D. A. Lioznov

N. H. Chung

S. L. Nikolaenko

Journal Infectology

Directory of Open Access Journals

Клинический случайТом 7, № 4, 2015           ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ100ВведениеПрорыв в разработке препаратов для терапии гепатита С значительно изменил прогноз течения этого заболевания. Практически ежеквартально ведущие фармацевтические производители вы-водят на рынок новые противовирусные средства или расширяют показания к назначению зареги-стрированных препаратов. В свою очередь, Евро-пейская и Американская ассоциации по изучению заболеваний печени ежегодно представляют ре-комендации по терапии хронического гепатита С (ХГС), основанные на результатах клинических исследований и мнений экспертов. В то же время врач стоит перед непростым выбором оптималь-ной схемы лечения больного ХГС и должен учи-тывать не только клинические характеристики за-болевания и последние достижения фармацевти-ческой науки, представленные в рекомендациях, но и ряд других факторов. Среди прочих к таким факторам относятся ресурсы для обеспечения те-рапии, имеющиеся как у системы здравоохране-ния, так и у больного.Для изолятов вируса гепатита С (ВГС) харак-терно генотипическое разнообразие и неравно-мерное географическое распространение различ-ных генотипов, что обусловливает сложность кли-нической апробации противовирусных препара-тов при всех известных генетических вариантах. В частности, наибольшее количество клинических испытаний и число включенных в них больных по-священо терапии ХГС, вызванного вирусами ге-нотипов 1 и 3. Именно 1 и 3 генотипы возбудителя ХГС составляют 76% всех серопозитивных к ВГС в мире. Генотип 6 ВГС встречается преимуществен-но в Восточной и Юго-Восточной Азии [1–3]. Со-гласно результатам исследований, им инфициро-ваны около 10 миллионов человек, что составляет 5,4% всех лиц, имеющих антитела к ВГС. Это до-минирующий субтип во Вьетнаме и Лаосе. Клини-ческие испытания противовирусных препаратов для терапии ХГС, вызванного вирусом генотипа 6, немногочисленны и ограничиваются включением небольшого числа пациентов в каждое из них (от 5 до 40 человек), что определяет необходимость дальнейшей оценки их эффективности и накопле-ния клинического опыта, в том числе у пациентов, относящихся к особым группам.Рекомендации Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени 2014 г. предлагали для больных ХГС, инфицированных ВГС генотипа 6, комбинированную терапию, включающую пеги-лированный интерферон-α, рибавирин и софосбу-вир на протяжении 12 недель [4]. Пациентам, ко-торым не могут быть назначены препараты интер-ферона, рекомендована комбинация рибавирина и софосбувира в течение 24 недель. В настоящей статье мы представляем 2 клинических случая ле-чения больных ХГС генотипа 6, которым не могли быть назначены препараты интерферона-α. Клинический случай 1 Больная Л., 66 лет, диагноз: хронический гепа-тит С (генотип 6), фаза репликации, цирротиче-ская стадия (F4), компенсированный цирроз. Со-леЧение хрониЧеского гепатита с (генотипа 6)  у Больных, имеющих противопоказания  к применению интерферона-αД.А. Лиознов1,2, Н.Х. Чунг 2,3, С.Л. Николаенко1,4 1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет  им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия 2 Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия  3 Медицинский и фармацевтический университет, Хошимин, Вьетнам 4 Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россияtreatment of chronic hepatitis С (genotype 6) in patients with contraindications to interferon-αD.