A. N. Кholodnaya

D. A. Lioznov

S. N. Minkevich

Yu. A. Vasilieva

Journal Infectology

Directory of Open Access Journals

Клинический случайТом 6, № 1, 2014           ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ90Сопутствующие соматические заболевания могут вносить неблагоприятный вклад в течение инфекционного процесса. Вследствие этого при оценке степени тяжести инфекционного забо-левания и выборе терапии следует учитывать на-личие и характер сопутствующей патологии. В то же время нередки случаи, когда соматическая патология впервые выявляется в инфекционном стационаре, определяя сложность ведения таких больных. Тщательный сбор анамнеза и анализ ре-зультатов обследования позволяют врачу выявить у больного коморбидные заболевания и состояния, которые могут влиять на течение и прогноз инфек-ционного заболевания.Гипокалиемия является одним из самых частых электролитных нарушений и зачастую приводит к серьезным для больного последствиям, вплоть до летального исхода. Снижение концентрации ка-лия в сыворотке крови обнаруживается более чем у 20% госпитализированных пациентов [1]. Среди причин гипокалиемии выделяют ряд заболеваний, обусловленных генетическими нарушениями. Синдром Барттера (СБ) впервые описан в 1962 г. и в настоящее время объединяет целую группу на-следственных моногенных тубулопатий, связан-ных с мутациями генов, кодирующих структурные белки ионных каналов эпителиоцитов восходящей части петли Генле и дистальных извитых каналь-цев почек. Клиническую картину заболевания определяют признаки выраженной гипокалиемии, не поддающейся стандартной заместительной те-рапии [2, 3]. Точных сведений о распространённо-сти СБ нет. Несмотря на редкость данной патологии в прак-тике врача-инфекциониста, представляет интерес случай выявления синдрома Барттера у больной криптогенным эшерихиозным сепсисом, получав-шей в течение длительного времени противогриб-Случай впервые выявленной генетичеСки детерминированной гипокалиемии у больной криптогенным СепСиСомД.А. Лиознов1, А.Н. Холодная1, Ю.А. Васильева2, С.Н. Минкевич21Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет  им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия 2Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург, РоссияThe Case of First Identified Genetically Caused Hypopotassemia in Patient with Cryptogenic SepsisD.A. Lioznov1, A.N. Кholodnaya1, Yu.A. Vasilieva2, S.N. Minkevich2 1 First Saint-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia2 Clinical Hospital of Infectious Diseases named after S.P. Botkin, Saint-Petersburg, Russiaковые препараты, снижающие сывороточную концентрацию калия.Больная А., 31 год, доставлена в приемное от-деление Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (КИБ им. С.П. Боткина) 13 авгу-ста 2012 г. с диагнозом: острый гастроэнтероколит, инфекционно-токсический шок I степени.Жалобы и анамнез невозможно было уточнить ввиду тяжести состояния больной.При осмотре: общее состояние тяжелое, созна-ние на уровне сопора. Температура тела 37,5°С. На коже груди и живота геморрагическая сыпь, кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Тургор кожи снижен. Слизистые оболочки бледные, су-хие. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на вер-хушке. Пульс ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление – 110/40 мм рт.ст. Часто-та сердечных сокращений – 120 в минуту. Пер-куторно над легкими ясный легочный звук. Ау-скультативно – дыхание ослаблено с двух сторон над всей поверхностью легких. Частота дыхатель-ных движений 24 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, перитонеальные симптомы отрицательны. Печень увеличена – на 4 см по срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Ригидность затылочных мышц + 8 см. Зрачки D=S, реакция на свет вялая.