GIAMMANCO, Marco

GIAMMANCO, Santo

LA GUARDIA, Maurizio

Italian

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Palermo

48.1 Secrezione salivare 713L’attività dell’apparato gastrointestinale è strettamentecondizionata dalla presenza di ghiandole secretorie disse-minate lungo tutto il tubo digerente. La loro funzione è diprodurre e secernere: 1) enzimi digestivi a vari livelli dalcavo orale fino all’estremo distale dell’ileo, 2) sostanzelubrificanti e protettive (muco) e 3) sostanze capaci diemulsionare e modificare la struttura di aggregati moleco-lari (acidi biliari).Lo scopo di questo capitolo è di descrivere la composi-zione dei diversi tipi di prodotti secreti, le loro funzioni e laregolazione della loro produzione. In particolare sarannoconsiderate le secrezioni delle ghiandole salivari, gastriche,del pancreas esocrino, del fegato e dell’intestino tenue.48.1 Secrezione salivareLa secrezione salivare avviene nelle ghiandole salivari:parotide, sottolinguale, sottomandibolare e accessorie. Leghiandole salivari si distinguono non solo per la loro loca-zione ma anche per il tipo di secrezione: prevalentementesierosa quella della parotide, mucosa quella delle ghian-dole salivari accessorie e mista quella della sottolinguale esottomandibolare.Le ghiandole salivari maggiori sono acinose composte;pertanto sono costituite da lobi, che, a loro volta, si divi-dono in lobuli (Fig. 48.1). In ogni lobulo vi sono diversiacini che riversano il loro secreto nel lume; tale secreto èdrenato da dotti che, confluendo, formano dotti via viapiù grandi, fino al dotto principale (di Stenone nella paro-tide, di Wharton nella sottomandibolare, di Bartolinonella sottolinguale). Nell’epitelio dei dotti sono presentianche cellule mioepiteliali. Il dotto di Stenone sbocca nellacavità orale a livello del II molare superiore; gli altri duesboccano insieme ai lati del frenulo linguale.Funzioni e composizione della salivaLe funzioni della saliva sono diverse: 1) lubrifica il cibo, 2)facilita la parola, 3) scioglie le sostanze sapide, 4) diluiscele sostanze nocive, 5) neutralizza gli acidi, 6) inizia la dige-stione dell’amido. La saliva è importante per la sensazionedi sete e svolge un’azione protettiva sui denti. In caso didisidratazione, la secchezza delle fauci stimola l’assun-zione di liquidi mentre la riduzione della secrezione sali-vare facilita l’insorgenza della carie dentaria. Il flussoCapitolo 4848.1 Secrezione salivare48.2 Secrezione gastrica48.3 Secrezione pancreatica esocrina48.4 Il fegato e la colecisti48.5 Intestino tenue e sua secrezioneLe secrezioni gastrointestinaliCellula sierosa Semilunadi cellule sierose(cellule acinose)MembranabasaleCellula mucosaDottointercalareDottosalivare(secretorio)Figura 48.1 Rappresentazione schematica della struttura della ghiandolasottomandibolare dell’uomo. Cellule mucose in azzurro, cellule sierose inrosa, cellule dei tratti intercalari in giallo, limiti cellulari in nero. salivare è variabile. A riposo è 0,1 ml/minuto e duranteuna stimolazione massimale, può arrivare a 4 ml/minuto.Complessivamente produciamo circa 1 litro di saliva algiorno.La composizione ionica, la pressione osmotica ed ilpH della saliva variano col variare del flusso salivare. Que-sto si spiega considerando che la secrezione acinare ècostantemente modificata lungo il passaggio nei dotti.Infatti, la secrezione acinare (succo primario) contieneioni Na+, Cl–, HCO3–, K+ ed ha una pressione osmoticasimile a quella del plasma (Fig. 48.2). Le cellule dei dotti,impermeabili all’acqua, riassorbono soprattutto Na+ e Cl–(frecce azzurre) e secernono in minor misura K+ e HCO3–(frecce verdi), per cui l’osmolarità della saliva è sempreminore di quella plasmatica.Stimolando la secrezione, la composizione finale dellasaliva cambia. In particolare aumentano le concentrazionidi Na+, Cl– e HCO3–, mentre la concentrazione di K+rimane quasi costante e più alta rispetto a quella plasma-tica (18-20 mM). Tutto ciò è dovuto al fatto che:a. durante flussi di saliva elevati, il riassorbimento diNa+ e Cl– diminuisce perché la velocità di trasporto diNa+ e Cl– attraverso l’epitelio è molto più lenta delflusso di produzione della saliva.b. l’epitelio tubulare aumenta la sua permeabilità all’acqua.c. esiste una continua secrezione di HCO3–.Grazie al riassorbimento di Na+ e Cl– e all’aumentatapermeabilità all’acqua, gli ioni assorbiti permettono ancheun parziale riassorbimento di acqua, per cui l’osmolaritàaumenta rispetto a quella della saliva a riposo. Tale osmo-larità comunque non raggiunge mai quella plasmatica. Lasaliva è sempre ipotonica rispetto al plasma. Inoltre, pereffetto della secrezione di HCO3–, il pH (che è leggermenteacido quando la ghiandola è a riposo) diventa basico eaumenta fino a 7,8 quando la ghiandola è attiva.Oltre agli ioni, nella saliva sono presenti anche mucineed enzimi. Le mucine, glicoproteine prodotte dalle ghian-dole sottomandibolari, sottolinguali e salivari accessorie,rendono la saliva filante e viscosa.Gli enzimi, secreti in maggiore quantità dalla paro-tide, sono soprattutto la ptialina e il lisozima. La ptialina èun’α-amilasi in grado di digerire l’amido cotto. Non rico-nosce i legami β-glicosidici e i legami α-1,6-glicosidici, percui non è in grado di digerire la cellulosa, ma di digeriresolo parzialmente l’amido. Inoltre, il suo pH ottimale è6,9; pertanto, quando il bolo arriva allo stomaco, dove ilpH è circa 2, viene inattivata. I prodotti della digestionedell’amido da parte della ptialina sono dunque rappresen-tati da glucosio (in bassa percentuale), maltosio, malto-triosio, oligosaccaridi e destrine. I rapporti percentuali diqueste sostanze dipendono dalla durata della mastica-zione: se il soggetto mastica e deglutisce rapidamente, ladigestione dell’amido in bocca sarà poco efficiente.La saliva contiene inoltre RNAasi, DNAasi, lattoperos-sidasi, lipasi linguale, callicreina e IgA.Controllo nervoso della secrezione salivare: riflessi innatie condizionatiA differenza della maggior parte delle secrezioni gastroin-testinali che sono prevalentemente mediate da ormoni, lasecrezione salivare è prevalentemente soggetta ad un con-trollo nervoso da parte del sistema nervoso autonomo. Siala stimolazione dei nervi parasimpatici che quella dei nerviortosimpatici causa secrezione salivare, anche se l’azionedel sistema parasimpatico risulta più marcata e prolungata.Le fibre ortosimpatiche postgangliari provengono dalganglio cervicale superiore. La loro stimolazione deter-mina un incremento della secrezione salivare, soprattuttomucosa, per effetto diretto sulle cellule acinose e per con-trazione delle cellule mioepiteliali, assieme ad una costri-zione dei vasi che irrorano le ghiandole salivari.Le fibre parasimpatiche pregangliari provengonoinvece dai nuclei salivatori bulbari, superiore ed inferiore(Fig. 48.3) e fuoriescono dal bulbo rispettivamente a livellodei VII (faciale) e IX (glossofaringeo) nervi cranici. I nerviprovenienti dal nucleo salivatore superiore formano sinapsicon le fibre postgangliari nel ganglio sottolinguale e sotto-mandibolare, posti in vicinanza delle ghiandole omonime.Dal ganglio sottolinguale e sottomandibolare originano le714 Capitolo 48 Le secrezioni gastrointestinaliEstremitàterminali Secrezione primaria(soluzione isotonica rispetto al plasma)Na+K+Cl–HCO–3 Modificazionedel contenutoelettroliticoDotti striatie intercalariFigura 48.2 Rappresentazione schematica del modello a due stadi dellasecrezione salivare. La secrezione primaria prodotta dalle cellule acinosepossiede concentrazioni di elettroliti simili a quelle plasmatiche. I dottistriati ed escretori modificano la composizione della saliva attraverso l’as-sorbimento di Na+ e Cl– e la secrezione di K+ e HCO3–.fibre postgangliari che innervano le due ghiandole salivarivicine. Le fibre provenienti dal nucleo salivatore inferioreformano invece