Bernard-Valnet, R.

Serveur académique lausannois

WWW.REVMED.CH27 avril 2022 863QUADRIMEDInfections du système nerveux central : boîte à outils à destination des omnipraticiensINTRODUCTIONLes infections du système nerveux central sont une cause  fréquente de consultation aux urgences ou au cabinet pour l’apparition aiguë/subaiguë d’un déficit neurologique. Elles peuvent toucher tout le névraxe avec des présentations  syndromiques variées : méningites, encéphalites, myélites, mono/multinévrites crâniennes, rhombencéphalites,  etc.1 Si de nombreux agents pathogènes peuvent infecter le système nerveux central (virus, bactéries, parasites, champignons), nous ne réaliserons néanmoins pas ici une description  exhaustive des infections du système nerveux central. Nous essayerons toutefois de fournir quelques pistes cliniques pour permettre aux médecins de premier recours d’aborder ces  pathologies, que ce soit leur phase aiguë ou leurs conséquences, en insistant sur les atteintes les plus fréquentes en Suisse.MÉNINGITES ET ENCÉPHALITES INFECTIEUSES AIGUËSL’inflammation des méninges par un agent pathogène se  traduit par une triade spécifique, mais peu sensible, incluant céphalées inhabituelles, vomissements et raideur méningée. Même si leur incidence diminue, les méningites aiguës restent une urgence neurologique. La démarche diagnostique passe par une analyse sans délais du LCR et des prélèvements  microbiologiques permettant d’orienter l’antibiothérapie. Certains éléments de gravité (troubles de l’état de vigilance, purpura, signes de focalisation neurologique, état de mal  épileptique, instabilité hémodynamique) doivent conduire à une hospitalisation dans une unité de surveillance continue et à envisager la réalisation d’une imagerie cérébrale. De même, l’apparition d’un purpura extensif représente une urgence  nécessitant l’administration d’une antibiothérapie en préhos-pitalier (de préférence ceftriaxone IV/IM).2,3La présence d’une altération des fonctions supérieures ou de signes de focalisation doit faire évoquer une atteinte du  parenchyme cérébral caractérisant une encéphalite. Le traite-ment anti-infectieux doit alors inclure précocement une  couverture antivirale par aciclovir, permettant de couvrir les virus de la famille herpès (virus herpès simplex (HSV) et virus varicelle-zona (VZV)).4Comme mentionné, l’analyse du LCR reste la clé, avec une  dichotomie entre méningites purulentes d’origine bactérienne en général (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes,  etc.) et méningites lymphocytaires orientant vers une origine virale (entérovirus, HSV, VZV,  primo-infection VIH). L’examen direct après coloration de Gram a progressivement perdu de son intérêt et est remplacé par une PCR multiplex (BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis) pour la détection des principaux agents pathogènes associés aux méningites/encéphalites. Néanmoins, dans approximati-vement 50 % des méningites lymphocytaires, aucun agent  infectieux n’est retrouvé. Le séquençage métagénomique (NGS) dans le LCR pourrait, dans les années à venir, permettre d’augmenter la sensibilité de détection.5NEUROBORRÉLIOSE DE LYMELa neuroborréliose complique 4 à 12 % des infections bacté-riennes zoonotiques à Borrelia burgdorferi. Les manifestations précoces incluent méningoradiculites, mono/multinévrites crâniennes (majoritairement une paralysie faciale unilatérale ou bilatérale) et méningite. Des tableaux encéphalitiques et des atteintes médullaires peuvent être plus rarement rencon-trés. Il existe également des manifestations tardives (> 6 mois) chez les patients n’ayant pas reçu d’antibiothérapie à la phase aiguë, sous la forme de méningites chroniques, encéphalites/encéphalomyélites progressives et vasculites du système  nerveux central. Le diagnostic de neuroborréliose repose sur l’analyse du LCR (méningite lymphocytaire) et la sérologie spécifique pour B. burgdorferi. Ainsi, la synthèse intrathécale d’anticorps dirigé contre B. burgdorferi est un élément possé-dant de très bonnes spécificité et sensibilité pour une atteinte du système nerveux central. Plus récemment, le dosage de la chimiokine CXCL13 (C-X-C Chemokine Ligand  13) dans le LCR a démontré son intérêt diagnostique.6Le traitement des atteintes neurologiques de la maladie de Lyme repose sur une antibiothérapie par doxycycline orale ou ceftriaxone IV pour une durée de 14 à 21 jours. Il est recom-mandé de préférer la forme IV uniquement dans les atteintes encéphalitiques.7La question des présentations chroniques de la maladie de Lyme est fréquemment posée par les patients pour expliquer des symptômes peu spécifiques (fatigue, douleurs musculo-squelettiques, difficulté cognitive). Cette entité représente probablement un groupe hétérogène incluant des patients Dr RAPHAËL BERNARD-VALNET aRev Med Suisse 2022 ; 18 : 863-4   |   DOI : 10.53738/REVMED.2022.18.779.863aService de neurologie, Département des neurosciences cliniques, Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne, 1011 Lausanne