Alarcón del Agua, Isaías

Bustos Jiménez, Manuel

Casado Maestre, María Dolores

Docobo Durántez, Fernando

López Bernal, Francisco

Martín Cartes, Juan Antonio

Morales Méndez, Salvador

Palacios González, María del Carmen

Rubio Chaves, Carmen

Suárez Grau, Juan Manuel

Tamayo López, María Jesús

Revista Espanola de Enfermedades Digestivas

idUS. Depósito de Investigación Universidad de Sevilla

Cartas al Director1130-0108/2009/101/3/221-229REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2009 ARÁN EDICIONES, S. L.REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 101, N.° 3, pp. 221-229, 2009Recidiva de íleo biliarPalabras clave: Íleo biliar. Coelitiasis. Cirugía. Obsrucciónintestinal.Key words: Gallstone ileus. Chelelithiasis. Surgery. Small bo-wel obstruction.Sr. Director:Presentamos el caso de una mujer de 76 años que acudió deurgencia a nuestro hospital por dolor abdominal acompañadode náuseas y vómitos de un día de evolución. Se encontrabadeshidratada, afebril, con palidez, sin ictericia y frialdad muco-cutánea. Sin alteraciones relevantes del tránsito intestinal y sinafectación genitourinaria.Como antecedentes personales presentaba diabetes mellitusinsulinodependiente, colelitiasis, síndrome depresivo, obesidad ehipertensión arterial; y como antecedentes quirúrgicos fue inter-venida dos años atrás por íleo biliar, extrayéndose en cálculo eníleon proximal y sin actuación posible sobre la vesícula biliar.A la exploración física presentó dolor a la palpación en hi-pocondrio derecho, con dolor difuso en epigastrio. El dolor nodependía en ese momento de la ingesta, pero había sufrido va-rios episodios de dolor cólico tras comidas copiosas en mesesanteriores.En la radiografía simple de abdomen no se observaron gran-des alteraciones, ciertos niveles de intestino delgado aislados, ygran cantidad de heces y gas en todo el marco cólico. La analí-tica convencional de urgencias no detectó alteraciones, salvo enlos electrolitos, fruto de la deshidratación ya comentada.Se practicó una ecografía abdominal que no detectó coleli-tiasis ni algún otro tipo de alteraciones. El diagnóstico diferen-cial se realizó principalmente entre: a) bridas y adherencias,fruto del síndrome adherencial propio de toda intervención qui-rúrgica; b) neoplasia intestinal (cáncer colorrectal, primera cau-sa de obstrucción en pacientes de más de 50 años); c) hernia in-terna; d) vólvulo intestinal; e) íleo biliar; f) apendicitis aguda;g) diverticulitis aguda; y h) malformaciones intestinales (diver-tículo de Meckel), poco probable, ya que habría sido detectadoen la intervención previa, etc.Analizando los informes clínicos de la anterior intervención,se comentaba que se extrajo un cálculo de íleon proximal, per-maneciendo en la vesícula biliar otro cálculo que no pudo sertratado en la misma intervención por hallarse la zona con granplastrón inflamatorio.Con la sospecha clínica más que evidente de migración delsegundo cálculo provocando otra vez un íleo biliar se practicóuna TAC de urgencia que no realizó tal diagnóstico, pero sí sepercibía la posibilidad de obstrucción intestinal alta por ligeradistensión de asas de intestino delgado proximales a los extre-mos finales del yeyuno.Fig. 1. Señalización en íleon terminal de la zona donde se encontrabael cálculo biliar provocando la obstrucción intestinal. Más arriba, sepuede comprobar la zona intervenida 2 años antes, pudiéndose ver lasutura de la enterotomía realizada.Se decidió intervención quirúrgica urgente, ya que no hubomejoría clínica tras las primeras horas de tratamiento médicoconservador, encontrándonos con un gran cálculo en yeyunodistal, provocando obstrucción intestinal alta (Fig. 1). Se extra-jo por enterotomía, y se exploró el resto del intestino delgado ygrueso (Fig. 2). La vesícula biliar no contenía ningún otro cál-culo y la vía biliar tampoco, pero aún así la realización de cole-cistectomía era impracticable por el gran plastrón inflamatorioperivesicular que hacía imposible identificar correctamente lasestructuras biliodigestivas a ese nivel.La paciente cursó