А. Lioznov1,2, N.H. Chung 2,3, S.L. Nikolaenko1,4 1 First Saint-Petersburg State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia2 Science Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after Pateur, Saint-Petersburg, Russia 3 Medical and Pharmacy University, Ho Chi Minh City, Vietnam 4 North-Western Federal Medical Research Centre named after V.A. Almazov, Saint-Petersburg, Russia Клинический случайЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ          Том 7, № 4, 2015 101путствующая патология: гипертоническая болезнь II ст., хроническая сердечная недостаточность, са-харный диабет II типа. В 2006 г. больная получала противовирусную терапию пегилированным интерфероном альфа-2а в комбинации с рибавирином в течение 32 не-дель вместо рекомендованных 48 недель. Отмеча-лись быстрый и ранний вирусологический ответы (через 4 и 12 недель лечения соответственно), так-же РНК ВГС в сыворотке крови не обнаружена на 24-й неделе лечения. Однако курс комбинирован-ной терапии был прекращен досрочно вследствие развития побочных эффектов – выраженное нарушение самочувствия, отсутствие аппетита. В результате неполного курса лечения не удалось добиться эрадикации возбудителя. Через 6 меся-цев после прекращения приема противовирусных препаратов в сыворотке крови обнаружена РНК ВГС. При лабораторном обследовании в августе 2014 г. выявлены: тромбоцитопения (91×109/л), повышенная активность АЛаТ (65 МЕ/л) и АСаТ (54 МЕ/л), гипоальбуминемия (39 г/л), гиперглике-мия (10,7 ммоль/л). Вирусная нагрузка РНК ВГС – 4,2×106 МЕ/мл, генотип ВГС – 6. Генотип IL28B – С/С.Эластография печени: эластичность органа – 66,4 кПа, стадия фиброза печени – F4 по системе METAVIR. По данным фиброгастроскопии: рас-ширение вен пищевода (III стадия).На основании клинико-лабораторных данных и предыдущего неудачного опыта применения пеги-лированного интерферона больной была рекомен-дована противовирусная терапия ингибитором по-лимеразы NS5B вируса гепатита С в комбинации с рибавирином. Курс лечения составил 24 неде-ли и включал софосбувир 400 мг (Sovaldi, Gilead, США) 1 раз в день и рибавирин (Barivir, Dong Nam, Вьетнам) 1000 мг в день в два приема (начало тера-пии – август 2014 г.).Больная субъективно хорошо переносила курс те-рапии. Как представлено в таблице, на фоне лечения отмечалось снижение уровня гемоглобина (мини-мальный – 79 г/л на 12-й неделе). Для коррекции ане-мии снижали дозу рибавирина до 800–400 мг/день и назначали эритропоэтин (Nanokine) в дозе 10000 МЕ (еженедельно подкожно) на 8–16-й неделях терапии.Количественное определение РНК ВГС в сыво-ротке крови (Cobas Taqman 48, Roche, с нижним пределом обнаружения 15 МЕ/мл) проводили на 4-й и 24-й неделях лечения и через 12 недель по-сле окончания курса терапии. Во всех измерениях показатели вирусной нагрузки ВГС были отрица-тельны.Клинический случай 2Пациенту Х., 69 лет, в декабре 2013 г. проведе-на пересадка печени вследствие ХГС (цирротиче-ская стадия, печеночная недостаточность). После трансплантации постоянно получал иммуноде-прессивные препараты для профилактики оттор-жения донорской печени: такролимус, микофено-лат, сиролимус.При лабораторном обследовании в декабре 2014 г. выявлены: сниженное число лейкоци-тов (3,8×109/л), повышенная активность АЛаТ (57 МЕ/л) и АСаТ (169 МЕ/л), гипоальбуминемия (36 г/л), гипергликемия (10,7 ммоль/л).Через один год после трансплантации выявлен фиброз печени F3 по системе METAVIR (эластич-ность органа – 10,7 кПа). Вирусная нагрузка РНК ВГС – 2,107 МЕ/мл, генотип ВГС – 6.Учитывая клинико-лабораторные данные, включая прием иммунодепрессивных препаратов, больному была рекомендована противовирусная терапия ингибитором полимеразы NS5B ВГС со-фосбувир 400 мг (Sovaldi, Gilead, США) 1 раз в день и рибавирин (Barivir, Dong Nam, Вьетнам) 1000 мг в день в два приема в течение 24 недель (начало те-рапии – декабрь 2014 г.).