raphael.bernard-valnet@chuv.chREVUE MÉDICALE SUISSEWWW.REVMED.CH27 avril 2022864avec d’autres pathologies somatiques ( jusqu’à 50 %) et des présentations d’ordre fonctionnel. Chez la plupart de ces  patients, il n’est pas possible de démontrer une infection par B.  burgdorferi. Pour finir, il existe de rares patients (4 %)  remplissant les critères pour une persistance de symptômes malgré un traitement approprié à la phase aiguë. Malheureu-sement, une antibiothérapie prolongée n’a pas démontré  d’intérêt chez ces patients.8MÉNINGO-ENCÉPHALITE VERNO-ESTIVALE (MEVE)Le virus de l’encéphalite à tique (FSME – Früh Sommer Meningo-Enzephalitis) est un flavivirus transmis par les tiques du genre Ixodes. Initialement endémique en Europe centrale et en  Eurasie, l’incidence a progressivement augmenté en Suisse au cours des deux dernières décennies. Les tableaux cliniques associent souvent initialement des signes généraux marqués (fièvre, myalgies), associés à des signes neurologiques. Si  l’atteinte neurologique est généralement une méningite ou une encéphalite, ici encore les présentations peuvent être  variées, incluant méningoradiculite, mono/multinévrite  crânienne et myélite.9 L’analyse du LCR retrouve un liquide à prédominance lymphocytaire. Le diagnostic repose, quant à lui, sur la démonstration d’une séroconversion (IgM spécifiques). À ce jour, il n’existe pas de traitement antiviral ou immuno-modulateur efficace. La vaccination permet de prévenir  efficacement une infection et doit être encouragée dans tous les groupes d’âge (à partir d’un an) en zone endémique (dont fait partie la Suisse). Les séquelles neuropsychologiques et les syndromes postencéphalitiques (céphalées, fatigue) sont  fréquents et ne doivent pas être sous-estimés.ATTEINTES NEUROLOGIQUES LIÉES AU SARS-CoV-2Des nombreuses atteintes neurologiques ont été associées à l’infection par le SARS-CoV-2, incluant encéphalites, syndrome de Guillain-Barré, myélites, mononévrites, anosmie et compli-cations liées à l’hospitalisation aux soins intensifs (delirium, polyneuromyopathie).10 Il n’existe pas à ce jour d’évidences en faveur d’une infection du système nerveux central. Il semble néanmoins exister, dans les formes sévères, une  atteinte de la barrière hématoencéphalique (infection de  l’espace périvasculaire, atteinte inflammatoire, impact de l’hypoxie) pouvant avoir un retentissement cérébral à l’origine d’une encéphalopathie et/ou d’un delirium.11,12 Le taux de  delirium ne semble toutefois pas plus important chez les  patients avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë liée au SARS-CoV-2 que pour d’autres causes.Concernant l’anosmie, elle semble être liée à une atteinte de l’épithélium olfactif au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde plutôt qu’à une infection du bulbe olfactif.13Une question actuelle concerne les atteintes cliniques  prolongées (Covid long) dans les suites de l’infection. Ce  syndrome inclut des plaintes protéiformes et peu spécifiques : altérations du sommeil, fatigue, céphalées,  etc. Ces présen-tations restent encore mal comprises mais regroupent certai-nement des séquelles de formes graves (nécessitant une  hospitalisation aux soins intensifs) et des atteintes neurolo-giques fonctionnelles.CONCLUSIONL’apparition aiguë/subaiguë d’une atteinte neurologique doit faire évoquer dans le diagnostic différentiel une infection du système nerveux central. Les présentations peuvent être pléomorphes et atteindre tout le névraxe. L’enjeu, reposant sur les médecins de premier recours, est donc la reconnais-sance précoce des signes devant faire évoquer une atteinte neuro-infectieuse. De même, il leur incombe également la gestion au long cours des séquelles de ces pathologies. C’est donc à ce double titre que le médecin de premier recours est un maillon clé de la prise en charge, aux côtés des infectio-logues et des neurologues.1 Berkowitz AL. Approach to Neurologic Infections. Continuum (Minneap Minn) 2021;27:818-35. DOI : 10.1212/CON.0000000000000984.2 Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID Guideline: Diagnosis and Treatment of Acute Bacterial Meningitis. Clin Microbiol Infect 2016;22(Suppl.3):S37-62. DOI : 10.1016/j.cmi.2016.01.007.3 Aksamit AJ, Berkowitz AL. Meningitis. Continuum (Minneap Minn) 2021;27:836-54. DOI : 10.1212/CON.0000000000001016.4 Venkatesan A. Encephalitis and Brain Abscess. Continuum (Minneap Minn) 2021;27:855-86. DOI : 10.1212/CON.0000000000001006.5 Wilson MR, Sample HA, Zorn KC, et al. Clinical Metagenomic Sequencing for Diagnosis of Meningitis and Encephalitis. N Engl J Med 2019;380:2327-40. DOI : 10.1056/NEJMoa1803396.6 Schmidt C, Plate A, Angele B, et al. A Prospective Study on the Role of CXCL13 in Lyme Neuroborreliosis. Neurology 2011;76:1051-8. DOI : 10.1212/WNL.0b013e318211c39a.7 Lantos PM, Rumbaugh J, Boc-kenstedt LK, et al. 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Infections du système nerveux central : boîte à outils à destination des omnipraticiens.

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