Клинический анализ крови: эритроциты – 2,57×1012/л, гемоглобин – 92 г/л, лейкоциты – 15,0×109/л, тромбоциты – 50,0×109/л, COЭ – 65 мм/ч.В биохимическом анализе крови: общий бе-лок – 62 г/л, билирубин – 71,5 ммоль/л, АЛТ – 30 ЕД/л, АСТ – 98 ЕД/л, глюкоза – 5,9 ммоль/л, креатинин – 0,105 ммоль/л, мочевина – 18,4 ммоль/л, амилаза – 332 ЕД/л. Показатели кислотно-основного равновесия: рH – 7,547 (нор-Клинический случайЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ          Том 6, № 1, 2014 91ма 7,350–7,450), pCO2 – 21,8 мм рт. ст. (норма 35,0–45,0 мм рт. ст.), калий – 2,70 ммоль/л (норма 3,50–5,40 ммоль/л), натрий – 128,7 ммоль/л (норма 136,0–146,0 ммоль/л), хлор – 96,1 ммоль/л (норма 98,0–106,0 ммоль/л), магний – 0,35 ммоль/л (нор-ма 0,45–0,65 ммоль/л), кальций – 0,84 ммоль/л (норма 1,12–1,23 ммоль/л).Рентгенограмма органов грудной клетки, при-даточных пазух носа, брюшной полости без пато-логии.Пациентка осмотрена хирургом – данных за острую хирургическую патологию не выявлено.С диагнозом «Гнойный менингит» больная на-правлена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где была выполнена спинномоз-говая пункция и подтвержден диагноз. Ликвор желтого цвета, слабо-мутный, в ликворограмме: белок – 1,9 г/л, цитоз – 666,7×106/л, 100% – ней-трофилы.На основании клинико-лабораторных данных сформулирован диагноз: «Сепсис с неустановлен-ным первичным источником, вторичный гнойный менингоэнцефалит». Больной назначены вну-тривенно ципрофлоксацин 0,4 г/сут, пенициллин 18,0 г/сут, цефтриаксон 2,0 г/сут, которые были отменены через 3 дня в связи с высевом из крови и ликвора бета-лактам и хинолон-резистентной Escherichia сoli. Назначен меронем 3,0 г/сут вну-тривенно. В отделении ОРИТ пребывала в течение 45 суток до 26.09.12 г. С учетом медленной стаби-лизации состояния больной неоднократно прово-дили коррекцию антибактериальной терапии.Во время всего пребывания в ОРИТ обращало на себя внимание снижение уровня калия в сы-воротке крови (2,16–3,43 ммоль/л), несмотря на проводимую заместительную терапию.Течение заболевания осложнилось развитием серозного менингита грибковой этиологии (при микроскопии ликвора от 25.09.12 г. клетки дрож-жеподобного гриба без точной идентификации), в связи с чем с 26.09.12 г. по 28.10.12 г. получала амфотерицин B в дозе 25 000 Ед/сут внутривенно. В этот период заместительная терапия потерь ка-лия проводилась в дозе 1 г/сут калия хлорида вну-тривенно. На электрокардиограмме (ЭКГ) от 27.09.12 г. обращало внимание усиление нарушений реполя-ризации и появление блокады левой ножки пучка Гиса, расцениваемые как проявления гипокалие-мии. Проведённая 28.09.12 г. ЭХО-кардиография патологии не выявила.28.10.12 г. при посеве из ликвора выделены Candida albicans, Trichosporon asahii, в связи с чем решено продолжить терапию флуконазолом в дозе 0,8 г/сут внутривенно и 450 мг/сут внутрь. Заме-стительная терапия электролитами отменена.На ЭКГ от 02.11.12 г. частота сердечных сокра-щений – 85 в минуту, частые желудочковые экс-трасистолы по типу бигимении, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, наруше-ния реполяризации. В биохимическом анализе крови от 07.11.12 г. сохранялась гипокалиемия (ка-лий – 2,9 ммоль/л).10.11.12 г. зафиксирована клиническая смерть. На 50-й минуте эффективной реанимации после нанесения 4-го разряда дефибриллятора на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм, появилось спон-танное дыхание. Повторно переведена в ОРИТ. В крови отмечено снижение содержания калия до 1,95 ммоль/л. Начата внутривенная инфузия калия в высоких терапевтических дозах (1,5–2 средне-суточных).