Díaz Pavón, José Manuel

Jiménez Rodríguez, Rosa M.

Sánchez Gil, José Manuel

Vázquez Monchul, Jorge Manuel

Revista Espanola de Enfermedades Digestivas

idUS. Depósito de Investigación Universidad de Sevilla

Adenoma velloso gigante secretor de iones.Revisión de la literatura y estado actual de sutratamientoPalabras clave: Adenoma velloso. Recto. Mucosectomía. Sín-drome de Mc Kitrick-Wheelock.Key words: Villous adenoma. Rectum. Muosectomy. Mc Ki-trick-Wheelock syndrome.Sr. Director:El adenoma velloso gigante pierde iones es una rara entidadanatomoclínica que puede debutar como un déficit de electroli-tos o como una alteración del tránsito intestinal, habitualmentediarrea por hipersecreción. Presentamos el caso de una pacientede 56 años que fue diagnosticada tras estudio de un síndromede fracaso renal agudo y un episodio de obstrucción intestinaldebido al gran tamaño del adenoma.Descripción del casoMujer de 56 años de edad que acude a urgencias por un cua-dro de astenia, anorexia, naúseas y pérdida de peso. Se decideestudio de forma ambulatoria, pero en una de sus visitas se in-gresa en el hospital por fracaso renal agudo con hiponatremiasintomática y síntomas de obstrucción intestinal.Como antecedentes personales la paciente refiere hipotiroi-dismo, hipercolesterolemia en tratamiento y cólicos nefríticosde repetición con litiasis renal conocida.A su ingreso la paciente cuenta con aceptable estado gene-ral, con abdomen blando y depresible sin dolor; no se palpanmasas ni megalias. En el tacto rectal, se palpa a punta de dedomasa excrecente.Analíticamente existe hiponatremia asociada a hipopotasemia.En la Rx de abdomen existe dilatación del marco cólico.Se solicita eco abdominal donde únicamente se detecta una di-latación pielocalicial derecha y un TC de abdomen en el que apa-rece una dilatación de sigma y recto con abundante líquido. En elinterior del recto se visualiza una gran lesión mural de aspecto ve-lloso. Se realiza colonoscopia que muestra adenoma velloso ex-tenso a 4 cm del margen anal, no subsidiario de tratamiento en-doscópico. Durante la prueba se toma biopsia que clasifica lalesión como adenoma velloso con displasia de bajo grado (Fig. 1).Se decide la extirpación mediante resección transanal que noconsigue la completa exéresis del adenoma debido al volumi-noso tamaño por lo que se decide llevar a cabo una resecciónanterior baja.Tras 6 días de estancia hospitalaria la paciente es dada de alta.El análisis anatomopatológico de la pieza mostró 3 adeno-mas tubulovellosos coalescentes, con displasia de bajo grado, elmayor de 14 cm (Fig. 2).REV ESP ENFERM DIG 2007; 99 (10): 0-0Cartas al Director1130-0108/2007/99/10/613-621REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 99, N.° 10, pp. 613-621, 2007Fig. 1. Procesos digitiformes constituidos por tejido conectivo recubier-to de células epiteliales. Estas presentan displasia de bajo grado conpseudoestratificación nuclear ocupando la mayoría de núcleos la mitadbasal del citoplasma celular. Se observa mitosis aislada.DiscusiónLos adenomas vellosos colorrectales pueden secretar un mate-rial mucinoso muy rico en electrolitos, originando una diarreadescrita por primera vez en 1954 por Mc Kittrick y Wheelock (1).Este fenómeno puede causar un síndrome de depleción ióni-ca caracterizado por hiponatremia, hipocaliemia, deshidrata-ción severa, acidosis metabólica y en algunos casos severospuede incluso llegar a causar la muerte.Debido a la malignización de las lesiones, hasta un 20%, y aveces también a la necesidad de corregir el cuadro metabólicose debe practicar la exéresis de estos adenomas.La clínica habitual del