Modulación de la respuesta del sistema inmune en mastocitosis sistémica: papel del micromedioambiente celular y potencial asociación con las manifestaciones clínicas de la enfermedad
Tesis por compendioTesis por compendio de la siguiente publicación: Pérez‐Pons, A., Jara‐Acevedo, M., Henriques, A., Navarro‐Navarro, P., García‐Montero, A. C., Álvarez‐Twose, I., Pedreira, C. E., Sánchez‐Muñoz, L., Damasceno, D., Caldas, C., Muñoz‐González, J. I., Matito, A., Flores‐Montero, J., González‐López, O., Criado, I., Mayado, A., & Orfao, A. (2022). Altered innate immune profile in blood of systemic mastocytosis patients. Clinical and Translational Allergy, 12(6), e12167. https://doi.org/10.1002/clt2.12167Tesis por compendio también de la siguiente publicación: Pérez‐Pons, A., Teodosio, C., Jara‐Acevedo, M., Henriques, A., Navarro‐Navarro, P., García‐Montero, A. C., Álvarez‐Twose, I., Lecrevisse, Q., Fluxa, R., Sánchez‐Muñoz, L., Caldas, C., Pozo, J., Martín, S., Sanfeliciano, T. C., Pedreira, C. E., Botafogo, V., González‐López, O., Mayado, A., & Orfao, A. (2024). T‐cell immune profile in blood of systemic mastocytosis: Association with disease features. Allergy, 79(7), 1921-1937. https://doi.org/10.1111/all.16043Tesis por compendio también de la siguiente publicación: Pérez-Pons, A., Henriques, A., Contreras Sanfeliciano, T., Jara-Acevedo, M., Navarro-Navarro, P., García-Montero, A. C., Álvarez-Twose, I., Lecrevisse, Q., Fluxa, R., Sánchez-Muñoz, L., Caldas, C., Pozo, J., González-López, Ó., Pérez-Andrés, M., Mayado, A., & Orfao, A. (2025). Altered B-cell, plasma cell, and antibody immune profiles in blood of patients with systemic mastocytosis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 155(2), 628-639. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2024.10.005[ES]La mastocitosis sistémica (SM) constituye un grupo de enfermedades con un comportamiento clínico variable, caracterizadas por la acumulación de mastocitos patológicos clonales en múltiples órganos y tejidos, entre los que se incluyen habitualmente la piel, la médula ósea, el hígado y la mucosa del tracto gastrointestinal. La mutación D816V del protooncogén KIT constituye la alteración genética característica de la SM, estando presente en alrededor del 90% de los casos. Dicha mutación provoca una ganancia de función en el dominio tirosina quinasa del receptor Kit, que hace que el mastocito portador de esta alteración se active de forma constitutiva. Merece destacar sin embargo, que esta mutación se encuentra indistintamente en todas las formas de SM, a pesar de la heterogeneidad clínica que presentan los pacientes, lo cual sugiere que por sí sola, la mutación KITD816V no pueda explicar el comportamiento clínico-biológico variable de la enfermedad. Actualmente sabemos que los mastocitos activados constitutivamente por KITD816V exhiben una liberación incrementada de mediadores mastocitarios, que además de actuar sobre las células epiteliales y estromales del micromedioambiente tumoral, podrían activar y ejercer efectos directos (o indirectos) sobre otras células de la inmunidad innata y adaptativa. Así, se ha descrito que el mastocito puede modular la migración de DC, y su función, regulando además, los procesos de maduración, procesamiento de antígenos y activación de células T. Todo ello apunta a que el mastocito pueda ejercer también un papel importante en la inmunidad adaptativa, induciendo la activación, reclutamiento, proliferación y producción de citoquinas por parte de las células T, y modulando la polarización de los linfocitos T colaboradores hacia la producción de diferentes patrones de citoquinas. Así mismo, el mastocito puede inducir el cambio de clase de Ig en linfocitos B, promoviendo su diferenciación a células B de memoria productoras de IgE y PC secretoras de IgE (e IgA). Esto le confiere al mastocito, un papel relevante en la respuesta alérgica mediada por IgE, así como en la homeostasis de bacterias comensales en el tracto gastrointestinal, donde las citoquinas y otros mediadores liberados por el mastocito pueden inducir además, un aumento de la permeabilidad de la barrera mucosa, con efectos indirectos sobre la respuesta inmunitaria local y sistémica. Si tenemos en cuenta el importante papel inmunomodulador que ostenta el mastocito sobre otras células y componentes de la inmunidad innata y adaptativa en situaciones fisiológicas, ya sea por contacto directo, mediante la liberación de mediadores y exosomas, o de forma indirecta mediante el aumento de permeabilidad de mucosas, cabe plantear la posibilidad de que los mastocitos clonales de pacientes con mastocitosis portadores de una mutación activante de KIT, al estar constitutivamente activados, puedan ejercer un importante papel inmunomodulador sobre el resto de células inmunes, además de los efectos que ejercen sobre las células epiteliales y estromales de los tejidos en los que se localizan. Todo ello podría conllevar una alteración de la respuesta inmunitaria en estos pacientes, y por consiguiente, tener un impacto relevante en la fisiopatología y el comportamiento clínico de la enfermedad. En este sentido, en los últimos años se han acumulado un número cada vez mayor de evidencias que apuntan hacia la existencia de perfiles inmunes alterados en pacientes con SM. Entre otras alteraciones, estas incluyen una disminución anormalmente acentuada de células T CD8+ y NK en sangre periférica, junto a cifras elevadas de ILC2 y niveles anormalmente altos de IL-6 en plasma, aparentemente independientes de los niveles de expresión observados en los mastocitos de pacientes con SM. Sin embargo, estos hallazgos con frecuencia se ven limitados por el escaso número de pacientes analizados, por limitarse a un único subtipo diagnóstico de SM y por no profundizar en la identificación dentro de las distintas poblaciones mayoritarias de las células inmunes, de las subpoblaciones funcionales o madurativas concretas que estarían afectadas. Una limitación adicional de los estudios publicados hasta la fecha sobre los perfiles de alteración inmune en SM radica en la ausencia de valores de referencia normales apropiados, a la hora de definir las alteraciones características de la enfermedad para las diferentes variables inmunes analizadas, que hoy sabemos, se ven en gran medida influidas por la edad de cada individuo, entre otros factores. Ante estos antecedentes, en esta tesis doctoral nos planteamos la hipótesis de que la activación constitutiva de los mastocitos provocada por las mutaciones activantes de KIT presentes en la práctica totalidad de los pacientes con SM, podría tener efectos directos e indirectos sobre el micromedioambiente tumoral, incluidas las células del sistema inmune, generando cambios estructurales y funcionales en las mismas, que conllevarían a una respuesta inmunitaria desregulada que pudiera influir y condicionar, al menos en parte, el comportamiento clínico de la enfermedad en los distintos subtipos diagnósticos de SM. Partiendo de esta hipótesis, nos propusimos como objetivo general evaluar el estado del sistema inmune en su conjunto, con especial énfasis en los compartimentos monocítico, de células dendríticas y de linfocitos B y T de sangre periférica, como reflejo a nivel sistémico de las alteraciones tisulares subyacentes. En base a ello, los hallazgos descritos en esta tesis doctoral muestran, que los monocitos circulantes de pacientes con SM están constitutivamente activados y funcionalmente agotados contribuyendo al aumento de los niveles en plasma de una amplia variedad de citoquinas inflamatorias con efectos pleiotrópicos sobre otras células y tejidos del micromedioambiente tumoral, poniendo de manifiesto la existencia de una activación crónica de la inmunidad innata en la SM, que sería transversal a los distintos subtipos diagnósticos de la enfermedad. Esta alteración funcional además, se asocia a una redistribución de sus subpoblaciones, consistente en una disminución de los monocitos intermedios y las subpoblaciones más maduras de monocitos no clásicos en la SM en general, y a un mayor recuento de monocitos recién producidos CD62L+ en la mastocitosis sistémica agresiva (ASM) en particular, lo cual podría reflejar una migración incrementada de las subpoblaciones de monocitos más diferenciadas desde la sangre a los tejidos periféricos, asociada a una mayor producción medular de monocitos clásicos en las formas más avanzadas de la enfermedad. Los pacientes con SM muestran por otro lado, perfiles distintos de alteración de la distribución de los diferentes compartimentos de células