В следующие дни сохранялось тяжелое состоя-ние больной, обусловленное постреанимационной болезнью: (10.11.12 г.) КФК – 5764 ЕД/л (норма 25–175 EД/л), миоглобин – 1146,6 мкг/л (норма 3–80 мкг/л).14.11.12 г. на основании консультативного за-ключения врача-эндокринолога сформулирован клинический диагноз – синдром Барттера.Получены дополнительные анамнестические данные о том, что в 2003 г. после операции по пово-ду искривления носовой перегородки у пациент-ки дважды констатировали клиническую смерть. Диагноз подтвержден лабораторно при исследова-нии суточной экскреции электролитов с мочой – гиперкалийурия 144,7 ммоль/л (норма 38,4–89,5 ммоль/л). К терапии добавлен верошпирон в дозе 150 мг/сутки, препараты калия продолжала полу-чать в дозе 4 г калия хлорида внутрь.19.11.12 г. больная в удовлетворительном со-стоянии переведена из ОРИТ в отделение нейро-инфекций. 29.11.12 г. выписана из стационара с нормальными показателями электролитов крови (калий – 5,5 ммоль/л, натрий – 141,6 ммоль/л, хлор – 98,04 ммоль/л). Общая продолжительность госпитализации составила 107 койко-дней.Представленный клинический случай демон-стрирует трудности диагностики и ведения боль-ных с сопутствующей соматической патологией. Гипокалиемия, в том числе обусловленная прие-мом лекарственных средств, – нередкое явление в клинической практике. Больная в течение дли-тельного времени получала противогрибковые препараты, способствующие выведению калия (амфотерицин B – 34 дня, флуконазол – 25 дней). Несмотря на заместительную терапию калием, наличие недиагностированной сопутствующей патологии – синдром Барттера – не позволило эффективно купировать дефицит калия в сыво-ротке крови и избежать его тяжелых осложне-ний.Клинический случайТом 6, № 1, 2014           ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ92И.Г. Каюков [и др.] // Нефрология. – 2009. – Т. 13, № 4. – С. 86–102.References1. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK et al. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med. 2000; 160 (16): 2429–36.2. Zverev YaF, Bryukhanov VM, Lampatov VV. Nefrologiya. 2004; 8(4); 11–24.3. Kayukov IG, Smirnov AV, Shabunin MA, Yesayan AM, Kucher AG, Ryss YeS.et al. Nefrologiya. 2009; 13(4); 86–102.Литература1. Cohn, J.N. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Coun-cil on Potassium in Clinical Practice. / J.N. Cohn [et al.] // Arch Intern Med. – 2000. – V. 160 (16). – P. 2429–2436.2. Зверев, Я.Ф. Заболевания и синдромы, обусловлен-ные генетическими нарушениями почечного транспорта электролитов / Я.Ф. Зверев, В.М. Брюханов, В.В. Лампа-тов // Нефрология. – 2004 . – Т. 8, №4 – С. 11–24.3. Каюков, И.Г. Редкие заболевания в практике «взрос-лого» нефролога: состояния ассоциированные с гипокалие-мией. Сообщение III. Синдромы Барттера и Гительмана / Авторский коллектив:Лиознов Дмитрий Анатольевич – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, д.м.н.;  тел.: 909-51-03, e-mail: dlioznov@yandex.ruХолодная Анастасия Николаевна – клинический ординатор кафедры инфекционных болезней  и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета  им. акад. И.П. Павлова; тел.: +7-904-332-10-56; e-mail: ancold@inbox.ruВасильева Юлия Анатольевна – врач-инфекционист Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина; тел.: 8(812)717-66-80Минкевич Сергей Николаевич – врач-эндокринолог Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина; тел.: +7-911-010-71-78; e-mail: s.minkevich@mail.ru

The Case of First Identified Genetically Caused Hypopotassemia in Patient with Cryptogenic Sepsis

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals