The data of 60 patients with metastatic kidney cancer involving the vertebrae who had undergone different-volume surgery were retrospectively analyzed. The role of surgical volume was assessed. In patients with solitary spinal metastases, their radical removal was found to lead to better quality of life and longer survival. Puncture vertebroplasty with bone cement in patients with spinal metastatic involvement permits one to avoid traumatic fixing operations, without reducing the median survival at the same time

A. N. Makhson

A. Yu. Shestaev

D. A. Ptashnikov

D. V. Semenov

G. M. Manikhas

I. P. Kostyuk

M. Yu. Shchupak

P. A. Karlov

P. P. Mitrofanov

S. V. Kostritsky

V. I. Shirokorad

Cancer Urology

Directory of Open Access Journals

О Н К О У Р О Л О Г И Я 3 ’ 2 0 1 440Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почкиХирургическое лечение больных с метастазами рака почки      в позвоночникС.В. Кострицкий1, В.И. Широкорад2, Д.В. Семенов3, Д.А. Пташников4, М.Ю. Щупак2,  А.Н. Махсон2, Г.М. Манихас3, А.Ю. Шестаев1, И.П. Костюк1, П.А. Карлов3, П.П. Митрофанов11Клиника урологии ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; 2Московская городская онкологическая больница № 62; 3Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург; 4 ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии» им. Р.Р. Вредена, Санкт-ПетербургКонтакты: Станислав Викторович Кострицкий Stas.medic@bk.ruПроведен ретроспективный анализ данных 60 больных с метастатическим раком почки с поражением позвонков, которым были проведены операции различного объема. Выполнена оценка роли объема оперативного лечения. Установлено, что у больных с соли-тарными метастазами в позвоночник радикальное удаление метастазов способствует улучшению качества жизни и увеличению сроков выживаемости. Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника позволяет исключить у них проведение травматичных фиксирующих операций, не снижая при этом медианы выживаемости.Ключевые слова: рак почки, метастатическое поражение позвоночника, хирургическое лечение, пункционная вертебропластика костным цементом, медиана выживаемостиSurgical treatment in patients with kidney cancer metastasizing to the spineS.V. Kostritsky1, V.I. Shirokorad2, D.V. Semenov3, D.A. Ptashnikov4, M.Yu. Shchupak2,  A.N. Makhson2, G.M. Manikhas3, A.Yu. Shestaev1, I.P. Kostyuk1, P.A. Karlov3, P.P. Mitrofanov11Clinic of Urology, S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg; 2Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two; 3City Clinical Oncology Dispensary, Saint Petersburg; 4R.R. Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saint PetersburgThe data of 60 patients with metastatic kidney cancer involving the vertebrae who had undergone different-volume surgery were retrospec-tively analyzed. The role of surgical volume was assessed. In patients with solitary spinal metastases, their radical removal was found to lead to better quality of life and longer survival. Puncture vertebroplasty with bone cement in patients with spinal metastatic involvement permits one to avoid traumatic fixing operations, without reducing the median survival at the same time.Key words: kidney cancer, spinal metastatic involvement, puncture vertebroplasty with bone cement, median survivalВведениеЕжегодно в мире регистрируется приблизительно 250 тыс. новых случаев заболевания почечно-клеточ-ным раком (ПКР), что составляет 2–3 % в структуре злокачественных новообразований у взрослых [1]. В России ПКР устойчиво занимает 3-е место по тем-пам прироста онкологической заболеваемости и к мо-менту постановки диагноза у 20 % больных уже име-ются метастазы [2]. Показатели выживаемости больных с метастазами ПКР в кости остаются неудов-летворительными: общая продолжительность жизни пациентов после выявления метастазов рака почки в кости составляет 12 мес [2].Проблема лечения диссеминированных форм ПКР по-прежнему занимает важное место в клинической онкологии, терапия не всегда бывает эффективной.Среди диссеминированных форм по частоте мета-стазирования 1-е место занимают легкие (50 %), 2-е – кости (30–40 %) [3, 4]. Особенностью метастазирова-ния ПКР в кости является преобладание солитарных очагов в отличие от метастазов опухолей других лока-лизаций, что объясняет повышенный интерес ученых к хирургическому лечению костных метастазов ПКР [5].