adenoma velloso de recto es la recto-rragia, aunque también puede causar diarrea, y de forma excep-cional obstrucción intestinal derivada del tamaño del adenoma.En ocasiones, puede producir prolapso rectal, e infrecuente-mente, un cuadro clínico de hipopotasemia e hiponatremia de-bido a la excesiva producción de moco por el adenoma.El diagnóstico de sospecha de un adenoma velloso gigantesecretor además de por la clínica, puede ser realizado por untacto rectal.Suele ser de utilidad el estudio radiológico con contraste,aunque es la endoscopia con biopsia de la lesión y su posteriorestudio histológico el diagnóstico definitivo.Son raros aquellos adenomas que alcancen un tamaño superiora los 2 ó 3 cm y excepcionales los que llegan a medir 15 cm.El tratamiento de los adenomas vellosos es fundamental-mente quirúrgico, aunque se ha propuesto la indometacinacomo tratamiento médico en dos casos: de forma preoperatoriapara pacientes con síndrome de Mc Kittrick y Wheelock parainhibir o disminuir la secreción de hidroelectrolitos y en aque-llos pacientes que rechazan la opción quirúrgica (2).Existen varias opciones quirúrgicas, todas ellas con el obje-tivo de combinar menor morbimortalidad y una total exéresisdel tumor, puesto que pueden dejarse áreas de malignidad.Parks y Stuart describieron una resección transanal de los ade-nomas (3). Kraske recomienda el abordaje posterior transacroespecialmente para los tumores de cara anterior (4).Más recientemente, la TEM (5) se ha usado en el tratamientode las lesiones rectales; está descrita una técnica endoscópica queusa un resector urológico para la extirpación de las lesiones.La mucosectomía rectal propuesta por Keck y cols. (6) se haerigido como un método quirúrgico fiable seguro para la exére-sis de adenomas vellosos de gran tamaño ya que disminuye lamortalidad postquirúrgica y preserva el aparato esfinteriano.En lesiones vellosas de gran tamaño se ha utilizado tambiénla cirugía transabdominal: resección anterior baja y amputaciónabdominoperineal, pero de forma muy controvertida ya que sonlesiones preoperatoriamente benignas.R. M. Jiménez-Rodríguez, J. M. Díaz-Pavón1, D. González2,J. M. Vázquez Monchul1 y J. M. Sánchez Gil1Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. 1Unidad deColoproctología. 2Servicio de Anatomía Patológica.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.Bibliografía1. Mc Kittrick LS, Wheelock FC Jr, Carcinoma of the colon. Spring-field, III: Charles C Thomas Publisher; 1954. p. 61.2. Hernández J, Arias J, Cabello J, Hernández MJ, García JC, BalibreaJL. Síndrome de Mc Kittrick y Wheelock. Cir Esp 1996; 60: 228-31.3. Parks AG, Stuart AE. The management of villous tumours of the lar-ge bowel. Br J Surg 1973; 60: 688-95.4. Arnaud A, Fretes IR, Joly A, Sarles JC. Posterior approach to the rec-tum for treatment of selected benign lesions. Int J Colorectal Disease1991; 6: 100-2.5. Schäfer H, Baldus SE, Hölscher AH. Giant adenomas of the rectum:complete resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM). IntJ Colorectal Dis 2006; 21: 533-7.6. Keck J, Schoetz D, Roberts P, Murray J, Coller J, Veidenheimer M.Rectal mucosectomy in the treatment of giant rectal villous tumors.Dis Colon Rectum 1995; 38 (3): 233-8.2 CARTAS AL DIRECTOR REV ESP ENFERM DIG (Madrid)REV ESP ENFERM DIG 2007; 99 (10): 613-621Fig. 2. Pieza quirúrgica: tres adenomas tubulovellosos coalescentes, elmayor de ellos de 14 cm.

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Adenoma velloso gigante secretor de iones. Revisión de la literatura y estado actual de su tratamiento

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