Die derzeitige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist mit teilweise erheblichen Verletzungen der Beitragsgerechtigkeit verbunden. Wo besteht Reformbedarf? Welche Optionen werden diskutiert? --

Wille, Eberhard

German

Research Papers in Economics

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Wille, Eberhard
Article
Mehr Beitragsgerechtigkeit in der Gesetzlichen
Krankenversicherung? - GKV: Reformbedarf bei der
Beitragsgestaltung
Wirtschaftsdienst
Suggested citation: Wille, Eberhard (2000) : Mehr Beitragsgerechtigkeit in der Gesetzlichen
Krankenversicherung? - GKV: Reformbedarf bei der Beitragsgestaltung, Wirtschaftsdienst,
ISSN 0043-6275, Vol. 80, Iss. 5, pp. 263-265, http://hdl.handle.net/10419/40506ZEITGESPRÄCH
Mehr Beitragsgerechtigkeit in der
Gesetzlichen Krankenversicherung?
Die derzeitige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist
mit teilweise erheblichen Verletzungen der Beitragsgerechtigkeit verbunden.
Wo besteht Reformbedarf? Welche Optionen werden diskutiert?
Eberhard Wille
GKV: Reformbedarf bei der Beitragsgestaltung
I
n der gesetzlichen Krankenver-
sicherung (GKV) droht trotz jioch
vorhandener Wirtschaftlichkeits-
reserven bei gegebenen System-
strukturen, d.h., unter anderem
beim jetzigen Leistungskatalog
und bei der geltenden Beitragsge-
staltung, schon bald, zumindest
aber mittelfristig eine Finanzie-
rungslücke. Die Einnahmenent-
wicklung, die sich im Wesentlichen
auf Arbeitsentgelte und Renten-
zahlungen stützt, vermag mit dem
unter anderem durch den medizi-
nischen Fortschritt und die sich
abzeichnende demographische
Entwicklung induzierten Ausga-
benwachstum nicht mehr Schritt
zu halten. Diese Feststellung gilt
auch für die Variante einer mode-
raten Veranschlagung jener Aus-
gabeneffekte, die aus diesen bei-
den Einflussgrößen erwachsen.
Die sich abzeichnenden Bud-
getdefizite rückten in Verbindung
mit dem Postulat der Beitragssatz-
stabilität unlängst wieder die Frage
einer Finanzierungsreform der
GKV in den Mittelpunkt der ge-
sundheitsökonomischen Diskus-
sionen. Unbeschadet der grund-
sätzlichen Berechtigung fiskali-
scher Überlegungen bilden in nor-
mativer Hinsicht allokative und
distributive Aspekte die entschei-
denden Kriterien für die Beurtei-
lung von Reformerfordernissen der
Beitragsgestaltung im Rahmen der
GKV.
Kriterien für die
Beitragsgerechtigkeit
Eine Beitragsgestaltung, die
sich am Ziel der Verteilungsge-
rechtigkeit orientiert, kann nicht
auf einen einschlägigen messba-
ren Indikator zurückgreifen. Um
hier gleichwohl nicht in eine kasui-
stische Argumentation abzuglei-
ten, bieten sich als übergeordnete
Kriterien zunächst das Äquivalenz-
und das Leistungsfähigkeitsprinzip
an. Nach dem Äquivalenzprinzip
stellt der Beitrag des Versicherten
eine risikoäquivalente Abgabe,
d.h. einen Marktpreis für die Ver-
sicherungsleistung, dar. Da die
GKV anfangs in erster Linie den
krankheitsbedingten Verdienstaus-
fall ersetzte, folgte eine Finanzie-
rung, die am Arbeitsentgelt an-
setzte, weitgehend dem Äquiva-
lenzprinzip. Ein Versicherter, der
hohe Beiträge zahlte, erhielt im
Krankheitsfalle auch entsprechend
hohe Versicherungsleistungen.
Der relative Rückgang des
Krankengeldes und die deutliche
Zunahme bzw. Dominanz von bei-
tragsunabhängigen Gesundheits-
leistungen schwächten die Bedeu-
tung des Äquivalenzprinzips in der
GKV stark ab. Außer dem Kran-
kengeld lässt sich heute nur noch
die Existenz einer Beitragsbemes-
sungsgrenze als ein (individuell)
äquivalentes Versicherungsele-
ment interpretieren. Unter der An-
nahme, dass das Krankheitsrisiko
oberhalb dieser Grenze nicht vom
Arbeitsentgelt abhängt, entspre-
chen die gleich hohen Beiträge der
Versicherten tendenziell dem Äqui-
valenzprinzip.
