sioni aftosiche sono clinicamente attivee a cadenza mensile (approssimativa-mente ogni 5 settimane) [22].In questo modo si potranno escludere pa-tologie come la neutropenia ciclica e lasindrome di Sweet (caratterizzata daneutrofilia e noduli cutanei, oltre che ul-cere aftosiche).Inoltre, poiché la malattia celiaca è unapatologia frequente, la cui prevalenza inItalia è di circa 1:100 [25], e spesso ca-ratterizzata da sintomi atipici, l’esecu-zione dei test sierologici specifici e di te-st genetici (HLA DQ2-DQ8) come pra-tica diagnostica nei pazienti con ulcereaftosiche è consigliabile.Generalmente le ulcere aftosiche nonvengono sottoposte a biopsia, che va ese-guita solamente nei casi in cui è sospettauna patologia più complessa. In generale,le ulcere che non guariscono entro 3 opiù settimane, dovrebbero essere con-siderate croniche e quindi dovrebbero es-sere sottoposte a ulteriori investigazioni(esami sierologici e istologici specifici) perescludere altre patologie come il cancro,le infezioni (vedi sopra) e le patologie mu-co-cutanee immuno-mediate.28_32_Aftosi  9-11-2011  14:01  Pagina 32

Aftosi Ricorrente: caratteristiche cliniche e diagnosi differenziale

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