Qual a técnica de irradiação a utilizar? RT convencional, 3DCRT, IMRT, SBRT. Esta selecção depende muito dos equipamentos disponíveis, mas idealmente deve ser sempre acompanhada de técnicas de IGRT

Coelho, Carina Marques

Repositório Científico do Instituto Politécnico de Lisboa

Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão VI Encontro Nacional das Ciências e Tecnologias da Saúde Carina Marques Coelho • Qual a técnica de irradiação a utilizar? • RT Convencional • 3DCRT • IMRT • SBRT  • Esta selecção depende muito dos equipamentos disponíveis, mas idealmente deve ser sempre acompanhada de técnicas de IGRT Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC • Volumes de tratamento definidos por: • TC • RMN         Ideal: combinação1 • PET/TC  • Energia de fotões • 6MV (mínimo)1 • 15MV (recomendado)1 Carina Marques Coelho • Doses?? Carina Marques Coelho Tabela 1. Doses mais comuns para fraccionamentos de RT convencionais2 Tabela 2. Regimes de SBRT mais comuns2 Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC • Tumores no lobo superior • Tumor primário + 2cm margem (campos AP/PA)3                                        ou • PTV = CTV + 1.5cm(DE) + 1.5-2cm(AP) + 2cm(SI)3  • Irradiação ganglionar: • Fossa supraclacivular bilateral3 • Mediastino superior3 • Região sub-carinal (5-6cm abaixo da carina)3 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC • Tumores no lobo superior Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC Figura 1. Campo de RT convencional para tumores do lobo superior do pulmão3 • Tumores hilares • Tumor primário + 2cm margem (campos AP/PA)3  • Limite superior ao nível do início do tórax e limite inferior a 8-9cm abaixo da carina3  • Irradiação ganglionar: • Mediastino3 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC • Tumores hilares Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC Figura 2. Campo de RT convencional para tumores hilares3 • Tumores no lobo inferior • Tumor primário + 2cm margem (campos AP/PA)3 • Desde o início do tórax até 8-9cm abaixo da carina3                                        ou • PTV = CTV + 1.5cm(DE) + 2cm(AP) + 2-3cm(S) + 3-4cm(I)3  • Irradiação ganglionar: • Mediastino3 • Fossa supraclavicular (se invasão mediastínica)3 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC • Tumores no lobo inferior Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC Figura 3. Campo de RT convencional para tumores no lobo inferior do pulmão3 • Tumores no lobo inferior Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPNPC Figura 4. Campo de RT convencional para tumores no lobo inferior do pulmão com invasão dos gânglios mediastínicos3 • Deve-se irradiar a doença macroscópica primária com uma margem de 1.5cm, bem como os gânglios mediastínicos e a região hilar3  • Reforço de dose na doença primária residual se a resposta for incompleta1 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPPC • PCI • Se resposta completa ao tratamento inicial1 • Campos Holocranianos (Helmet)3 • Englobar toda a calote craniana com uma margem de fall-off de 1.5-2cm • Limite inferior a rasar o tecto das órbitas e ao nível de C1/C2 • 20Gy em 5#3 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão - CPPC • É vital a precisão e rigor do planeamento e da administração do tratamento em RT4 • A precisão do cálculo de dose é importante para toda a cadeia do processo de RT, bem como para os processos de QA5  • O cálculo de dose em tumores de pulmão é desafiador6.  • Porquê? Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • Presença de tecido heterogéneo6-8 • A atenuação dos fotões de alta energia, por unidade de comprimento, é menor8 • Maior penumbra do feixe (maior alcance lateral dos electrões secundários)8 • Não se tem em consideração o scaterring diferenciado de fotões8  • Movimento respiratório6  • Pequenas dimensões dos campos (IMRT/SBRT)7 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • Algoritmos de cálculo: • Modelos PB • Rigor limitado nas interfaces de tecidos com grandes diferenças de densidades electrónicas (ar-osso)6  • Sobrestimam a dose em alvos localizados em meios de baixa densidade4,6 • 10-20% no tecido pulmonar8  • Problemáticos sobretudo em feixes de maiores energias4 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • Modelos CC • Genericamente subestimam a dose6  • Podem ser boas