Laura Pezzano

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Laura PezzanoBIOÉTICADirectivas anticipadas. Una expresión deplanificación anticipada del cuidado médicoComité de Bioética Asistencial. Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: laura.pezzano@hospitalitaliano.org.arURL:http://revista.hospitalitaliano.org.arINTRODUCCIÓNEl modelo hipocrático basó su deber moral en lo que hoyconocemos como principios de beneficencia y no malefi-cencia; su fórmula reducida primum non nocere ha sido elcriterio rector de la ética médica a lo largo de los siglos.Esta visión no cambió de manera contundente hasta finesde los años sesenta, momento en que surgieron los prime-ros movimientos por los derechos de los pacientes; en con-secuencia, sus intereses comenzaron a adquirir real prota-gonismo en el proceso de la toma de decisiones médicas.Autonomía, según la terminología griega, significa facul-tad de gobernarse a sí mismo; una cualidad inherente a laspersonas que les permite elegir y actuar de forma razona-da en función de sus propios sistemas de valores.El principio bioético de respeto de la autonomía ha cobra-do vigencia con gran fuerza constituyendo de este modola reorientación más radical de la historia de la tradiciónhipocrática.Una expresión acabada de la aplicación de este principioaparece en el proceso del consentimiento informado. Ental sentido, las directivas anticipadas (DA) pueden consi-derarse una extensión de la aplicación de dicho conceptoante la eventual pérdida de la capacidad del paciente o laimposibilidad de expresar su voluntad, pero a diferenciade él no supone solo la aceptación o no de un procedi-miento sino la expresión de su voluntad real.Es importante mencionar que la aplicación de las volunta-des anticipadas no puede reducirse a un documento, ya queeste constituye solo uno de sus aspectos; el planeamientoanticipado en lo que respecta al cuidado de la salud al finalde la vida es un proceso que requiere diferentes estrategiasy habilidades. La expresión verbal de la voluntad eséticamente válida, pero muchos pacientes y médicos pre-fieren que esté documentada, tanto en función del peso detales decisiones como de la compleja relación de todos losactores que intervienen en momentos tan críticos.DEFINICIÓNLas directivas anticipadas son la manifestación escrita he-cha por una persona capaz quien, consciente y libremente,expresa las opciones, preferencias o deseos que deben res-petarse en la asistencia sanitaria por recibir cuando se pro-duzcan circunstancias clínicas que le impidan comunicarpersonalmente su voluntad.Existen diferentes formas de implementación: a) un docu-mento dirigido donde se considera la aceptación o no dediferentes prácticas conocidas en su mayoría como medi-das de soporte vital; b) un texto libremente redactado porel propio paciente; c) un documento mixto, es decir, unformato preestablecido con la posibilidad de que el pa-ciente exponga aspectos particulares no contemplados pre-viamente, y d) en todos los casos podrá considerarse ladesignación de uno o varios apoderados o representantes.Su función será colaborar en la interpretación de tales do-cumentos así como la de procurar que los deseos allí ex-presados sean cumplidos.Todos ellos tienen el mismo valor pero la aplicación de unformato preestablecido le posibilita al paciente un marcocontextual adecuado y para el médico aleja las posibilida-des de duda acerca de su factibilidad, por lo que en mu-chas ocasiones se recurre a ello.El objetivo de una DA abarca tanto la posibilidad demaximizar el hecho de que el paciente reciba el tratamien-to esperado como la de minimizar el subtratamiento o lasobreactuación. Al mismo tiempo reduce la posibilidad deconflicto con la familia y otros profesionales involucradosen el cuidado del paciente, y disminuye la carga que signi-fica para los allegados tomar decisiones en circunstanciasextremas.LIMITACIONESEl cuidado de los pacientes al final de la vida es de sumacomplejidad. Resulta difícil de imaginar que en un docu-mento escrito con anterioridad se contemple cada una delas circunstancias que pueden ocurrir en esta etapa; porello debe alentarse a los pacientes a hablar sobre sus pre-ferencias y valores con los médicos y con su familia. Delmismo modo es imprescindible dejar constancia de elloen la correspondiente historia clínica.Otra limitación potencial es el cambio de opinión del pacien-te al conocer aspectos pronósticos o de calidad de vida espe-rada de acuerdo con su patología; por ello, conviene remar-159Directivas anticipadas. Una expresión del planeamiento anticipado del cuidado médicoPezzano L.car que la existencia de tales documentos no debe inhibir eldiálogo entre médico y paciente o entre este y su familia sino,por el contrario, facilitarlo y complementarlo.ASPECTOS LEGALESLas disposiciones legales vigentes permiten respetar la ne-gativa al tratamiento. Desde hace décadas la Ley de Ejerci-cio de la Medicina (LN 17132 art. 19 inc. 3) así lo estable-ce; desde el derecho positivo también se apela al respeto alderecho de disponer del propio cuerpo y a la intimidad (art.19 CN; art. 1071 bis CC), a la libertad de cultos y objeciónde conciencia (art. 14 CN). La jurisprudencia también se haexpedido sobre el derecho a rechazar el tratamiento médico.A pesar de lo expuesto, con frecuencia se recurre a meca-nismos judiciales. Un ejemplo de ello es el Registro deActo de Autoprotección, que organiza y administra el Co-legio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires.La Dirección del Hospital Italiano ha dispuesto la acepta-ción de directivas anticipadas por parte de los pacientesque deseen formularlas y así lo ha comunicado por la víapertinente.CONDICIONES PARA SU APLICACIÓNA continuación se detallan los aspectos formales para laaplicación de las directivas anticipadas; no se evalúan aquíotras circunstancias o condiciones particulares concernien-tes a habilidades para la comunicación, confianza y respe-to en la relación médico-paciente, necesarias para que de-cisiones de tal envergadura puedan llevarse a cabo en elámbito de la atención médica.A) Referidas al paciente• Edad. Podrán otorgar directivas anticipadas los mayo-res de edad que no se encuentren judicialmente inca-pacitados. La inclusión de menores adultos es hoy unaposibilidad que debe tenerse presente según la legisla-ción vigente.• Capacidad. Se evaluará según su capacidad para1. comprender la información relevante,2. comprender las consecuencias de cada decisión,3. elaborar razonamientos a partir de la informaciónque se le transmite y de su escala de valores,4. comunicar la decisión que haya tomado.• Libertad. Es requisito de toda decisión autónoma quesea tomada libremente de toda coerción.B) Situación de enfermedadLas directivas anticipadas podrán ser aplicadas en caso deque el paciente se encuentre en:• enfermedad en fase terminal,• permanentemente inconsciente,• consciente pero con lesión cerebral irreversible sinexpectativas razonables de recuperación.C) FormalizaciónSe aceptará el documento de directivas anticipadas quehaya cumplido con uno de los siguientes medios para suformulación:• ante escribano público,• en presencia de dos testigos mayores de edad con ple-na capacidad para actuar,• médico tratante.Será requisito indispensable contar con el correspondien-te registro de las DA en la historia clínica, como tambiénde los cambios de tales documentos que pudieran produ-cirse. En el caso del Hospital Italiano, deberá consignarseesta información en la historia clínica electrónica (Apar-tado especial: recordatorio de datos relevantes).D) RepresentantePodrán ser apoderados o representantes del paciente parala atención de su salud adultos mayores competentes nom-brados a tal fin, que no formen parte del equipo que loasiste.E) ¿Puede revocarse una directiva anticipada?Las directivas anticipadas podrán revocarse con los mis-mos requisitos exigidos para su otorgamiento. Cabe acla-rar que la sola expresión oral del paciente ante el médicotratante previamente a su aplicación será considerada su-ficiente para su modificación.F) Papel del médicoEs deber del médico respetar las directivas anticipadas.Podrá interponer su objeción de conciencia, pero solo encaso de que las condiciones de la asistencia permitan a otroprofesional asumir la atención del paciente en cuestión.Si durante el proceso de su formulación el profesional tu-viese dudas acerca de su contenido o valor, se recomiendaconsultar al Comité de Ética Asistencial.Solo a modo de ejemplo se adjuntan: un modelo de Direc-tiva anticipada del departamento de Salud y Consumo,Gobierno de Aragón, España (Anexo 1); Nombramientode representante (Anexo 2) y Declaración de testigos(Anexo 3).Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 26 Nº 4, diciembre 2006160ANEXO 1Directiva anticipadaYo,_______________________________________________________________________________________________________,mayor de edad, con DNI/CI/LC Nº_______________________________________________________, y con domicilioen ________________________________________________________________________CP_______________,calle______________________________________________________________________________________________,Nº__________________________, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con la información suficien-te que me ha permitido reflexionar, manifiesto mi aceptación y/o rechazo de los tratamientos y cuidados que describo másadelante en este documento para que se tengan en cuenta en el momento en que me encuentre en una situación, por lascircunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, en la cual no pueda ya expresar personalmente mi voluntad.Deseo que el médico responsable de mi tratamiento retire o no comience los tratamientos que meramente prolonguen miproceso de morir, si yo padeciera una condición incurable o irreversible sin expectativas razonables de recuperación,como:a) una situación terminal,b) una situación con inconsciencia permanente,c) una situación con mínima conciencia en la cual yo sea permanentemente incapaz para tomar decisiones o expresar misdeseos.Deseo además que mi tratamiento sea limitado a medidas que me mantengan cómoda/o y aliviada/o de dolor o sufrimiento,incluso aquellas que puedan ocurrir al omitir o retirar tratamientos.También comprendo que, aun no estando obligada/o a especificar todos los futuros tratamientos a los que renuncio, quieromencionar mi renuncia a las siguientes formas de tratamiento:– No deseo reanimación cardiopulmonar.