Das Leistungsfähigkeitsprinzip
wählt die Fähigkeit des Bürgers
bzw. Versicherten, sich an der Fi-
nanzierung der Ausgaben zu be-
teiligen, zum Kriterium der Abga-
benerhebung bzw. Beitragsgestal-
tung. In theoretischer Hinsicht bil-
det das individuelle Nutzenniveau
den Maßstab der jeweiligen Lei-
stungsfähigkeit, in der Praxis dient
hier zumeist das Einkommen als
Proxy bzw. operationaler Indikator
für die Bemessungsgrundlage. Die
Beitragsbemessung nach dem
Äquivalenz- und dem Leistungsfä-
higkeitsprinzip weichen offensicht-
lich stark voneinander ab, wenn
Versicherte mit hohem (niedrigen)
Einkommen gute (schlechte) Risi-
ken darstellen.
WIRTSCHAFTSDIENST 2000/V 263ZEITGESPRACH
Die Finanzierung
nach dem Solidarprinzip
Das grundlegende Problem,
schlüssige Aussagen über die
Beitragsgerechtigkeit in der GKV
abzuleiten, besteht darin, dass die
Finanzierung keinem einheitlichen
Verteilungskonzept folgt, sondern
nur partiell Elemente des Äquiva-
lenz- und des Leistungsfähigkeits-
prinzips beinhaltet. Ein konse-
quenter Übergang zu einem dieser
beiden Fundamentalprinzipien der
Abgabenerhebung erscheint auch
insofern nicht wünschenswert, als
dies im Falle des Äquivalenzprin-
zips auf eine private Pflichtversi-
cherung und beim Leistungsfähig-
keitsprinzip auf eine einkommen-
steuerfinanzierte Gesundheitsver-
sorgung hinausliefe. Die Beitrags-
gestaltung in der GKV orientiert
sich am sogenannten Solidarprin-
zip, das keine theoretische Fun-
dierung besitzt, und sich nur final
durch seine verschiedenen Ex-an-
te-Umverteilungswirkungen cha-
rakterisieren lässt. Danach erfol-
gen im Rahmen der Finanzierung
Umverteilungsprozesse:
D von gesunden zu kranken Ver-
sicherten (Risikoausgleich),
D von Mitgliedern mit höheren zu
solchen mit niedrigeren Arbeits-
entgelten (Einkommensumvertei-
lung),
D von Alleinstehenden über kleine
zu großen Familien (Familienla-
stenausgleich) und
D von jungen zu alten Versicher-
ten (Generationenausgleich).
Angesichts dieser Umvertei-
lungseffekte steht die Finanzierung
nach dem Solidarprinzip von ihrer
Intention her dem Leistungsfähig-
keitsprinzip näher als dem Äquiva-
lenzprinzip. Diese distributiven Ef-
fekte schwächen sich allerdings in
dynamischer Sicht unter Umstän-
den erheblich ab, denn im Zeitab-
lauf können bei allen vier Umver-
teilungsprozessen aus Nettozah-
lern Nettoempfänger werden und
umgekehrt. Dies gilt vor allem für
den sogenannten Generationen-
ausgleich, denn bei diesem Umla-
geverfahren bauen junge Versi-
cherte, indem sie die Gesundheits-
versorgung der älteren mitfinanzie-
ren, quasi einen Bestand an For-
derungen auf, den sie dann in
ihrem Alter einlösen. Wenn diese
Versicherten als Rentner keine risi-
koäquivalenten Beiträge entrich-
ten, erhalten Sie im Prinzip keine
distributive Alimentierung, der Ge-
nerationenausgleich weist in dyna-
mischer Sicht eher Elemente einer
intertemporalen bzw. intergenera-
tiven Äquivalenz auf. In diesem
Kontext gilt es dann allerdings in-
tergenerative Verschiebungen der
Lebenserwartung und der demo-
graphischen Struktur bei der Bei-
tragsgestaltung angemessen zu
berücksichtigen.
Offensichtliche Verletzungen
der Beitragsgerechtigkeit
Die geltende Beitragsgestaltung
steht in mehrfacher Hinsicht in of-
Die Autoren
unseres Zeitgesprächs:
Prof. Dr. Eberhard Wille, 58,
lehrt Volkswirtschaftslehre an
der Universität Mannheim
und ist u.a. Mitglied des
Wissenschaftlichen Beirats
beim Bundesministerium für
Wirtschaft und Technologie
und Mitglied des Sachver-
ständigenrates für die Kon-
zertierte Aktion im Gesund-
heitswesen beim Bundesmi-
nisterium für Gesundheit.
Dr. Dieter Thomae, 59, MdB,
ist gesundheitspolitischer
Sprecher der FDP-Bundes-
tagsfraktion und Mitglied des
Ausschusses für Gesundheit
des Deutschen Bundestages.