dendríticas circulantes, asociados a un incremento del número de células dendríticas Axl+ en la mastocitosis de médula ósea (BMM, del inglés bone marrow mastocytosis) y un descenso progresivamente más acentuado de las células dendríticas plasmocitoides y de distintas subpoblaciones de mDC, desde la BMM a la ISM (mastocitosis sistémica indolente) y la ASM. Estos hallazgos confirman la existencia en la SM de alteraciones estructurales importantes en la inmunidad innata, sugiriendo que estas puedan afectar además a la respuesta adaptativa, y en especial al compartimento de linfocitos T, con posibles implicaciones clínicas. Respecto a la respuesta inmunitaria adaptativa, los pacientes con SM presentan una disminución significativa del número de células T CD8+ citotóxicas y NK en sangre, asociada a un descenso de algunas subpoblaciones efectoras de linfocitos T CD4+ de tipo Th1, Th2 y Tregs Th1, y un aumento significativo de células naive T CD4- y linfocitos T CD4+ TFH. Estos hallazgos parecen reflejar una mayor producción de linfocitos T, asociada a una mayor migración desde la sangre a tejidos periféricos de algunos de los compartimentos de células T citotóxicas, NK, y T CD4+ efectoras, presumiblemente debidos a una mayor permeabilidad de las barreras cutánea y/o mucosa. Además, los pacientes con ASM mostraron una disminución generalizada de múltiples subpoblaciones de células T, asociada a un ligero aumento de linfocitos naive TCD4-, mientras de los pacientes con BMM e ISM exhibían un aumento de distintas subpoblaciones de linfocitos TFH, incluidas las células TFH naive, reflejando la existencia de diferentes perfiles de respuesta inmunitaria adaptativa en los distintos subtipos diagnósticos de SM. Por otro lado, la asociación de un genotipo hipertriptasemia hereditaria con SM se correlacionó con un aumento del recuento en sangre de células T proinflamatorias Th17, Th1/Th17 y Th22, sugiriendo por primera vez, la posible implicación de este rasgo genético asociado a niveles más elevados de sBT, en los perfiles de alteración inmune característicos de esta enfermedad, con posibles implicaciones clínicas. Al contrario de lo que ocurría en la ASM, el patrón de distribución de las distintas subpoblaciones de células T circulantes en sangre de pacientes con BMM e ISM con la mutación de KITD816V restringida al mastocito, se asoció con distintos perfiles de síntomas y manifestaciones clínicas de la enfermedad, como son la presencia de anafilaxia, historia de alergia a veneno, alteraciones óseas y síntomas asociados a la liberación de mediadores mastocitarios. Estos resultados ponen de manifiesto el posible papel de la inmunidad adaptativa como modulador del comportamiento clínico de la enfermedad, en las formas iniciales y de menor carga tumoral de SM. Por último, los hallazgos observados en la respuesta humoral de estos pacientes mostraron que los pacientes con SM presentan un incremento de la producción en médula ósea y de la liberación a sangre, de linfocitos B inmaduros y linfocitos B naive CD5+, asociado a un descenso generalizado y muy pronunciado de múltiples subpoblaciones de células plasmáticas circulantes, y valores normales de inmunoglobulinas totales en plasma, lo cual sugiere una migración incrementada de linfocitos B naive a tejidos periféricos, asociado a un desplazamiento de la respuesta humoral desde los órganos linfoides centrales a dichos tejidos. Además, el perfil de alteración de la respuesta humoral en los pacientes con SM difiere según el subtipo diagnóstico de la enfermedad, observándose un aumento de los niveles de IgE e IgD, junto a un descenso en los niveles de IgG en plasma en la BMM, que contrasta con el aumento de los valores plasmáticos de IgM de forma aislada o junto a la IgD en los pacientes diagnosticados de ASM e ISM, respectivamente. En su conjunto, estos resultados podrían reflejar la existencia de una desregulación en el tráfico de antígenos asociado a un aumento de la permeabilidad a nivel de las mucosas, potencialmente relacionados con una mayor liberación de mediadores asociados a la activación constitutiva de mastocitos patológicos a nivel local; quedan por conocer los mecanismos concretos responsables de estos perfiles diferenciales de la respuesta humoral observados en la BMM vs ISM vs ASM