ТаблицаДинамика уровня гемоглобина и назначения рибавирина и эритропоэтина  у больной Л. в процессе лечения и после терапииПоказатель НачалолеченияВ процессе лечения 12-я неделя после окончания лечения4-я неделя 8-я неделя 12-я неделя 16-я неделя 20-я неделя24-я неделяУровень гемоглобина (г/л)12 115 81 79 113 95 91 115Общая доза рибавирина (мг/день)– 1000 800 400 1000 800––Назначение эритропоэтина  (МЕ/неделю)– – 10 000 10 000 10 000 –Клинический случайТом 7, № 4, 2015           ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ102Больной субъективно хорошо перенес курс ле-чения, нежелательных явлений на фоне терапии не отмечалось. Учитывая нефротоксическое дей-ствие такролимуса, особое внимание было уделено контролю функции почек. Концентрация креати-нина в сыворотке крови незначительно увеличи-валась и оставалась стабильной в течение лечения. Количественное определение РНК ВГС в сыво-ротке крови (Cobas Taqman 48, Roche, с нижним пределом обнаружения 15 МЕ/мл) проводили на 4-й и 24-й неделях лечения и через 12 недель после окон-чания курса терапии. Во всех измерениях показате-ли вирусной нагрузки ВГС были отрицательны.ЗаключениеВ рекомендациях Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени 2015 г. расширен перечень противовирусных препаратов и пере-смотрены схемы лечения больных ХГС, инфици-рованных ВГС генотипа 6 [5]. В частности, пред-ложены безинтерфероновые схемы, включаю-щие два препарата: софосбувир и ледипасвир или даклатасвир. Как прежде, рекомендована ком-бинированная тройная терапия пеглированным интерфероном-α, рибавирином и софосбувиром. Стандартная комбинированная терапия пеглиро-ванным интерфероном-α и рибавирином также допускается. В свою очередь, безинтерфероновая схема, включающая софосбувир и рабавирин, не упоминается. Следует отметить, что во Вьетнаме софосбувир является единственным доступным препаратом из группы противовирусных препара-тов прямого действия.Представленные клинические случаи демон-стрируют эффективность применения схемы противовирусной терапии, рекомендованной Ев-ропейской ассоциацией в 2014 г. для больных ХГС, инфицированных ВГС генотипа 6, которым не мо-гут быть назначены препараты интерферона. Литература1. Chao D. T., Abe K., Nguyen M. H. Systematic review: epidemiology of hepatitis C genotype 6 and its management. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2011, 34: 286–296. 2. Messina J. P., Humphreys I., Flaxman A., et al. Global distribution and prevalence of hepatitis C virus genotypes. Hepatologyю 2015, 61: 77–87.3. Pybus O.G., Barnes E., Taggart R., et al. Genetic History of Hepatitis C Virus in East Asia . Journal of Virology. 2009;83(2):1071-1082.4. EASL. Recommendations on treatment of hepatitis C. April, 2014. (http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-summary.pdf)5. EASL. Recommendations on treatment of hepatitis C. July, 2015. (http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Summary.pdf)Авторский коллектив:Лиознов Дмитрий Анатольевич – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, д.м.н.; тел.: 8(812)338-70-58; e-mail: dlioznov@yandex.ruЧунг Нгуен Хыу – ассистент кафедры внутренних болезней Медицинского и фармацевтического университета (г. Хошимин, Вьетнам), заочный аспирант Научно-исследовательского института эпидемиологии  и микробиологии им. Пастера; e-mail: chung43@mail.ruНиколаенко Светлана Леонидовна – старший научный сотрудник лаборатории хронических вирусных инфекций НИЦ Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; старший научный сотрудник группы инфекционных патологий Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, к.м.н.; тел.: 8(812)338-70-58;  e-mail: nikolaenkos@yandex.ru

Treatment of chronic hepatitis С (genotype 6) in patients with contraindications to interferon-α

https://journal.niidi.ru/jofin/article/download/451/434

Treatment of chronic hepatitis С (genotype 6) in patients with contraindications to interferon-α

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals