Le lesioni polipoidi della colecisti costituiscono un’entità eterogenea di difficile definizione diagnostica preoperatoria. L’indicazione

chirurgica è discutibile ma in alcuni casi obbligatoria .

In questo studio abbiamo analizzato i dati clinici relativi a 25

pazienti sottoposti consecutivamente a colecistectomia laparoscopica

per formazioni polipoidi. Ciò al fine di evidenziare la possibile correlazione fra aspetto ecografico e valutazione istopatologica e di definire

l’indicazione terapeutica

Bezzi, Marcello

Bosco, Maria Rosaria

Forte, Angelo G.

Leonetti, Giovanni

Nasti, Aniello Gennaro

Simonelli, Ilaria

Tchikoka, B.

Urbano, Vincenzo

Scientific Open-access Literature Archive and Repository

G Chir Vol. 26 - n. 4 - pp. 139-142Aprile 2005Le lesioni polipoidi della colecisti: problemi diagnostici e terapeuticiG. LEONETTI, V. URBANO, A. FORTE, M.R. BOSCO, A.G. NASTI,I. SIMONELLI, B. TCHIKOKA, M. BEZZI139IntroduzioneLe lesioni polipoidi della colecisti costituisconouna patologia di rara osservazione anche se la diffusio-ne dell’esame ecografico, come indagine di primolivello nello studio della patologia addominale, neconsente una dimostrazione sempre più frequente.L’evidenza ecografia di tali lesioni varia infatti dal 3%al 7% mentre il loro rinvenimento nelle colecisti rese-cate per patologia litiasica varia dallo 0.004% al 13%.Si tratta per lo più di formazioni del tutto asinto-matiche, di reperto occasionale; in altri casi, special-mente se coesiste una patologia litiasica, possono rive-larsi con segni clinici della colecistopatia dolorosa. La problematica che tale patologia pone non riguar-da tanto la diagnosi dell’esistenza di tali formazioni,quanto la possibilità di differenziare la loro natura:infiammatoria (adenomi e adenomiomi da iperplasiaghiandolare e muscolare della colecisti), accumuli dicolesterolo e precipitati proteici adesi alla parete dellacistifellea, non ultimi adenocarcinomi in fase iniziale.La necessità di precisare la diagnosi è finalizzata aduna corretta indicazione chirurgica.Scopo di questo lavoro è stato quello di analizzareretrospettivamente la nostra esperienza al fine di indi-viduare l’ esistenza di criteri che possano consentire didefinire la natura e la prognosi di queste lesioni, ovve-ro di caratterizzarne la benignità o la evolutività insenso neoplastico.Pazienti e metodiLo studio retrospettivo è stato condotto su 840 pazienti sotto-posti consecutivamente a videolaparocolecistectomia (VLC).In 25 casi (3%) l’indicazione all’ intervento chirurgico è stataquella di lesioni polipoidi della colecisti. Di questi pazienti, 6erano di sesso maschile e 19 di sesso femminile; l’età media èrisultata essere di 54.1 anni nelle donne e di 41.3 anni negliuomini.Tutti i pazienti erano stati sottoposti preoperatoriamente aduno studio ecotomografico che aveva dimostrato in 16 casi (64%)polipi unici di diametro medio di 6.9 mm, in 9 casi (36%) polipimultipli di diametro medio di 5.1mm. Lo studio delle variazionimorfologiche con i cambiamenti di decubito ha consentito in uncaso di definire come mobile endoluminale una formazione inprecedenza giudicata “sessile”.SUMMARY: Polypoid lesions of the gallbladder: diagnostic andtherapeutic problems.G. LEONETTI, V. URBANO, A. FORTE, M.R. BOSCO, A.G. NASTI,I. SIMONELLI, B. TCHIKOKA, M. BEZZIThe nature of polypoid lesions of the gallbladder is difficult todefine. Surgical indication still remains controversial but in somecases mandatory.In this clinical study data were retrospectively evaluated in 25patients with polypoid lesions who underwent laparoscopic surgery toelucidate the ultrasonic findings and to estabilish criteria for the besttreatment.Università degli Studi “La Sapienza” - RomaAzienda Policlinico Umberto IDipartimento di Scienze Chirurgiche e Tecnologie Mediche ApplicateU.O.C. Chirurgia Generale H(Primario: Prof. M. Bezzi)© Copyright 2005, CIC  Edizioni Internazionali, RomaRIASSUNTO: Le lesioni polipoidi della colecisti: problemi diagno-stici e terapeutici.G. LEONETTI, V. URBANO, A. FORTE, M.R. BOSCO, A.G. NASTI,I. SIMONELLI, B. TCHIKOKA, M. BEZZILe lesioni polipoidi della colecisti costituiscono un’entità eteroge-nea di difficile definizione diagnostica preoperatoria. L’indicazionechirurgica è discutibile ma in alcuni casi