Papp, Mária

Tornai, Tamás

Repository of the Academy's Library

2016. január 29. 11  GyóGyítás� és 9,5%-os halálozásával. ACLF-ben a halálozás a szervelégtelenségek szá-mával arányosan nőtt, amelyek kö-zül a leggyakoribb a veseelégtelenség vételkor, egyharmadukban a kórházi bennfekvés során alakul ki a szind-róma. Az esetek mintegy 40%-ában visszafordítható. Az ACLF 28 és 90 napos halálozása 34% és 51% volt, szemben az egyszerű AD epizód 1,9% A kórlefolyás és előrejelzéseAz ACLF előfordulása gyakori, az AD miatt hospitalizált májcirrhosisos betegek 24–40%-a sorolható ide. A betegek kétharmadában már fel-szerhatás, portalis thrombosis, alkoho-los hepatitis vagy sebészeti beavatkozás (1. ábra). A kiváltó tényező(k), azon-ban az esetek mintegy 40%-ában nem azonosítható(k). különbség Az AClf és A dekompenzált májCirrhosis közöttA hagyományos elképzelést cáfolva a CANONIC tanulmány eredményei rávilágítottak arra, hogy az akutan kialakult szervelégtelenségek megje-lenése májcirrhosisban nem egyezik meg a régóta fennálló dekompenzált cirrhosis végstádiumával. Az ACLF-es betegek ugyanis fiatalabbak, 50%-uknak egyáltalán nem volt még kórházi kezelést igénylő AD epizódja vagy csak 3 hónapon belül először. Továbbá akiknek korábban nem volt AD epizódjuk, súlyosabb kórlefolyást mutattak, és magasabb volt a korai halálozásuk is (42% vs. 29%).Az ACLF-es esetek 60%-ában volt a cirrhosis alkoholos eredetű. Az ak-tív alkoholfogyasztás azonban ettől kisebb arányban fordult elő, azaz az alkoholos hepatitis csak részben oki tényező az alkoholos cirrhosisban előforduló ACLF-ben.A súlyosság meghAtározásAA hepaticus és a különféle extra hepa-ti cus szervrendszer-elégtelenségek meghatározására a módosított SOFA pont rendszert (CLIF-SOFA) (2) hasz-nálták, amelyet később egyszerűsítettek (CLIF-C Szervelégtelenség Score) (1. táblázat). Ez hat szervrendszer műkö-dését összegzi: máj, vese, agy, véralva-dás, keringés és tüdő szem előtt tart-va a cirrhosisos betegcsoport néhány speciális vonatkozását. A pontrend-szer alapján a betegek egy részében az ACLF megléte vagy hiánya a szervelég-telenségek számán alapul: 0, 2, ≥3. Ha nincs szervelégtelenség: ACLF 0, két szerv elégtelensége esetén ACLF 2, ≥3 szerv elégtelensége esetén ACLF 3. Egy szerv elégtelensége nem jelent automa-tikusan ACLF 1-et. Az izolált veseelég-telenség (kreatinin >176 μmol/l) ACLF 1-nek tekintendő, azonban a máj, az alvadási rendszer, a keringés és a tüdő működésének izolált zavara esetén csak abban az esetben, ha ahhoz veseműkö-dési zavar (kreatinin 133–176 μmol/l) társul, és/vagy alacsonyabb súlyosságú hepaticus encephalopathia (grade 1 vagy 2) is fennáll, egyébként ACLF 0-nak tartandó (4). Májcirrhosisban az akut dekompen-zációs (AD) epizód kapcsán a bete-gek mintegy harmada nem tér visz-sza a kiindulási klinikai állapotba, hanem májelégtelenségük tovább romlik, és egyidejűleg egy vagy több extrahepaticus szerv működése is elégtelenné válik. A rövid távú ha-lálozás ilyen esetekben akár az 50%-ot is meghaladhatja. Ezt a klinikai entitást a hepatológiai irodalomban több mint egy évtizede krónikus májbetegségre rakódott akut máj-elégtelenségnek (acute-on-chronic liver failure, ACLF) nevezik, meg-különböztetve az egyszerű AD-tól, azonban egységes definíciója sokáig nem létezett. Az ázsiai (APASL, 2009, 2014), va-lamint az európai–amerikai májkutató társaságok (EASL-AASLD, 2011) ál-tal meghatározott definíciók eltérőek (1, 2). A két, nagy esetszámú európai CLIF-CANONIC (3) és kanadai–ame-rikai NACSELD (4) multicentrikus, prospektív, obszervációs tanulmány eredményei jelentősen hozzájárultak az ACLF konszenzusos definíciójának megszületéséhez (WCOG, 2014) (5). definíCióAz ACLF olyan szindróma, amely cirrhosisos és nem cirrhosisos, kró-nikus májbetegek esetében alakul ki, hevenyen romló májfunkció jellemzi, amely végül májelégtelenséghez ve-zet (sárgaság, az INR növekedése), valamint ezzel egyidejűleg egy vagy több extrahepatikus szervrendszer működése is elégtelenné válik, ami-nek következtében nagy a rövid távú (1–3 hónap) halálozás. A nem cirrhotikus ACLF-nek (A tí-pus) az akut és szubakut ALF-től való elkülönítése a klinikai tünetek alap-ján nem, csak a számottevő hepaticus fibrosis hisztopatológiai jelenléte alapján lehetséges. Oki tényező lehet a vírusreplikáció reaktivációja vagy a gyógyszeres kezelés felfüggesztése krónikus B-vírus-fertőzésben, de novo rárakódott fertőzés hepatotrop vírussal (típusosan hepatitis A vagy E) nem alkoholos steatohepatitisben, autoim-mun hepatitisben és krónikus B-vírus-fertőzésben, illetve gyógyszer indukálta májkárosodás meglévő zsírmáj esetén. Az ALCF B típus az eddig kompenzált, míg a C típus korábban vagy aktuáli-san is dekompenzált májcirrhosisban alakul ki, leggyakrabban bakteriális infekció következtében. Egyéb kiváltó tényező lehet akut vírusfertőzés, gyógy-A májcirrhosis heveny rosszabbodásának új klinikai entitásaA krónikus májbetegségre rakódott akut májelégtelenségA májcirrhosis természetes lefolyása során annak bármelyik klinikai stádiumában napok vagy hetek alatt bekövetkezhet romlás, amely felgyorsíthatja a betegség progresszióját, és a beteg halálához is vezethet, drámaian lerövidítve a betegség lefolyását. A heveny rosszabbodás hátterében leggyakrabban bakteriális fertőzés áll.   Folytatás a 12. oldalon1. ábra. A krónikus májbetegségre rakódott akut májelégtelenség (ACLF) szindróma osztályozásaKrónikus májbetegség„A” típus• Infekció• Ischaemia• Műtét• Gyógyszer• Vena portae thrombosis• Vírus• Ismeretlen• Sárgaság• Ascites• Varixvérzés•  Hepaticus encephalopathiaKompenzált cirrhosis„B” típusACLF – szervelégtelenségek – mortalitásDekompenzált cirrhosis„C” típusKiváltó tényezőkHirdetésmedical tribune12   GyóGyítás�    A reumatológiai kórképeken túl számos nőgyógyászati, ortopédiai, fül-orr-gégészeti, traumás, daganatos betegségben, illetve a posztoperatív fájdalomcsillapításban is használunk NSAID-eket, sőt, az utóbbi években az indikációs területek szélesednek. A  kis dózisú acetilszalicilsavnak (ASA) a  cardiovascularis beteg-ségek szekunder profilaxisában betöltött szerepe évek óta bevett gyakorlat, de egyre gyakrabban merül fel az NSAID-ek alkalmazá-sa bizonyos daganatos betegségek, a  heredodegeneratív idegrend-szeri kórképek vagy a dementiák kemoprofilaxisában is. Bár minden életkorban elterjedt az NSAID-használat, különösen gyakori az időskorú betegek között. Egyes fel-mérések szerint a 65 év feletti popu-láció 70%-a hetente szed valamilyen NSAID-et. Ennek megfelelően a fel-ső gastrointestinalis (GI) mellékha-tások is kiemelten érintik az idős, gyakran multimorbid betegeket, és súlyosságuk az enyhe dyspepsiától az életveszélyes szövődményekig (vérzés, perforáció) terjed. Az NSAID-ek hatásmechanizmu-sa alapvetően a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlásán alapul. A sejtmemb-rán foszfolipidjeiből részben fizioló-giás stimulusok, részben különféle mutagének és proinflammatorikus citokinek által aktivált foszfolipáz A2 és foszfolipáz C arachidonsavat hasít le, amelyből a  COX enzim prosztaglandinszármazékokat képez. Ezek a prosztaglandinok egyrészt olyan fiziológiás funkciókat látnak el, mint a gyomornyálkahártya vé-delme, a vérlemezke-aggregáció és a vese véráramlásának fenntartása, másrészt gyulladáskeltő hatásúak. Az NSAID-ek első