Prof. Dr. Norbert Klüsen, 52,
ist Vorsitzender des Vorstan-
des der Techniker Kranken-
kasse in Hamburg und Hono-
rarprofessor für Gesundheits-
ökonomie und Gesundheits-
poltik an der Westsächsi-
schen Hochschule Zwickau.
fensichtlichem Konflikt mit den
Intentionen des Solidarprinzips.
Dabei handelt es sich überwie-
gend auch um Verstöße gegen die
Normen sowohl des Äquivalenz-
als auch des Leistungsfähigkeits-
prinzips. Diese Verletzungen der
Beitragsgerechtigkeit resultieren
vor allem aus folgenden Finanzie-
rungselementen und ihren Kombi-
nationen:
D einer willkürlichen Pflichtversi-
cherungs- und Beitragsbemes-
sungsgrenze,
D der Einengung der Beitragsbe-
messungsgrundlage bei Pflicht-
versicherten auf die Arbeitsent-
gelte sowie
D der beitragsfreien Mitversiche-
rung der nicht-berufstätigen Ehe-
frau unabhängig vom Arbeitsent-
gelt des berufstätigen Ehemannes.
Die Einengung der Beitragsbe-
messungsgrundlage auf die Ar-
beitsentgelte führt unter anderem
dazu, dass ein Pflichtversicherter
mit einem Arbeitsentgelt als einzi-
gem Einkommen in Höhe von mo-
natlich 6000 DM einen um 50%
höheren Beitrag zahlt als ein Ver-
sicherter, der im Monat neben ei-
nem Arbeitsentgelt von 4000 DM
noch über weitere Einkünfte in
derselben Höhe, d.h. über insge-
samt 8000 DM, verfügt. Diese
Regelung verstößt sowohl gegen
das Leistungsfähigkeitsprinzip, das
nicht nach Einkunftsarten bzw. der
Quelle der Leistungsfähigkeit diffe-
renziert, als auch gegen das Äqui-
valenzprinzip, denn beide Versi-
cherte erhalten den gleichen Ver-
sicherungsschutz und müssten bei
gleichem Risiko gleiche Prämien
entrichten.
Im Sinne der Beitragsgerechtig-
keit treten ähnliche Verwerfungen
auf, wenn ein Ehepaar, bei dem
beide berufstätigen Partner Ar-
beitsentgelte in Höhe der Beitrags-
bemessungsgrenze von derzeit
monatlich 6450 DM beziehen,
doppelt so hohe Beiträge entrich-
tet, wie ein Ehepaar mit einem
Haushaltseinkommen von eben-
falls 12900 DM im Monat, bei dem
264 WIRTSCHAFTSDIENST 2000/VZEITGESPRACH
die nicht-berufstätige Ehefrau we-
der Kinder erzieht noch Pflege-
dienste leistet. Der horizontalen
Beitragsgerechtigkeit läuft eben-
falls zuwider, dass die geltende
Regelung infolge der Beitragsbe-
messungsgrenze ein Ehepaar, bei
dem beide Partner monatlich 6000
DM verdienen, stärker belastet als
ein Ehepaar mit entsprechenden
Entgelten von 9000 DM und 3000
DM. Schließlich diskriminiert das
geltende System vor dem Hinter-
grund der gestiegenen Lebenser-
wartung sowie der absehbaren de-
mographischen Entwicklung in in-
tertemporaler Hinsicht die künftige
erwerbstätige und beitragspflichti-
ge Generation.
Ausgewählte Reformoptionen
Zunächst lassen sich die Pflicht-
versicherungs- und die Beitrags-
bemessungsgrenze, die beide bei
75% des jeweiligen Niveaus der
Beitragsbemessungsgrenze in der
gesetzlichen Rentenversicherung
liegen, nicht funktional begründen.
Die Pflichtversicherungsgrenze
zum Beispiel, die zugleich das
potentielle Marktsegment der pri-
vaten Krankenversicherung ab-
steckt, erscheint im Sinne des
Solidarprinzips zu niedrig und
unter Subsidiaritätsaspekten zu
hoch. Da es außer in den Nieder-
landen eine Pflichtversicherungs-
grenze in den anderen beitragsfi-
nanzierten europäischen Syste-
men nicht gibt, überrascht es
nicht, dass die geltende Pflichtver-
sicherungs- und Beitragsbemes-
sungsgrenze von Zeit zu Zeit einen
Ansatzpunkt von Reformdiskus-
sionen bildet. Die folgenden Re-
formoptionen beschränken sich je-
doch auf die noch offensichtliche-
ren Verletzungen der Beitragsge-
rechtigkeit im Rahmen der Bei-
tragsbemessungsgrundlage und
der beitragsfreien Mitversicherung.
Bei gegebener Pflichtversiche-
rungs- und Beitragsbemessungs-
grenze bieten sich vor allem fol-
gende Varianten einer Erweiterung