В то же время лечение таких пациентов представ-ляет определенные трудности, и сам объем предпола-гаемого оперативного вмешательства часто ограничен в связи с тяжелым состоянием больных. В последние годы все чаще в литературе можно встретить данные о хирургическом лечении костных метастазов ПКР, особое место занимают операции при метастатиче-ском поражении позвоночника [5]. Это обусловлено О Н К О У Р О Л О Г И Я 3 ’ 2 0 1 441Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почкиинтенсивным болевым синдромом, прогрессирующи-ми неврологическими нарушениями, резистентностью опухоли к лучевой и лекарственной терапии, неста-бильностью позвоночника и деструктивным процес-сом в костной ткани [4–6]. До настоящего времени выполнялись паллиативные оперативные вмешатель-ства при патологических переломах костей или угрозе их возникновения [5]. В настоящее время при лечении больных с метастазами ПКР в позвоночник все чаще применяют комбинированное лечение: хирургиче-ское, лекарственная терапия (применение таргетных препаратов и бисфосфонатов) и лучевая терапия (ЛТ).Приоритетной задачей комбинированного лече-ния данной группы больных является улучшение ка-чества, а также увеличение продолжительности их жизни [4, 5, 7].Материалы и методыПроведен ретроспективный анализ данных 60 больных (45 мужчин и 15 женщин) с метастазами в по-звоночник, которым были выполнены оперативные вмешательства на базах клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и Мос-ковской онкологической больницы № 62 за период с 2001 по 2011 г. Средний возраст больных составил 55,3 ± 15,7 года (38–71 год).Метастазы в позвоночнике локализовались: в грудном отделе – у 24 (40,0 %) пациентов, в пояснич-ном отделе – у 24 (40,0 %), в крестцовом отделе – у 1 (1,6 %) больного. Сочетанное поражение 2 отделов позвоночника (шейного и грудного, грудного и пояс-ничного, поясничного и крестцового) наблюдалось у 11 (18,4 %) больных.Интенсивность болевого синдрома оценивали по шкале McAffee в баллах, общее состояние больного (performance status) – по шкале Карновского в баллах, неврологический дефицит – по шкале Frankel до и по-сле оперативного вмешательства.Солитарные метастазы в позвоночник были выявле-ны у 18 (30,0 %) больных, единичные – у 14 (23,3 %). Со-четание метастазов в кости с метастазами других локали-заций имелось у 28 (46,7 %) больных: метастазы в кости и легкие у 13, в кости и печень – у 5, в кости и надпочеч-ник – у 1, в кости и головной мозг – у 3 пациентов.РезультатыХирургическое лечение метастазов в позвоночник у 14 (23,3 %) больных предшествовало операции на по-чке. У этих пациентов отмечались компрессионные переломы тел позвонков со сдавлением спинного моз-га и выраженным болевым синдромом, приводящим к нарушению двигательной активности и снижению качества жизни.У 42 (70 %) пациентов при солитарных и единич-ных метастазах в позвоночник костные операции вы-полняли на 2-м этапе, после выполнения паллиатив-ной нефрэктомии. Эмболизация сосудов, питающих опухоль, была выполнена 23 (38,4 %) больным с целью уменьшения кровопотери во время операции.У 4 (6,7 %) пациентов нефрэктомия не проводи-лась.Адъювантная ЛТ костных метастазов проведена в 17 случаях: на область грудного отдела позвоночни-ка – 14 больным, поясничного отдела – 2, пояснично-грудного отдела – 1 пациенту; неоадъювантная ЛТ – 1 больному.В комбинации с хирургическим вмешательством на костях у 13 пациентов с множественными метаста-зами применена таргетная терапия (сорафениб, суни-тиниб или бевацизумаб плюс интерферон).Больные с метастатическим поражением позвоноч-ника были разделены на 2 группы по объему операции на костях: 1-я – метастазэктомия со стабилизацией по-звоночного столба – декомпрессионно-стабилизирую-щие и декомпрессионные операции (корпорэктомии, ламинэктомии, спондилэктомии с фиксацией или без нее); 2-я – вертебропластика и остеосинтез. Метастаз-эктомия выполнена 38 (63,3 %) больным, вертебропла-стика и остеосинтез – 22 (36,3 %).Медиана выживаемости у пациентов 1-й группы составила 29 мес, 2-й группы – 28 мес.Интенсивность болевого синдрома оценивали по шкале McAffee в баллах до и после оперативного вмешательства (табл. 1).