közelítésben a COX enzim gátlásával a gyulladáskeltő prosztaglandinok bioszintézisét gá-tolják meg, így vezetnek a láz, a fájda-lom és a gyulladás csökkenéséhez. Az 1990-es évek elején derült fény arra, hogy a COX enzimnek több hasonló szerkezetű, de funkcionálisan csak részben azonos formája, izoformja létezik, melyeket COX-1 és COX-2 elnevezésekkel illettek. A COX-1 en-zim alapvetően konstitutív, a legtöbb szervünkben állandóan jelen van, működése során kis mennyiségű, fiziológiás funkciók fenntartásához szükséges prosztaglandin termelő-dik. Ezzel szemben a COX-2 enzim jórészt indukálható forma, amely alapvetően nincs jelen a szövetekben, csak gyulladásos stimulusok hatá-sára képződik és nagy mennyiségű proinflammatorikus prosztaglandint termel, amelyek a láz, a fájdalom és a gyulladásos tünetek kialakításában játszanak szerepet. E gondolatmenet szerint a COX-2 gátlása a gyulla-dás és fájdalomcsillapító hatással, míg a COX-1 gátlása a mellékha-tásokkal hozható összefüggésbe. Miután az NSAID-ek használatát elsősorban a GI, ezen belül főleg gyomormellékhatások limitálták, a magasan szelektív COX-2-gátló coxib gyógyszercsaládot a gyomor-nyálkahártya védelme érdekében fejlesztették ki. A  2000-ben publikált két leghíresebb, GI végpontokra terve-zett vizsgálat (a CLASS, majd a VIGOR study) a celecoxib, illetve a rofecoxib kedve-zőbb GI mellék-hatásbeli rizikó-ját igazolta (1, 2). A coxibok elterjedt használata valós körül-mények („real life settings”) között, saj-nos, számos zavarba ejtő eredményt is produkált. Ki-derült például, hogy a COX-2 en-zimnek szerepe van a nyálkahártya-sérülé-sek kijavításában, és a GI események incidenciája összességében nem alacso-nyabb a  coxibok, mint egyéb NSAID mellett, bár a fekélyképződés gyakorisága coxibok adása mellett kétségkívül szignifikánsan kisebb mértékű (1, 2). Meg kell említenünk, hogy a magas cardiovascularis rizi-kójú betegek esetén acetilszalicilsav-prevencióra van szükség, amelynek alkalmazása esetén már elvész a  COX-2-szelektív szerek előnye a  konvencionális NSAID-ekkel szemben (3). nsAid-gAstropAthiárA  hAjlAmosító tényezőkAz NSAID-gastropathia olyan gyomornyálkahártya-károsodás, amely hosszabb vagy rövidebb időtartamú NSAID-szedés mellett alakul ki, petechiákkal, nyálkahár-tya-bevérzésekkel, felszínes erózi-ókkal, akár többszörös fekélyekkel, a gyomormotilitás csökkenésével és szövődmények kialakulásával (vérzés, perforáció, pylorusstenosis) járhat. A krónikusan NSAID-et szedő betegek többsége idős, számos társ-betegsége van és más egyéb, rizikót növelő gyógyszert is szed. Az NSAID-ek GI rizikóját fo-kozza a 65 évesnél idősebb élet-kor, az anamnesztikus fekélybetegség szövődménnyel vagy anélkül, több NSAID használata, emelt dózisú NSAID szedése, ASA, szteroid, antikoaguláns vagy SSRI antidepresszáns egyidejű szedése, az alapbetegség (rheumatoid arthritis, osteoarthritis stb.) súlyossága, Helicobacter pylori-pozitivitás, alko-holizmus és dohányzás. Igen magas rizikójúnak tekinthető az a beteg, akinek volt már szövődményes fe-kélybetegsége (perforáció, vérzés, stenosis), és magas rizikójú az a be-1103 Budapest, Gyömrői út 19-21. Szakorvosi Marketing Osztály: 431-5720 www.richter.huGyógyszerbiztonsági Osztály: 505 7032 drugsafety@richter.huAﬂ aminnal jobban jár!• fájdalomcsillapító• gyulladáscsökkentőRapidA amin® és A amin® Rapid: Gyógyszerkészítmény megnevezése: A amin®  lmtabletta és A amin® Rapid por belsőleges szuszpenzióhoz. Hatóanyag: 100 mg aceclofenac  lm-tablettánként/tasakonként. Terápiás javallatok: Gyulladáscsökkentőként és fájdalomcsillapítónként osteoarthritis, rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica (Morbus Bechterev), valamint egyéb fájdalmas mozgásszervi kórképek (pl. periarthrithis humeroscapularis és egyéb extraarticularis rheumatismusok) esetén. Különböző fájdalmas állapotok  (mint pl. derékfájás, fogfájás és primer dysmenorrhoea) kezelésére. A biztonságosság és hatékonyság csak a farmakológiailag felnőtt korcsoport-ban bizonyított (40 tskg-ot meghaladó betegek), így a kisgyermekek számára a készítmény nem javasolható. Adagolás: 2X1 ftabl/por naponta. Ellenjavallatok: A hatóanyaggal, más NSAID hatóanyaggal a készítmény bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység. Acetil-szalicilsav vagy más nem szteroid gyulladáscsök-kentő mellett jelentkező asthma, urticaria vagy akut rhinitis. Aktív peptikus fekély, vagy gastrointestinalis vérzés. Súlyos pangásos szívelégtelenség, ISZB, perifériás artériabetegség, cerebrovascularis betegség. Terhesség, szoptatás. Súlyos vese- vagy májelégtelenség. Akut vérzések. Mellékhatások: Legy-gyakrabban gasztrointesztinális rendellenességek (emésztési zavar, hasi fájdalom, émelygés, hasmenés). Rendelhetőség: Csak vényre kiadható gyógyszer. Árak: A amin ftabl. 100 mg 30X: teljes ár 1173 Ft, norm. támogatás (25%) 190 Ft, norm. térítési díj 983 Ft, Eü tám. 70% 8/a, 8/b 532 Ft, Eü térítési díj 641 Ft. A amin ftabl. 100 mg 60X: teljes ár 2685 Ft, norm. támogatás (25%) 380 Ft, norm. térítési díj 2305 Ft, Eü tám. 70% 8/a, 8/b 1064 Ft, Eü térítési díj 1621 Ft. A amin Rapid gran. 100 mg 20X: termelői ár 755 Ft *Tájékoztató jellegű ár. Forgalomba hozatali OGYI engedély száma:  lmtabletta 30x OGYI-T-6689/01;  lmtabletta 60x OGYI-T-6689/03; További részletes információkat az alkalmazási előirat tartalmaz! Az esetleges változások a www.oep.hu, www.ogyei.gov.hu honlapon tekinthetők meg. Az utolsó jóváhagyott alkalmazási előírás dátuma: 2014. október 15. Lezárás dátuma: 2016.01.07. VersionID: KEDP/VAAA14AflaminA4_vegyes_20cmkor.indd   1 2016.01.07.   14:31:37A nem szteroid gyulladásgátlók által okozott gastropathiaHogyan védhetjük meg betegeinket?Az NSAID-ek a fájdalom és a gyulladás kezelésére világszerte leggyakrabban felírt gyógyszerek. Indikációs területük nem csökken, hanem egyre bővül, és sok készítmény ma már könnyen hoz-záférhető. Az NSAID-et rendelő orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy miképpen tarthatják kontroll alatt a nem kívánt gyomor-bél rendszeri hatásokat betegeik védelme érdekében.férhetőségének biztosításától várható, enélkül a betegek méltánytalanul hát-rányos helyzetbe kerülnek. Az extrakorporális májpótló keze-lések ACLF-ben történő alkalmazása egyelőre kérdeses, mert a túlélést nem javították (8).A májtranszplantáció megfelelően kiválasztott betegcsoport esetén ered-ményes kezelési lehetőség. Elsősorban az akut rosszabbodást megelőzően már várólistára helyezett betegek számára lehet elérhető, akiknél az ACLF kialakulása során nem lép fel ellenjavallat (súlyos agyoedema, int ra cra nialis vérzés, szepszis, gépi lélegeztetés és hemodinamikai in-stabilitás). ACLF-ben a sürgősségi máj transzplantáció kritériumai és annak időzítése azonban még nem pon tosan meghatározott. Megfonto-landó az ACLF-et túlélő és az intenzív osztályról elbocsátott betegek transz-plantációs kivizsgálása (9). Dr. tornAi tAmás, Dr. PAPP máriA Debreceni Egyetem, általános orvos-tudományi Kar, Belgyógyászati intézet, Gasztroenterológiai tanszék, DebrecenIroDALoM1. Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, Chawla YK, et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Hepatol Int 2009;3:269-82. 2. Jalan R, Gines P, Olson JC, Mookerjee RP, et al. Acute-on chronic liver failure. J Hepatol 2012;57:1336-48. 3. Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, et al. Acute-on-chronic liver failure is a  distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-37, 1437.e1-9. doi: 10.1053/j.gastro.2013.02.042. Epub 2013 Mar 6. 4. Bajaj JS, O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology 2014;60:250-6. 5. Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, Acharya SK, Arroyo V, Lin H-C, et al. Toward an Improved Definition of Acute-on-Chronic Liver Failure. Gastroenterology 2014;147:4-10. 6. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61:1038-47. 7. Albillos A, Lario M, Álvarez-Mon M. Cirrhosis-associated immune dysfunction: Distinctive features and clinical relevance. J Hepatol 2014;61:1385-96. 8. Kribben A, Gerken G, Haag S, Rosenthal SH, et al. Effects of Fractionated Plasma Separation and Adsorption on Survival in Patients With Acute-on-Chronic Liver Failure. Gastroenterology 2012;142:782-9.e3. 9. Bernal W, Jalan R, Quaglia A, Simpson K, et al. Acute-on-chronic liver failure. Lancet 2015;386:1576-87. volt. Új prognosztikus pontrendszert (CLIF-ACLF score) is kidolgoztak, amely a szervelégtelenségek számát és súlyosságát, a fehérvérsejtszámot és az életkort veszi figyelembe, és hatékonyabbnak bizonyult az eddig használt májspecifikus Child–Pugh- vagy MELD-pontszámnál (6). pAtogenezis A szervelégtelenség kialakulását mu tató májcirrhosisos betegek-re kó ros immunválasz jellemző. A jelentős proinflammatorikus fo-lya matokat egyrészt a  bakteriális transz lo káció és infekció váltja ki, másrészt a  hepatocellularis káro-sodással kapcsolatos steril gyulla-dás, amelyet alkohol, sebészeti be-avatkozás, különféle gyógyszerek vagy ischaemia-reperfúzió idéz elő. A  szisztémás proinflammatorikus citokinválasszal egyidejűleg, illet-ve azt követően elhúzódó és túl-méretezett kompenzatorikus anti-inflammatorikus válasz is kialakul (CARS). Ilyenkor, az immunparalízis időszakában a betegek kifejezetten fogékonyak másodlagos nozokomiális fertőzések kialakulására (2, 7).kezelés Az ACLF-es betegek kezelésének in-tenzív osztályon kell történnie. Keze-lésük azonban nem tér el jelentősen a nem cirrhoticus betegeknél alkalma-zottaktól. Magában foglalja a kiváltó tényező azonosítását és mielőbbi eli-minálását. Bakteriális fertőzés gyanú-ja esetén mikrobiológiai vizsgálatok indítása, ascitesvizsgálat a spontán bakteriális peritonitis diagnosztizálá-sára és korai, megfelelő antibiotikus kezelés indítása szükséges. Elsődleges a mikrocirkulációs zavar és a szöveti hipoxia megszüntetése. A metabo-likus eltérések és a hemodinamikai stabilitás mielőbb helyreállítandó, a megfelelő táplálás és az elégtelenül működő szerv(ek) egyidejű támoga-tásával. A betegek jelentős részében az intenzív szupportív kezelés ön-magában elegendő lehet a szervek működésének helyreállításhoz és a májműködés kompenzálásához. Az ACLF-es betegek túlélésének javulása az intenzív kezelés széleskörű hozzá-  Folytatás a 11. oldalról1. táblázat. A CLIF-C szervelégtelenség-scoreszerv – paraméter 1 2 3Máj – bilirubin (μmol/l) <103 103–204 ≥205Agy – HE* 0 1–2 3-4Véralvadás – INR <2,0 2,0–2,5 >2,5Tüdő – PaO2/FiO2SpO2/FiO2>300>357300–201357–215≤200≤214Vese – kreatinin (μmol/l) <177 177–309 ≥310Keringés – MAP (Hgmm) ≥70 <70 Vazopresszor igény*Hepaticus encephalopathia mértéke a West–Haven-klasszifikáció szerintINR: nemzetközi normalizált ráta, MAP: artériás középnyomásA 3 pont minden szervrendszer esetén szervelégtelenséget jelent, kivéve a vesét, ahol már a 2 pont is.  Folytatás a 13. oldalon

A krónikus májbetegségre rakódott akut májelégtelenség

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the Academy's Library