con un postoperatorio favorable, tolerandodieta líquida al cuarto día postoperatorio, sin dolor abdominalni vómitos. Fue dada de alta al quinto día sin complicaciones,con seguimiento en consultas externas.DiscusiónGeneralmente la obstrucción intestinal debida a íleo biliar seubica a nivel del íleon, más raramente a nivel del yeyuno, delmarco duodenal o del sigmoide. El íleo biliar es una complica-ción infrecuente, con alta morbimortalidad, que suele presen-tarse, generalmente, tras un episodio de colecistitis aguda, so-bre todo en pacientes de edad avanzada y mujeres, cursandocon abdomen agudo (1-3). La causa es el impactamiento dentrode la luz digestiva de un cálculo biliar de al menos 3 cm de diá-metro, que ha llegado a través de una fístula biliodigestiva, casisiempre colecistoduodenal. En ocasiones es posible la visuali-zación de un cálculo radio-opaco en la fosa iliaca derecha en lasradiografías simples del abdomen, aunque infrecuente. La eco-grafía es poco efectiva dada la distensión abdominal que suelenpresentar estos pacientes. La TAC sí se ha mostrado como unatécnica útil para su diagnóstico. Los signos radiológicos descri-tos por Rigler (distensión de asas de intestino delgado, niveleshidroaéreos, aerobilia e imagen radio-opaca), rara vez se obser-van al mismo tiempo (4-8). El tratamiento de elección es la en-terolitotomía, con bajo índice de recurrencias. El tratamiento dela litiasis vesicular y de la fístula biliodigestiva en el mismotiempo quirúrgico es poco útil y peligroso debido a la importan-cia de las alteraciones escleroinflamatorias de la región infrahe-pática, a las raras recidivas y al mal estado general habitual deestos enfermos que fuerza una intervención rápida vital limita-da a la extracción del cálculo. Por las mismas razones, una co-lecistectomía diferida, en un lapso de dos a seis meses, continúaen discusión (1-3,7,8). En algunos casos favorables, si la cole-cistectomía parece fácil, se puede asociar a la enterotomía deextracción, con la condición de efectuar un control radiológicoperoperatorio de la vía biliar principal y de suturar transversal-mente en uno o dos planos la fístula del borde superior de laprimera porción del duodeno, tras reavivar sus bordes y con undrenaje de contacto (2,4,8).J. M. Suárez Grau, C. Rubio Cháves, I. Alarcón del Água,M. D. Casado Maestre, M. J. Tamayo López,C. Palacios Gónzalez, F. López Bernal, J. A. Martín Cartes,M. Bustos Jiménez, F. Docobo Durántez y S. Morales MéndezServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.Hospital Universitario Virgen del Rocío. SevillaBibliografía1. Casals R, Mias MC, De la Fuente MC, Fermiñán A, Pérez L, PelayoA, et al. Valoración del paciente con íleo biliar. Tratamiento y segui-miento. Cirugía Española 2000; 67: 264-7.2. Williams JB, Mehta SG, Vu T, Wonderlich DA, McDermott DM.Gallstone Ileus. J Emerg Med 2008.3. Echenique M, Amondaraín JA, Lirón de Robles C. Íleo biliar: análisisretrospectivo de una serie. Kirugía 2003; 1.4. Khan AZ, Escofet X, Miles WF, Singh KK. The Bouveret syndrome:an unusual complication of gallstone disease. J R Soc Health 2002;122(2): 125-6.5. Sans M, Feu F, Panes J, Pique JM, Teres J. Duodenal obstruction bybiliary lithiasis (Bouveret’s syndrome). Gastroenterol Hepatol 1996;19(10): 519-20.6. Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mi-rizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus.Am J Gastroenterol 2002; 97(2): 249-54.7. Lobo DN, Jobling JC, Balfour TW. Gallstone ileus: diagnostic pitfallsand therapeutic successes. J Clin Gastroenterol 2000; 30(1): 72-6.8. Marco Domenech SF, Lopez Mut JV, Fernandez Garcia P, San Mi-guel Moncin MM, Gil Sanchez S, Jornet Fayos J, et al. Bouveret’ssyndrome: the clinical and radiological findings. Rev Esp Enferm Dig1999; 91(2): 144-8.2 CARTAS AL DIRECTOR REV ESP ENFERM DIG (Madrid)REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (3): 221-229Fig. 2. Enterotomía y extracción del cálculo.

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Recidiva de íleo biliar

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