sinapsi col ganglio otico, posto immediata-mente dietro la parotide; dal ganglio otico originano le fibrepostgangliari che innervano la parotide. La loro stimola-zione determina un incremento della secrezione salivare,sierosa e mucosa, per effetto diretto sulle cellule acinose, percontrazione delle cellule mioepiteliali e per dilatazione deivasi che irrorano le ghiandole salivari, con conseguenteaumento del flusso ematico.Si osservi che, sebbene entrambe le stimolazioni(parasimpatica e ortosimpatica) causano un incrementodella secrezione salivare, il tipo e la quantità della salivasono diversi nei due casi. La saliva da stimolazione para-simpatica è più abbondante; quella da stimolazione orto-simpatica è più densa e ricca di mucina.Stimoli efficaci per la secrezione salivare sono rappre-sentati da sostanze nutritive e non nutritive presenti nellacavità orale, soprattutto se basiche o acide. La secrezionesalivare è prevalentemente un fenomeno riflesso, che ori-gina dall’attivazione di meccanocettori e chemiocettoriposti nella cavità orale, i quali attraverso vie afferentiinviano treni di potenziali d’azione al VII e IX paio dinervi cranici (vie in rosso in Fig. 48.3). Tale riflesso èinnato, ovvero incondizionato (periferico). Tuttavia lasecrezione salivare può essere attivata anche da riflessicondizionati (centrali), acquisiti con l’esperienza, comemagistralmente dimostrato dal fisiologo Ivan Pavlov con isuoi classici esperimenti su cani addestrati (Scheda “Ilriflesso salivare, il cane di Pavlov e la medicina psicosoma-tica”).Come anticipato all’inizio di questo paragrafo, nonesiste un controllo umorale della secrezione salivare, se sieccettua quella effettuata dall’aldosterone, che determinaun incremento di K+ escreto e una riduzione di Na+, ana-logamente (ma in misura considerevolmente minore) aquanto avviene nei tubuli renali.48.1 Secrezione salivare 715Nucleo salivatoriosuperioreGangliooticoNervofaccialeNervoglossofaringeoGhiandolaparotideGhiandolasottomandibolareGangliosottomandibolareGangliosottolingualeGhiandolasottolingualeLinguaNucleosalivatorioinferioreTrattosolitarioFigura 48.3 Schema dell’innervazione parasimaptica delle ghiandole sot-tolinguale, sottomandibolare e parotide. Le vie afferenti sono indicate inrosso, quelle efferenti in azzurro.Con una serie di esperimenti originalissimi sui riflessisalivari dei cani, il fisiologo e psicologo russo Ivan Pavlov(premio Nobel per la medicina nel 1904) riuscì a dimo-strare come in un animale possono svilupparsi riflessicondizionati (non innati) in seguito all’interazione constimoli ambientali.Com’è stato appena descritto in questo capitolo, lasecrezione salivare che si genera, ad esempio in un cane,quando è presente del cibo in bocca è frutto di un riflessonervoso che origina a livello di recettori periferici (mec-cano o chemiocettori posti nella cavità orale), lo stimoloarriva nel sistema nervoso tramite vie afferenti (rami deltrigemino, nuclei del tratto solitario), viene elaborato incentri nervosi bulbari (nuclei salivatori), viaggia lungo vieefferenti (glossofaringeo e faciale) ed ha come effettori lecellule degli acini delle ghiandole salivari. Lo stimolo checrea il riflesso, lo origina sempre ed in ogni animale dellaspecie considerata. Il riflesso è dunque innato (congenito)e lo stimolo periferico che lo ha evocato è adeguato e spe-cifico. Questo è considerato un riflesso incondizionato.Tra la fine del ‘800 e gli inizi del ‘900, Pavlov notò chealtri stimoli di origine centrale possono creare riflessi disalivazione non innati. Notò infatti che se si suonava uncampanello mentre si porgeva del cibo ad un cane e se siripeteva quest’operazione parecchie volte, dopo un certotempo il cane iniziava a salivare (con la lingua in fuori) alsolo suono del campanello, senza neanche vedere il reci-piente del cibo. In questo modo si era creato un riflesso cheprima non esisteva, evocato da un nuovo stimolo (uditivo)non