Таблица 1. Интенсивность болевого синдрома по шкале McAffeeПериодчисло пациентов,  %0 1 балл 2 балла 3 балла 4 баллаДо операции 0 0 30,0 58,3 11,7После операции 25,0 66,7 8,3 0 0Примечание. 0 баллов – боли нет; 1 балл – минимальная боль, не требует приема наркотиков; 2 балла – боль средней интенсивности, контролируемая приемом ненаркотических анальгетиков; 3 балла – выраженная боль, контролируемая периодическим приемом наркотиче-ских анальгетиков; 4 балла– интенсивная боль, требующая постоянного, регулярного приема наркотических анальгетиков.О Н К О У Р О Л О Г И Я 3 ’ 2 0 1 442Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почкиИз таблицы видно, что после оперативного лечения наблюдается значительное улучшение данного показа-теля. Среднее значение по шкале McAffee до операции составило 3,28 балла, после операции – 0,83 балла.Общее состояние больного оценивали по шкале Карновского в баллах до и после оперативного вмеша-тельства (табл. 2).Из таблицы видно, что общее состояние больных после проведенного оперативного вмешательства зна-чительно улучшилось. Среднее значение по шкале Карновского до операции у больных составило 48,1 балла, после операции – 76,3 балла.Неврологический дефицит оценивался по шкале Frankel (табл. 3).После оперативного лечения наблюдалось уменьше-ние неврологического дефицита, вплоть до полного вос-становления чувствительных и двигательных функций.Проведенное исследование показало, что 3-летняя выживаемость у больных с солитарными метастазами составила 64,3 %, с единичными – 38,5 %, с множест-венными метастазами – 28,0 %.Медиана выживаемости у больных с солитарными метастазами составила 36 мес, у больных с единичны-ми – 23 мес, с множественными – 20 мес.Выводы• В алгоритм комплексного лечения больных с со-литарными метастазами ПКР в позвоночник необхо-димо включить их радикальное удаление. Такой под-ход способствует улучшению качества жизни и увеличению сроков выживаемости – 36 мес в срав-нении с единичными и множественными метастазами (23 и 20 мес соответственно).• Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника позволяет исключить у них проведение травматичных фиксирующих операций, не снижая при этом медианы выживаемости.Таблица 2. Общее состояние больных по шкале КарновскогоПериодчисло пациентов,  %30 40 50 60 70 80 90До операции 5,0 6,6 21,6 20,0 41,7 5,0 0После операции 0 0 0 11,6 23,3 55,0 10,0Таблица 3. Неврологический дефицит до и после операции по шкале FrankelПериодчисло пациентов,  %A B C D EДо операции 5,0 16,6 23,3 21,7 33,4После операции 0 10,0 13,4 51,6 25,0Примечание. А – параплегия с полным нарушением чувствительности; В – параплегия с частичными чувствительными нарушениями; С – парапарез с выраженным нарушением двигательных функций; D – парапарез с незначительным ограничением двигательных функций; Е – отсутствие неврологических осложнений либо наличие минимальных неврологических симптомов.Л И Т Е Р А Т У Р А1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболевае-мость злокачественными новообразовани-ями и смертность от них населения стран СНГ в 2008 г. Вестн РОНЦ  им. Н.Н. Блохина РАМН 2010;2:48–9.2. Злокачественные новообразования  в России в 2010 г. (заболеваемость  и смертность). Под ред. В.И. Чиссова,  В.В. Старинского.  М.: ФГБУ  «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2012.  260 с.3. Амиралиев А.М. Лечение больных  с метастазами рака почки в легких. Дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 124 с.4. Семков А.С., Махсон А.Н., Петерсон С.Б., Широкорад В.И. Хирургическое лечение костных метастазов рака почки. Онкоуро-логия 2010;4:10–5.5. Денисов К. А. Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости. Дис. … канд. мед. наук. М., 2005.6. Asdourian P.L. Metastatic disease of the spine. In: The Textbook of spinal surgery. 2nd edition. Philadelphia, 1997. P. 2007–2048.7. Пташников Д.А., Усиков В.Д.,  Засульский Ф.Ю. Патологические перело-мы костей. Практ онкол 2006;7(2):117.

Surgical treatment in patients with kidney cancer metastasizing to the spine

Surgical treatment in patients with kidney cancer metastasizing to the spine

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals