Barrera Pulido, Lydia

Domínguez Usero, Z.

García Moreno, J.L.

Gómez Bravo, Miguel Ángel

Suárez Grau, Juan Manuel

Tallón Aguilar, Luis

Valera Sánchez, L.

Álamo Martínez, José María

Revista Espanola de Enfermedades Digestivas

idUS. Depósito de Investigación Universidad de Sevilla

Cartas al Director1130-0108/2007/99/11/672-680REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 99, N.° 11, pp. 672-680, 2007Fístula gastrocutánea resuelta medianteinyección endoscópica de cola biológicaPalabras clave: Fístula gastrointestinal. Endoscopia. Fibrina.Cola biológica.Key words: Gastrointestinal fistula. Endoscopy. Fibrin. Biolo-gical glue.Sr. Director:Gestante de 34 años de edad que acude a urgencias por he-morragia digestiva alta (HDA) tras tratamiento quirúrgico depseudoquiste pancreático en el 4º mes de gestación (quisto-gastrostomía); tras su ingreso hospitalario se le practican di-ferentes pruebas, destacándose en la endoscopia oral: moldehemático que ocupa la totalidad del estómago e impide ver lacausa del sangrado. Se decidió intervención quirúrgica ur-gente ante la persistencia de inestabilidad hemodinámica, re-alizándose esplenectomía y pancreatectomía córporo-caudal,desmontándose la derivación. La paciente presentó signos debajo gasto cardiaco en el postoperatorio inmediato, realizán-dose TAC en el que fue objetivado un gran hematoma sub-capsular en lóbulo hepático derecho de densidad heterogéneajunto con marcado engrosamiento de las paredes gástricascon escasa captación de contraste. Fue necesario reintervenirquirúrgicamente, apreciándose como hallazgo fundamentaláreas de necrosis en la curvatura mayor gástrica, y se realizóuna resección gástrica atípica (resección de curvatura mayordel estómago, no optando por una gastrectomía subtotal dadoel precario estado hemodinámico de la paciente durante la in-tervención). El postoperatorio inmediato cursó favorable-mente salvo por la persistencia de débito mantenido por eldrenaje abdominal (200 cc/d) de origen digestivo (valoreselevados de amilasa en drenajes). Se realizó un TAC que ob-jetivó dehiscencia parcial de la pared gástrica, y su trayectofistuloso. Dado el buen estado general de la paciente fue ins-taurado tratamiento conservador de la fístula gastrocutáneacon nutrición enteral a través de sonda nasoyeyunal y análo-gos de la somatostatina. Tras unas semanas de tratamientoconservador la fístula disminuyó su débito a aproximada-mente a 40 cc al día sin cierre completo de la fístula, de ma-nera que se contactó con el Servicio de Digestivo para plan-tear oclusión de la fístula mediante tratamiento endoscópicocon inyección de pegamento biológico (Tissucol®). Endoscó-picamente se apreció el estómago deformado, con reducciónde la luz en la zona media por retracción cicatricial, a modode reloj de arena, observándose en curvatura mayor orificiofistuloso a través del cual fueron inyectados 3 cc de cola bio-lógica. La evolución resultó satisfactoria con oclusión de lafístula dado el cese del débito por orificio fistuloso externo yobjetivada morfológicamente mediante estudio gastroduode-nal (Figs. 1 y 2). La paciente presentó buena tolerancia a laintroducción progresiva de dieta oral y posteriormente reci-bió el alta domiciliaria. Actualmente la paciente se encuentrade alta clínica buen estado general y sin complicaciones.Las fístulas enterocutáneas son comunicaciones anormalesentre el tracto gastrointestinal y la piel. La causa más fre-cuente es la cirugía (75-85%), y el resto son secundarias apatología subyacente (fundamentalmente enfermedad deCrohn, aunque también se presenta en el contexto de diverti-culitis aguda, enfermedad neoplásica, enteritis actínica, pro-cesos inflamatorios intraabdominales o traumatismos). Lafístula enterocutánea presenta una tasa de cierre espontáneomenor al 25% (variable según la localización del tramo fistu-loso y el débito de la misma), con una mortalidad considera-ble (5-20%) (1,2). El manejo inicial de estos pacientes debecentrarse inicialmente en la corrección del balance hidroelec-trolítico, prevención y tratamiento de la sepsis y control deldébito de la fístula. La causa más frecuente de muerte en es-tos pacientes es la sepsis, favorecida habitualmente por lapresencia de complicaciones y la patología concomitanteasociada (3) de modo que el objetivo a seguir en estos casoses el cierre de la fístula con la menor morbimortalidad para elpaciente. El manejo de las fístulas enterocutáneas con pega-mento biológico ha sido documentado en varias ocasiones,apreciándose los mejores resultados realizando la aplicaciónendoscópicamente una vez localizado en orificio fistuloso in-terno. De este modo se han descrito tasas de éxito de 75-86%(4-6) con una media de 2,8 sesiones (6), presentando un me-jor resultado aquellas fístulas enterocutáneas de bajo débito(80 frente a 25% de fístulas de alto débito). No obstante estosestudios presentan un número considerablemente bajo de pa-cientes incluidos, de modo que se recomienda la realizaciónde estudios aleatorizados en los que se incluya un tamañomuestral que permita arrojar datos estadísticamente signifi-cativos. Este procedimiento podría resultar útil en casos enlos que se presenten fístulas de bajo débito cuyo orificio fis-tuloso interno sea accesible endoscópicamente y el riesgoquirúrgico sea elevado o se prevea una intervención técnica-mente dificultosa.J. L. García Moreno, J. M. Suárez Grau, M. A. Gómez Bravo1,J. M. Álamo Martínez1, D. Domínguez Usero, Z. ValeraSánchez, L. Tallón Aguilar y L. Barrera Pulido2Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 1Unidadde Cirugía Hepatobilio-Pancreática. 2Fundación ReinaMercedes. Hospital Universitario Virgen del Rocío. SevillaBibliografía1. Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition and management ofenterocutaneous fistula. Br J Surg 2006; 93 (3): 1045-55.2. Draus JM, Huss SA, Harty NJ, Cheadle WG, Larson GM. Enterocuta-neous fistula: Are treatments improving? Surg 2004; 140: 570-8.3. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, Connor JT, Remzi FH, FazioVW. Clinical outcome and factors predictive of recurrence after ente-rocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004; 240 (5): 825-31.4. Lamont JP, Hooker G, Espenschied JR, Lichliter WE, Franko E. Clo-sure of proximal colorrectal fistulas using fibrin sealant. Am Surg2002; 68 (7): 615-8.5. Rabago LR, Ventosa N, Castro JL, Marco J, Herrera N, Gea F. En-doscopyc treatment of postoperative fistulas resistant to conservativemanagement using biological fibrin glue. Endoscopy 2002; 34 (8):632-8.6. Rabago LR, Moral I, Delgado M, Guerra I, Quintanilla E, Castro JL,et al. Endoscopic treatment of gastrointestinal fistulas with biologicalfibrin glue. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (7): 390-6.2 CARTAS AL DIRECTOR REV ESP ENFERM DIG (Madrid)REV ESP ENFERM DIG 2007; 99 (11): 672-680Fig. 1. Estudio baritado previo a la inyección de Tissucol®.Fig. 2. Estudio baritado tras la inyección de Tissucol®.

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Fístula gastrocutánea resuelta mediante inyección endoscópica de cola biológica

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