specifico per la salivazione e che prima non era ade-guato ad evocare la secrezione salivare. L’interazione fre-quentemente ripetuta con un fattore ambientale permettequindi lo sviluppo di un nuovo riflesso condizionato.Lo stimolo che evoca il riflesso condizionato è moltospecifico. Infatti, un suono diverso da quello del campa-nello utilizzato per condizionare l’animale non provocavasecrezione salivare. Stabilitosi un riflesso condizionato,l’associazione ripetuta allo stimolo che l’ha evocato di unsecondo stimolo non adeguato (ad esempio, una luce),rende anche questo secondo stimolo adeguato e, per-Il riflesso salivare, il cane di Pavlov e la medicina psicosomatica48.2 Secrezione gastricaAnatomicamente, lo stomaco può essere suddiviso in 4regioni, non separate da limiti netti ma con aspetti funzio-nali diversi: il cardias, il corpo, il fondo e l’antro con losfintere pilorico (Fig. 48.4).La mucosa, rivestita da un epitelio semplice conte-nente cellule mucipare (di forma cilindrica), presenta deirilievi (pliche), soprattutto a stomaco vuoto. Osservandopiù attentamente la superficie della mucosa, si nota chesono presenti piccole depressioni, fossette gastriche, alfondo delle quali si aprono le ghiandole gastriche. Sidistinguono ghiandole cardiali, ghiandole ossintiche eghiandole piloriche. Tali ghiandole differiscono non soloper la sede, ma anche per i loro aspetti funzionali. Le cel-lule delle ghiandole cardiali e piloriche sono prevalente-716 Capitolo 48 Le secrezioni gastrointestinalitanto, in grado di provocare un riflesso condizionato “diII ordine”. Associando via via altri stimoli, si possonoottenere riflessi condizionati di III, IV ordine, ecc. (riflessia catena). Questi riflessi si realizzano tuttavia più facil-mente in animali più evoluti.Anche se gli studi pionieristici di Pavlov sul riflessosalivare dei cani possono erroneamente apparire “ridut-tivi” per l’apprendimento e riproducibili solo in laborato-rio, essi hanno, in effetti, una notevole importanza ericaduta sui meccanismi di adattamento che riguardanotutti gli esseri viventi e l’instaurarsi di patologie di tipopsicosomatico. L’individuo quotidianamente riceve diversi inputambientali ed è sottoposto ad una serie di situazioni che sioppongono al soddisfacimento degli istinti di base (con-servazione individuale e conservazione della specie). Afronte di questi stimoli e di queste situazioni, il soggettoreagisce sulla base di sue proprie caratteristiche ereditarie ea seconda della situazione ambientale presente e pregressa.La reazione dell’individuo comprende sia le emozioni(paura, ira, gioia, ecc.), sia una serie di riflessi mediati dalsistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione arte-riosa, vasocostrizione o vasodilatazione cutanea, sudora-zione, aumento della diuresi, aumento della secrezionegastrica, alterazioni della motilità intestinale, ecc.) che sipossono considerare riflessi incondizionati. Il riproporsinel tempo di tali situazioni assieme a stimoli condizionantipuò determinare un’alterazione stabile dell’organo o degliorgani interessati alle manifestazioni del sistema nervosoautonomo, fino ad arrivare a vere e proprie patologie(ulcera gastrica, colite ulcerosa, ipertensione arteriosa,asma bronchiale, sindrome emicranica, ecc.). Questi con-cetti stanno alla base della medicina psicosomatica che,considerando l’unità psico-fisica dell’uomo, tende a ripor-tare, almeno in parte, la genesi di diverse patologie a causepsichiche. Ovviamente il rapporto causa psichica – effettosomatico è difficilmente dimostrabile in modo rigorosa-mente scientifico in questo caso, anche se tra le cause diqueste patologie a etiologia multifattoriale possono essereannoverate anche quelle psichiche.EsofagoFondoPlicheLume gastricoGhiandolegastricheMucosaMuscolarismucosaeSierosaLinfonodoSottomucosaMuscolareCorpoCardiasCanale piloricoPiloroDuodenoAntro piloricoFigura 48.4 Schema della superficie dello stomaco e della struttura della sua parete. continuamente mucosecernenti, mentre le ghiandole pilorichecontengono anche cellule G, secernenti gastrina e celluleD, secernenti somatostatina. Le ghiandole ossintiche,tubulari semplici, abbondanti nel fondo e nel corpo, pre-sentano diversi tipi cellulari (Fig. 48.5):1. cellule principali o adelomorfe (dal greco α-δηλος-μορϕη′: di forma non chiara), secernenti proenzimi,prevalenti verso la base della ghiandola;2. cellule parietali o ossintiche, secernenti HCl e il fattoreintrinseco di Castle, prevalenti nella parte media dellaghiandola;3. cellule mucipare, prevalenti nella zona del collo dellaghiandola;4. cellule G, diffuse ma molto meno abbondanti chenelle ghiandole piloriche, secernenti gastrina.5. cellule enterocromaffini simili (ECS), diffuse, secer-nenti istamina e serotonina;6. cellule D diffuse, secernenti somatostatina.Secrezione di mucoLa secrezione di muco all’interno del lume gastrico è assi-curata da vari tipi di cellule mucipare che si trovanoabbondanti in tutto lo stomaco: cellule mucipare (diforma cilindrica) della mucosa, cellule delle ghiandole car-diali, cellule delle ghiandole piloriche e cellule del collettodelle ghiandole ossintiche. Il muco è costituito da muco-polisaccaridi e HCO3–; quest’ultimo è trattenuto sullasuperficie della mucosa dagli stessi mucopolisaccaridi(Fig. 48.6). Sulla superficie mucosa quindi, si forma unostrato di muco alcalino, di circa 0,2 mm di spessore. Talesecrezione, oltre ad avere funzione lubrificante, assicuraun’importante protezione per la mucosa nei confrontidell’HCl e degli enzimi secreti dagli altri tipi cellulari. Taleprotezione è di natura chimica: infatti, 100 ml di muconeutralizzano 40 ml di HCl 0,1 M. Inoltre, anche la naturastessa delle membrane cellulari e le giunzioni serrate cheuniscono le cellule impediscono agli ioni H+ di passare dallume all’interstizio.La presenza di cibo nello stomaco rappresenta unmoderato stimolo per la secrezione di muco alcalino, siaper riflesso locale, sia, soprattutto, per stimolazione coli-nergica vagale.Secrezione enzimaticaGli enzimi gastrici (pepsinogeno, rennina e lipasi gastrica)sono secreti dalle cellule principali delle ghiandole ossinti-che.Il pepsinogeno viene trasformato in pepsina a pHacido, per rottura di legami peptidici. La pepsina è un’en-dopeptidasi (scinde i legami peptidici all’interno dellamolecola) che riconosce aminoacidi aromatici (fenilala-nina e tirosina). Pertanto, la digestione gastrica delle pro-teine ingerite non può in alcun caso essere completa. Inrealtà esistono almeno 3 tipi di pepsine: la pepsina I,secreta in tutte le parti dello stomaco, ha un pH ottimaledi 3-3,2; le pepsine II e III, secrete solo dalle ghiandoleossintiche del corpo, hanno un pH ottimale di 1,5-2 e,pertanto, sono funzionalmente più efficaci. La secrezionedi pepsinogeno aumenta soprattutto per stimolazionevagale; anche la gastrina e l’istamina inducono un certo48.2 Secrezione gastrica 717FossettagastricaLume gastricoCellulemucipareCellula principale(zimogena)Cellula parietale(ossintica)Cellula G(endocrina)Cellula muciparaCelluleprincipaliCelluleossinticheCellulaG100 μ 10 μSuperficiecellularepH circa 7Succo gastricopH circa 2Gocciolinedi mucoCelluleepitelialigastricheHCO–3 HCO–3Stratodi mucoFigura 48.5 Una ghiandola gastrica dello stomaco. Nella figura non sonoillustrate le cellule enterocromaffini simili (ECS) e le cellule D.Figura 48.6 Azione protettrice dello strato mucoso sulla superficiemucosa dello stomaco. La continua secrezione di HCO3– e l’elevata visco-sità del muco (che previene il mescolamento convettivo) preservano il pHin prossimità della superficie cellulare intorno a valori fisiologici (pH circa7), pur essendo il pH del succo gastrico tra 1 e 2. 

Le secrezioni gastrointestinali

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Le secrezioni gastrointestinali

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