der Beitragsbemessungsgrund-
lage an:
D In der weitesten Fassung unter-
liegen alle Einkünfte des Versi-
cherten nach dem Bruttoprinzip
der Beitragsbemessung.
D Da der Arbeitgeber bei den
Arbeitsentgelten 50% der Beiträge
finanziert, könnten die übrigen
Einkunftsarten auch mit 50% je-
weils in die Bemessungsgrundlage
eingehen.
D Ein Freibetrag oder eine Frei-
grenze bei den Kapitaleinkünften
würde Kleinsparer schonen und
die Beitragserhebung erleichtern.
Die Kombination aus halbem
Beitragssatz für Nicht-Arbeitsent-
gelte und Freibetrag weist dann
die moderateste Erweiterung der
Beitragsbemessungsgrundlage
auf. Die Kapitalflucht erscheint
ein in diesem Kontext häufig über-
zeichnetes (Gegen-)Argument,
denn der halbe Beitragssatz und
die Beitragsbemessungsgrenze
beschränken hier im Vergleich zur
Einkommensteuer die finanziellen
Vorteile bzw. Anreize einer Kapital-
flucht. Die Veranschlagung der
Einkünfte nach dem Bruttoprinzip
schließt die Verrechnung von posi-
tiven mit negativen Einkünften aus
und grenzt die Beitragsgestaltung
neben der Beitragsbemessungs-
grenze und dem bis zu dieser
Grenze proportionalen Tarif von
der Einkommensbesteuerung ab.
Zudem vereinfachen im Vergleich
zur Erfassung des steuerlich rele-
vanten Einkommens das Brutto-
prinzip, das der Beitragsbemes-
sung in der GKV schon bisher zu-
grunde liegt, und die Beitragsbe-
messungsgrenze die Beitragser-
hebung.
Die Beitragsbemessung des
nicht-berufstätigen Ehepartners,
der keine Kinder erzieht und keine
Pflegedienste leistet, könnte unter
anderem auf folgende Weise erfol-
gen:
D Beitragszahlung in Höhe von
50% des Beitrages des zugehöri-
gen Mitglieds,
D Splitting des gemeinsamen Ar-
beitsentgeltes mit nachfolgender
Anwendung des, hälftigen Bei-
tragssatzes auf beide Entgeltteile,
D Entrichtung eines (Mindest-)
Beitrages entsprechend einem
Arbeitsentgelt in Höhe der unteren
Versicherungspflichtgrenze sowie
D die Option, für eine der drei vor-
genannten Varianten zu votieren.
Im Unterschied zu den beiden
anderen Varianten führt das Split-
tingverfahren nur dann zu einer zu-
sätzlichen Beitragsbelastung des
jeweiligen Ehepaares, wenn das
Arbeitsentgelt des Mitglieds die
Beitragsbemessungsgrenze über-
steigt. Ein Optionsrecht für eine
der drei Varianten verspricht zwar
die geringsten fiskalischen (Ein-
nahmen-)Effekte, dafür aber eher
eine vergleichsweise bessere poli-
tische Akzeptanz.
Fazit: Grundsätzlicher
Reformbedarf
Die derzeitige Finanzierung der
GKV geht mit teilweise erheblichen
Verletzungen der Beitragsgerech-
tigkeit einher. Dabei führt vor allem
die auch von den Arbeitsverhält-
nissen her überholte Anbindung
der Beiträge an die Arbeitsentgelte
dazu, dass Versicherte bzw. Ehe-
paare mit mittlerem Einkommen
solche, die über ein höheres Ein-
kommen und unter Umständen
auch ein beträchtliches Vermögen
verfügen, alimentieren. Die Besei-
tigung bzw. Milderung dieser dis-
tributiven Verwerfungen steht
sachlogisch nicht im Widerspruch
zu dem Bestreben, die vorhande-
nen Wirtschaftsreserven weitmög-
lichst auszuschöpfen. Sofern die
jeweiligen Reformen aufkommens-
neutral erfolgen, bringen sie nicht
„mehr Geld ins System", sondern
dienen dazu, die Beitragssätze ab-
zusenken. Sie erfüllen dann nicht
nur eine distributive, sondern über
die Senkung der Arbeitskosten
auch eine beschäftigungspoliti-
sche Funktion.
WIRTSCHAFTSDIENST 2000/V 265

Mehr Beitragsgerechtigkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung? - GKV: Reformbedarf bei der Beitragsgestaltung

http://econstor.eu/bitstream/10419/40506/1/625181891.pdf

Mehr Beitragsgerechtigkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung? - GKV: Reformbedarf bei der Beitragsgestaltung

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