obbligatoria .In questo studio abbiamo analizzato i dati clinici relativi a 25pazienti sottoposti consecutivamente a colecistectomia laparoscopicaper formazioni polipoidi. Ciò al fine di evidenziare la possibile corre-lazione fra aspetto ecografico e valutazione istopatologica e di definirel’indicazione terapeutica.KEY WORDS: Polipi della colecisti - Colecistectomia laparoscopica - Colesterolosi - Cancro della colecisti.Gallbladder polyps - Laparoscopic cholecystectomy - Cholesterolosis - Gallbladder cancer.In 3 casi di singola lesione e 2 casi di lesioni multiple (20%)coesisteva un calcolo unico di grandi dimensioni. In nessun casosono stati osservati calcoli multipli né ispessimenti parietali dellacolecisti.In 4 casi di lesioni polipoidi non associate a patologia litiasicaera possibile osservare l’ esistenza di un cono d’ ombra d’ attenua-zione.Per quanto attiene al rilievo sintomatologico, 21 pazienti(84%) hanno presentato sintomi riferibili ad una patologia biliarementre 4 pazienti (16%) erano asintomatici (Tab. 1).Per quanto riguarda i pazienti sintomatici, 10 casi (40%) sof-frivano di dispepsia aspecifica o di lieve dolorabilità all’ipocondriodestro, 7 (28%) riferivano un singolo episodio tipo colica e 4(16%) infine coliche ricorrenti. Non si sono osservati ittero o epi-sodi di colecistite acuta.RisultatiTutti i pazienti con lesioni polipoidi sono stati sot-toposti a colecistectomia laparoscopica. L’ indicazione chirurgica è derivata in 10 pazientidalla sintomatologia doloroso-dispeptica, in 11 (44%)da tipiche coliche biliari uniche o ricorrenti. I rima-nenti 4 pazienti, pur essendo asintomatici, informatidella difficoltà di definire la natura neoplastica oIn tutti i pazienti sintomatici, a distanza di 30 gior-ni dalla VLC si è constatata la remissione completa delquadro clinico.DiscussioneLe lesioni polipoidi della colecisti costituisconoun’entità eterogenea cui viene spesso attribuito unoscarso significato. L’utilizzo sempre più frequentedell’ecografia addominale come diagnostica di primolivello (1) ha permesso di documentarne una preva-lenza che varia dal 3,7% al 7%(2). Si tratta diun’incidenza che si colloca all’interno della rilevanzaanatomopatologica su colecisti resecate che va dallo0,004% al 13% (3).Nel 50-70% dei casi si tratta di polipi di colestero-lo, mentre i polipi di natura infiammatoria costitui-scono il 20-30%, seguiti dai polipi adenomatosi (10-15%) e infine dagli adenocarcinomi (2-3%).140Il rinvenimento spesso occasionale di tali lesioniè generalmente dovuto alla assenza o alla aspecificitàdella sintomatologia; l’affezione può manifestarsiinfatti come una banale colecistopatia funzionale,con saltuari episodi di nausea, cefalea, emicrania,disturbi dispeptici, turbe dell’alvo e talvolta febbri-cola, ma non raramente può rimanere del tuttosilente.La sintomatologia dolorosa, quando presente, puòpresentarsi con senso di peso o tensione epigastrica edipocondriale destra o, per lo più nei casi in cui coesi-ste una colelitiasi, con dolore continuo in sede coleci-stica, talora a tipo colica biliare, seguito da periodipiù o meno lunghi di benessere totale.Una volta posta la diagnosi di lesione polipoidedella colecisti, la problematica che si pone riguarda ladefinizione della sua natura, ovvero la distinzione traformazioni parietali vere ed adesioni acquisite esoprattutto di precisarne la natura begnigna o non.La prima valuazione va condotta con una ecogra-fia; tale esame, mediante lo studio dei rapporti fralesione, spessore e caratteristiche della parete coleci-TABELLA 1 - CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTIPAZIENTI SOTTOPOSTI A VLC 840SINTOMATOLOGIAPer polipi della colecisti 25 (3%)Età media 50.7 aa. (24-76)Maschi 6 (24%) età media41.3 aa. (24-51)Femmine 19 (76%) età media54.1 aa. (33-76)Assente 4 (16%)Dispepsia aspecifica o lieve dolorabilità all’ipocondrio dx 10 (40%)Colica singola 7 (28%)Coliche ricorrenti 4 (16%)Colecistite –Ittero –TABELLA 2 - DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA.TIPO ISTOLOGICO PAZIENTIColecistite cronica 5 (20%)Polipi di colesterolo 10 (40%)Polipi iperplastici 8 (32%)Adenomi 2 (8%)Adenomiomi –Adenocarcinomi –meno della lesione, hanno accettato di sottoporsiegualmente all’ intervento. Tutti i pazienti sono statidimessi a 48 