alternativas aos modelos MC para densidades de pulmão ≥ 0,2g/cm3 mas para densidades < 0,1g/cm3 apresentam diferenças de dose calculada clinicamente relevantes4  • Apresentam um largo potencial para estratégias de ART (nomeadamente o eCC)7 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • Modelos MC • Tempos de cálculo mais elevados7 • Até 5x superiores aos dos modelos CC7  • Método poderoso para diminuir os erros de cálculo dos restantes algoritmos, especialmente quando se utilizam campos muito pequenos6  • Diminuição das discrepâncias entre doses calculadas e doses administradas4 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 5. HDV’s cumulativos para diferentes valores de densidade de pulmão (a,d 1g/cm3; b,e 0,4g/cm3; c,f 0,1g/cm3), diferentes energias de fotões (a-c 6MV; d-f 18MV) e para cinco diferentes algoritmos de cálculo4 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 6. Doses médias e mínimas nos volumes alvo, para cinco diferentes algoritmos de cálculo4 • SBRT • A maioria dos estudos utiliza: • 5 a 9 campos coplanares ou técnicas rotacionais com alteração da posição do MLC a cada 20-40º9  • Também se podem utilizar múltiplos campos não coplanares conformacionais, geralmente entre 7 a 1210 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • SBRT Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 7. Técnica Rotacional10 • SBRT Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 8. Múltiplos campos não coplanares10                                 Figura 9. Margens PTV/MLC10 • SBRT Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 10. Cobertura do PTV pela isodose de prescrição de 80% (46Gy)l10 • SBRT • O algoritmo mais aconselhado é o MC porque: • Torna as correcções mais consistentes9 • Diminui as discrepâncias entre a dose calculada e a dose realmente administrada (importante devido aos elevados gradientes de dose e as margens reduzidas6), especialmente quando se utilizam técnicas de controlo de respiração4  • Apesar de o AAA apresentar igualmente resultados muito bons10 Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão • SBRT Carina Marques Coelho Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão Figura 11 e 12. Comparação da dose no PTV10 1. Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas (ACS/Ministério da Saúde). Recomendações nacionais para o diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão. Lisboa: CNDO; 2010. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Non-small cell lung cancer version 3.2011. NCCN; 2011. 3. Beyzadeoglu M, Ozyigit G, Ebruli C. Basic radiation oncology. Berlim: Springer-Verlag; 2010. pp. 303-28. 4. Aarup LR, Nahum AE, Zacharatou C, Juhler-Nøttrup T, Knöös T, Nyström H et al. The effect of different lung densities on the accuracy of various radiotherapy dose calculation methods: Implications for tumor coverage. Radiother Oncol. 2009 Mar;91:405-14. 5. Fogliata A, Vanetti E, Albers D, Brink C, Clivio A, Knöös T et al. On the dosimetric behaviour of photon dose calculation algorithms in the presence of simple geometric heterogeneities: comparison with Monte Carlo calculations. Phys Med Biol. 2007 Feb;52:1363:85. 6. Panettieri V, Wennberg B, Gagliardi G, Duch MA, Ginjaume M, Lax I. SBRT of lung tumours: Monte Carlo simulation with PENELOPE of dose distributions including respiratory motion and comparison with different treatment planning systems. Phys Med Biol. 2007 Jun;52:4265:81. 7. Fotina I, Kragl G, Kroupa B, Trausmuth R, Georg D. Clinical Comparison of Dose Calculation Using the Enhanced Collapsed Cone Algorithm vs. a New Monte Carlo Algorithm. Strahlenther Onkol . 2011;187:433-41. 8. De Jaeger K, Hoogeman MS, Englesman M, Seppenwoolde Y, Damen EMF, Mijnheer BJ et al. Incorporating an improved dose-calculation algorithm in conformal radiotherapy of lung cancer: re-evaluation of dose in normal lung tissue .Radiother Oncol. 2003 Oct;69:1-10. 9. Slotman BJ, Solberg TD, Verellen D. Extracranial stereotactic radiotherapy and radiosurgery. New York: Taylor & Francis Group; 2006. 10. Gete E. Dosimetry for lung SBRT. BC Cancer Agency; 2011. Carina Marques Coelho Referências Bibliográficas Obrigada pela atenção!                   CarinaMarques@estesl.ipl.pt  Carina Marques Coelho 

Planeamento dosimétrico de tumores de pulmão

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