– No deseo ventilación mecánica.– No deseo ninguna forma de diálisis.– No deseo alimentación e hidratación artificiales.– No deseo antibióticos.– No deseo____________________________________________________Deseo la asistencia necesaria para proporcionar un digno final de mi vida, con el máximo alivio del dolor, incluso si ellopudiera acelerar mi muerte.161Directivas anticipadas. Una expresión del planeamiento anticipado del cuidado médicoPezzano L.ANEXO 2Nombramiento del representanteYo,___________________________________________________________________________, mayor de edad,con DNI/CI/LC Nº _____________________________y con domicilio en _________________CP_________________calle,____________ ____________________________________________Nº _______, y con plena capacidad de obrar,designo a ___________________________________________________________________________________________con Nº de teléfono ___________________________________, como mi representante para que, llegado el caso, sirvacomo interlocutor con el equipo sanitario para tomar decisiones en mi nombre y procurar el cumplimiento de mi voluntadexpresada en este documento.En caso de duda en la interpretación del documento, quiero que se tenga en cuenta la opinión de mi representante, al queautorizo para que tome decisiones con respecto a los posibles tratamientos no contemplados en el mismo, en el caso de queyo no pueda hacerlo por mí misma/o, siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que constanen este documento.(Se puede nombrar más de un representante.)Aceptación del representante (Es aconsejable)Acepto la designación y estoy de acuerdo en ser el representante de ____________________________________________________________________________ en el caso de que este no pueda expresar sus deseos con respecto asu atención sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas en este documento por la personaa la cual represento. Entiendo que mi representación solamente tiene sentido en el caso de que la persona a quien represen-to no pueda expresar por ella misma estas directrices y en el caso de que no haya revocado previamente este documento.Nombre Representante __________________________________Fecha _______________________Firma _______________________DNI ________________________Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 26 Nº 4, diciembre 2006162BIBLIOGRAFÍA- Asociación por el Derecho a MorirDignamente.  Documento de instruccionesprevias: testamento vital. Disponible en: URL:http://www.eutanasia.ws/textos/MembreteTV.PDF [Consulta: 06/11/07].- España. Gobierno de Aragón. Departamentode Salud y Consumo. Declaración de VoluntadVital Anticipada.- Gillick MR. Advance care planning. N Engl JMed 2004;350(1):7-8.- Gracia D. La bioética médica. En:Organización Panamericana de la Salud.Bioética: temas y perspectivas. Washington,DC: OPS, 1990. (Publicación científica N°527).- Meier DE, Morrison RS. Autonomyreconsidered. N Engl J Med 2002;346(14):1087-9.- Pellegrino ED. La relación entre la autonomíay la integridad en la ética médica. En:Organización Panamericana de la Salud.Bioética: temas y perspectivas. Washington,DC: OPS, 1990. (Publicación científica N°527).- Tonelli MR, Braddock III CH, Edwards KA.Advance directives. Washington: University ofWashington School of Medicine, 1998.Disponible en: URL: http://depts.washington.edu/bioethx/topics/advdir.html [Consulta: 06/11/07].ANEXO 3Declaración de los testigosLos abajo firmantes, personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar y no vinculadas con el otorgante por matri-monio, unión libre o pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o relación patrimo-nial alguna, declaramos que la persona que firma este documento de voluntades anticipadas lo ha hecho plenamenteconsciente, sin que nos conste que haya sido incapacitado judicialmente, y sin que hayamos podido apreciar ningún tipo decoacción en su decisión, firmamos ante la presencia del otorgante:Testigo primeroNombre y apellidos _______________________________________DNI_____________________________________Firma _____________Fecha _____________Testigo segundoNombre y apellidos _______________________________________DNI_____________________________________Firma _____________Fecha _____________Testigo terceroNombre y apellidos _______________________________________DNI_____________________________________Firma _____________Fecha _____________

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