Der Sicherstellungszuschlag für deutsche Krankenhäuser - Garantie für gleichwertige, wohnortnahe Gesundheitsversorgung?

Abstract

Hintergrund: Das deutsche stationäre Gesundheitswesen befindet sich in einem stetigen Umbruch. In der öffentlichen Diskussion spielt insbesondere die Schließung ländlicher Gesundheitseinrichtungen zu Lasten einer wohnortnahen (Notfall-) Versorgung eine prominente Rolle. Viele Kliniken in dünn besiedelten Regionen können aufgrund von geringen Fallzahlen unter dem derzeit noch gültigen Vergütungssystem nicht kostendeckend arbeiten. Um dennoch das Ziel einer flächendeckenden, möglichst gleichwertigen Gesundheitsversorgung in allen Regionen zu garantieren, wurde 2020 ein Sicherstellungszuschlag eingeführt. Dieser berücksichtigt die Vorhaltung bestimmter Versorgungsstrukturen, nicht jedoch die Qualität der Versorgung. Es stellen sich die Fragen, ob der Sicherstellungszuschlag nur eine flächendeckende Versorgung gewährleistet, jedoch nicht zwangsläufig eine optimale Versorgungsqualität sicherstellt und ob es bei Berücksichtigung der Qualität der Krankenhäuser zu einer anderen Auswahl „erhaltenswerter“ Krankenhäuser kommen würde. Fragestellung, Material und Methodik: In dieser Arbeit wird anhand der strukturierten Qualitätsberichte aus den Jahren 2018 und 2019 untersucht, ob diejenigen Kliniken den Sicherstellungszuschlag erhalten, die die jeweils beste Versorgungsqualität vorweisen oder ob es in den betroffenen Regionen geeignetere Alternativen gegeben hätte. Dazu wird geprüft, ob Kliniken, die den Sicherstellungszuschlag ab 2020 erhalten, über ein anderes Qualitätsniveau verfügen, als Einrichtungen im Radius von 50 Kilometern um diese Krankenhäuser, welche aufgrund ihrer Strukturmerkmale und Lage als Alternativen in Frage kommen. Hierfür beschränkt sich die Analyse auf die Qualitätsindikatoren aus den Bereichen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie aus dem Bereich Pflege. Die rechnerischen Ergebnisse der Qualitätsindikatoren aus den strukturierten Qualitätsberichten werden anhand ihrer Prozentränge für die jeweiligen Kliniken in relative Größen umgewandelt und kategorisiert. Darüber hinaus erfolgt eine qualitätsbezogene Gegenüberstellung anhand weiterer struktureller Charakteristika. Ergebnisse: Etwa die Hälfte aller zuschlagserhaltenden Kliniken weisen eine schlechtere Gesamtversorgungsqualität auf, als die zum Vergleich herangezogenen Alternativen. Rund ein Drittel der Zuschlagskrankenhäuser verfügt über eine gleich gute Gesamtversorgungsqualität und lediglich circa 20 Prozent schneiden besser als ihre Alternativen ab. Bei der differenzierten Betrachtung der Subkategorien zeichnet sich für fast alle Merkmale ein ähnliches Bild ab. Bei den sich vor allem auf strukturelle Aspekte beziehenden Kategorien (Regionen, Trägerschaft, Größe, Ländlichkeit) wurde der Vergleich erneut anhand der Gesamtqualität vollzogen. Darüber hinaus erfolgte ein Vergleich in Bezug auf die Notfallversorgungsstufen sowie die technische Ausstattung. Auch hier schneiden die Sicherstellungszuschlag-Einrichtungen bis auf wenige Ausnahmen schlechter als ihre Alternativen ab. Besonders erwähnenswert ist beispielsweise beim Aspekt Größe der u-förmige Zusammenhang in Bezug auf die Gesamtqualität. Diskussion und Schlussfolgerung: In den ursprünglichen Vergabekriterien des Sicherstellungszuschlag wird die Einschätzung der Versorgungsqualität nicht berücksichtigt. Da die Gewährleistung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung die primäre Zielsetzung des Sicherstellungszuschlag darstellt, müsste er in Regionen, die über eine regional ansässige Alternativeinrichtung verfügen, nicht ausgezahlt werden. Die schlechtere Versorgungsqualität der Sicherstellungszuschlag-Krankenhäuser könnte umgekehrt jedoch auch über unzureichende finanzielle Mittel erklärt werden, da die mangelnde Verfügbarkeit monetärer Ressourcen die Finanzierung von qualitätssteigernden Maßnahmen behindert. Bei einzelnen Subkategorien muss bei der Interpretation der Ergebnisse allerdings beachtet werden, dass durch sehr geringe Ausprägungszahlen auch Zufallseinflüsse die Ergebnisse verfälschen können. Finanzielle Engpässe von Sicherstellungszuschlag-Einrichtungen könnten vor Einführung des Zuschlags zu Einsparungen in Vorhaltungen, welche auch für die Zuweisung zu einer Notfallversorgungsstufe relevant waren, geführt haben. Gerade im Hinblick auf eine flächendeckende Versorgung stellt der Zugang zu den Notfallversorgungsstrukturen einen zentralen Aspekt dar. Die derzeitige Vergabe des Sicherstellungszuschlag erscheint nur bei einer geringen Anzahl an betroffenen Einrichtungen (Inselkrankenhäuser oder Kliniken ohne regionale Alternative) sinnvoll. Das Vorliegen von ortsansässigen Alternativeinrichtungen, welche in großen Teilen eine bessere Versorgungsqualität gewährleisten, stellt die aktuelle Vergabe in Frage. Auch ist es nicht nachvollziehbar, warum Kliniken mit hoher Bettenanzahl über ihre daraus resultierenden Fallzahlen keine ausreichende eigenständige Finanzierung gewährleisten können. In strukturschwachen Regionen könnte der Sicherstellungs-zuschlag ein adäquates Mittel zur Gewährleistung einer flächendeckenden stationären Gesundheitsversorgung darstellen. Momentan scheint die Prüfung auf eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung nicht auseichend durchgeführt worden zu sein, da sich zahlreiche Alternativen in einem nahen Umkreis finden lassen. Für einen effizienten Mitteleinsatz müsste dies künftig gewährleistet werden. Die eingesparten finanziellen Mittel könnten mitunter in eine Ausweitung der Notfallrettungsstrukturen investiert werden