ore dall’intervento.Lo studio istopatologico (Tab. 2)  ha mostrato in 5casi una colecistite cronica con sabbia biliare, in 10pazienti polipi di colesterolo, in 8 pazienti polipi iper-plastici ed infine in 2 casi lesioni adenomatose.G. Leonetti e Coll.stica, caratteristiche dell’eventuale cono di attenuazio-ne del fascio ultrasonico e comportamento della “for-mazione polipoide” con i cambiamenti di decubito econ l’attività contrattile della colecisti, può consentireuna corretta diagnosi differenziale fra lesioni di pareteed adesioni secondarie da accumuli di colesterolo.La presenza concomitante di calcoli endoluminali,alterando il regolare contorno della parete della coleci-sti, può ovviamente dare origine ad artefatti morfolo-gici che rendono più difficile la definizione delle lesio-ni polipoidi, soprattutto se di piccole dimensioni,come spesso avviene.In caso di lesioni attribuibili ad adenomiomatosi,l’ecografia può evidenziare un ispessimento parietalecircoscritto o diffuso (2); gli ispessimenti circoscrittideterminano spesso restringimenti del lume che pos-sono far pensare ad una colecisti settata. In questi casila valutazione ecografica dopo pasto grasso può con-sentire una diagnosi differenziale; in fase di contrazio-ne, infatti, i cosiddetti setti d’origine adenomiomatosaappaiono più spessi mentre i setti veri non si modifi-cano. Nella diagnosi di poliposi della colecisti, l’esameecografico ha comunque una sensibilità che varia dal45,1% all’84% (6) ed una specificità del 93% (7). Ilimiti dell’esame si osservano in caso di flogosi cronicaparietale, di concomitante colelitiasi a calcoli multiplio in caso di accumuli di muco all’interno dell’organo,come si osserva nelle forme flogistiche sub-acute enell’idrope della colecisti.L’esame ecografico non consente in ogni caso didiscriminare con certezza una formazione polipoidebenigna da un carcinoma in uno stadio iniziale (8).Un approfondimento diagnostico sulla natura di talilesioni può essere condotto con lo studio medianteecocolor-Doppler o mediante l’impiego della angio-TC spirale.L’impiego dell’eco-Doppler non solo consente didistinguere fra lesioni vascolarizzate e non, ma per-mette di rilevare che il flusso sanguigno che caratteriz-za una lesione maligna mostra valori più elevati diquelli caratteristici delle formazioni benigne (30,9 ±13,3 cm/s vs 23,65 ± 2,09 cm/s. Non sono stateinvece dimostrate differenze nell’indice di resistenzaal flusso. La sensibilità e la specificità dell’esame,assumendo come valore soglia quello di 20 cm/s,sono state rispettivamente del 72,7% e del 66,7%(9-12). L’applicazione a tale problematica dell’eco-power-Doppler, che mostra una maggiore sensibilitàai flussi lenti (13), consentirà forse una miglioreprecisazione diagnostica.L’angio-TC con tecnica spirale consente un signifi-cativo progresso diagnostico nella definizione morfo-logica e quindi di natura delle formazioni polipoidi;una lesione maligna, infatti, mostra più frequente-mente limiti irregolari e tende ad ispessire ed infiltrarela sua base d’impianto sulle pareti della colecisti. Ciòè particolarmente evidente nelle formazioni sessili,che all’esame istologico risultano maligne nel 90% deicasi, al contrario di quelle peduncolate che lo sonosolo nel 20-30% dei casi. Questo esame ha una sensi-bilità dell’88% e una specificità dell’87%: di partico-lare importanza è il fatto che tali percentuali noncambiano in caso di colecisti flogistica o sede di calco-li multipli.Qualora invece si ponga di principio l’indicazionechirurgica alla colecistectomia laparoscopica, di gran-de utilità può rivelarsi l’ecografia intraoperatoriamediante sonde endoscopiche. È questa una procedu-ra che può consentire agevolmente l’individuazione dilesioni a comportamento infiltrativo differenziandoleda lesioni con caratteristiche di benignità, con unimpatto immediato sulla strategia chirurgica da segui-re e sull’opportunità di uno studio istopatologicointraoperatorio ad evitare il misconoscimento di lesio-ni neoplastiche iniziali, che altrimenti possono costi-tuire una sorpresa istopatologica dopo colecistectomialaparoscopica (14). Tale metodica infatti, meno atten-dibile nei casi di colecisti intraepatica e quindi di dif-ficile scansione, soprattutto per lesioni al di sotto dei2 cm (15, 16), ha consentito di definire i criteri inbase ai quali distinguere le diverse formazioni polipoi-di (17). Raggruppamenti di spot ecogenici con osenza aree anecogene indicano nel 95% dei casi polipidi colesterolo; la presenza di microcisti e pseudosettiispessiti fa propendere per adenomiomatosi; negli altricasi le caratteristiche morfologiche e l’infiltrazioneparietale consentono la diagnosi differenziale fra ade-nomi, adenomiomi o lesioni maligne in fase iniziale.Per quanto riguarda le soluzioni terapeutiche, senon vi fossero difficoltà nella diagnosi di natura, ilproblema non si porrebbe. Numerose sono infatti leosservazioni che hanno documentato come le lesioniadenomatose possono evolvere in senso adenocarcino-matoso attraverso differenti gradi di displasia: il carcino-ma a derivazione adenomatosa ha prognosi migliorerispetto al carcinoma primitivo, che può anch’esso assu-mere aspetto polipoide.Dalle considerazioni fatte ci sembra si possanotrarre alcune conclusioni. Nei soggetti asintomaticicon diagnosi occasionale di polipi della colecisti, èbuona norma ripetere a tre mesi l’esame ecograficocorredato delle valutazioni posturali e funzionali alfine di confermare o meno la diagnosi. In questi casimigliori informazioni possono essere ottenute dallostudio della vascolarizzazione della lesione e dei suoirapporti con la parete colecistica.In caso di lesioni di dimensioni inferiori ai 10 mmin soggetti senza fattori di rischio, si può optare perun follow-up ecografico ogni tre-sei mesi al fine diLe lesioni polipoidi della colecisti: problemi diagnostici e terapeutici141G. Leonetti e Coll.142Bibliografia1. Masi C, Giannini GM , Pacifico GC. I polipi della colecisti.Min Chir 1994; 49: 1043-49.2. Christensen AH, Ishak KG. Benign tumors and pseudotu-mors of the gallbladder. Report of 180 cases. Arch Pathol1970; 90: 423-432.3. Shinchi K, Hono S, Hirorata T. Epidemiology of gallbladderpolyps: an ultrasonographic study of male self defence offi-cials in Japan. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 7-10.4. Owada Y, Sato T, Koyama Goto H. Clinicopathologicalstudy of polypoid lesion of gallbladder. Surgery 1983 ; 13:1499-506.5. Koga A, Wotanabe K, Fukuyama T. Diagnosis and operativeindication for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg1988; 123: 26-29.6. Terzi C, Seckin S, Ugurlu M. Polypoid lesions of gallbladder:report of 100 cases with special reference to operative indica-tions. Surgery 2000; 127: 622-27.7. Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypoid lesions of gallbladderfor surgery BR J Surg 1992; 79: 227-9.8. Letters to Editor. Am J  Gastroenterol 1999; 98.9. 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Durante tale perio-do può essere tentata una terapia medica con acidoursodesossicolico che aumenta la solubilizzazionenella bile del colesterolo; sarà così possibile facilitare ilregolare svuotamento della colecisti e ridurre l’inci-denza di “false” lesioni da accumuli di colesterolo.Nel caso di polipi di dimensioni superiori ai 10mm in soggetti con fattori generici di rischio neopla-stico, vi è indicazione chirurgica alla colecistectomialaparoscopica (18).Va in tal senso tenuto presente che l’età dei sog-getti con polipi neoplastici è più alta rispetto aquella dei soggetti con polipi benigni di colesterolo(61,2 ± 13,3 anni vs 44,5 ± 10,5 anni), che i polipineoplastici hanno un diametro medio maggiorerispetto a quelli di natura infiammatori che si pre-sentano generalmente peduncolati e che, infine, lelesioni maligne tendono a crescere più rapidamenterispetto a quelle benigne e sono più frequentementedi quest’ultime associate a calcoli multipli. Nei sog-getti sintomatici si pone sempre l’indicazione aduna colecistectomia per via laparoscopica, attual-mente il gold standard per patologia benigna dellacolecisti. In caso di lesioni neoplastiche malignenon T1, è tuttavia descritta la possibilità di una dis-seminazione neoplastica peritoneale o a livello dellaporta dei trocar (19). In tali casi è indispensabilel’accesso laparotomico tradizionale con estensionedella resezione al letto epatico della colecisti ed ailinfonodi del peduncolo epatico.

Le lesioni polipoidi della colecisti: problemi diagnostici e terapeutici

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