Stoppe, G.

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Fortbildung42Psychiatrie 1•2009Die alternde Bevölkerung bringt einestarke Zunahme Demenzkranker mitsich. Diese und ihre Angehörigen leidennicht nur unter zunehmender Hilflosig-keit, sondern auch unter erheblichenMängeln in der Versorgung. Weniger alsdie Hälfte der PatientInnen werden bezüglich der Demenz angemessen dia-gnostiziert und behandelt. Können Memory-Kliniken/Gedächtnissprech -stunden daran etwas ändern?Begriff und Geschichteie Etablierung von Memory-Kliniken/Gedächtnis -sprech stunden (im Folgenden als MC abgekürzt)beruhte auf einer Forderung der Weltgesundheits-organisation, die vor bald 30 Jahren die Einrichtung vonambulanten Stellen zur Frühdiagnose von psychischenErkrankungen im Alter forderte (23). Seit der Einrich-tung der ersten europäischen MC in London durch Ex-ton-Smith und Mitarbeiter wurden im deutschsprachigenBereich 1985 die MC an der Geriatrischen Universitäts-klinik in Basel und die Alzheimer-Ambulanz an der Psychiatrischen Klinik der Technischen UniversitätMünchen gegründet (11, 14). In den folgenden Jahrenwuchs die Anzahl der Ambulanzen erheblich. Auch wennnur aus einigen Ländern Zahlen vorliegen, so sinddoch Zunahmen in Grossbritannien von 20 (1993) auf 58 (2000) und aus den Niederlanden von 12 (1998) auf40 (2004) bekannt (7, 6). Im deutschsprachigen Raum istdie Entwicklung ähnlich (1, 11). Seit 1995 gibt es imdeutschsprachigen Bereich regelmässige Arbeitstreffen,bei denen seit Beginn dieses Jahrhunderts stets mehr als150 Teilnehmer zusammenkamen. Auch in Grossbritan-nien treffen sich Vertreter der Einrichtungen jährlich (5).Nachdem zunächst verschiedene Begriffe, insbesondereMemory-Clinic, Gedächtnissprechstunde, Gedächtnisambu-lanz, Alzheimer-Zentrum, Alzheimer-Ambulanz, verwendetworden waren, setzten sich inzwischen die ersten beidenBegriffe durch. Angebot und Struktur von MCMC sollten gut erreichbar sein, und die PatientInnensollten überwiesen werden oder sich selbst zuweisenkönnen. Damit soll die Schwelle zur Diagnose erleichtertwerden. Einige Stellen bieten gegebenenfalls zunächstanonyme Beratung an. Gerade die Frühdiagnostik istgleichzeitig notwendig, aber auch schwierig. PersonenBedeutung der Memory-Kliniken/GedächtnisambulanzenZunehmend verbreitete und akzeptierte Ergänzungin der ambulanten Versorgung  DemenzkrankerGabriela StoppeDTabelle 1:Typische Merkmale einer MCKompetenz:Die MC stellt Zeit und in der ambulanten Versorgung fehlende(Spezial-)Kompetenz zur Verfügung.Frühdiagnose:Die Frühdiagnose und frühzeitiger Therapiebeginn sind Ziel derArbeit. Das gegenwärtig übliche «Akute-Krisen-Management»wird dadurch vermeidbar. Nichtbetroffene können «beruhigt»werden.Interdisziplinarität und Diagnosekonferenzen:Der interdisziplinäre Ansatz (in der Regel Ärzte, Neuropsycho-logen, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Pflegefachpersonenetc.) wird den komplexen Aufgaben gerecht.Therapien, Beratung und psychosoziale Massnahmen:MC initiieren und überwachen Einzel- und Gruppenangebote,Pharmakotherapie nach State of the Art, Sozialberatung etc.Forschung:MC initiieren und koordinieren wissenschaftliche Projekte odernehmen an Forschungsprojekten teil (auch multizentrisch).Angehörigenberatung:MC beraten die Patienten und Angehörigen und arbeiten mitder Selbsthilfe eng zusammen.Fortbildung43Psychiatrie 1•2009können durch eine sorgfältige Diagnostik jedoch nichtnur eine Demenzdiagnose bekommen, sondern eventu-ell auch «beruhigt» oder gezielt anders behandelt werden(Tabelle 1). Gerade im Bereich der ambulanten (hausärztlichen) Ver-sorgung findet eine Frühdiagnose letztlich nicht statt,wobei neben fehlender Fachkompetenz auch Aspektewie Nihilismus beziehungsweise das Stigma der De-menzdiagnose eine Rolle spielen (12, 19). Interessant ist,dass die Stigmatisierung offensichtlich nicht nur mit dervermuteten «Psychiatrienähe» zunimmt, sondern mitUmfang und Qualität des Angebots für die Kranken ab-nimmt, was optimistisch stimmt (18). MC sehen ihre Funktion über die Initiierung und das Monitoring von medikamentösen Therapien auch als Anlaufstelle für Informationen beziehungsweise für dieVermittlung von psychosozialen Therapien, Trainingoder Selbsthilfegruppen. Die Zusammenarbeit mit denregionalen Alzheimer-Gesellschaften ist dabei in der Regel eng. Eine sozialarbeiterische Überprüfung der Si-tuation, die Vorbereitung und Klärung der finanziellenund rechtlichen Situation, kann auf dem Hintergrund einer guten Kenntnis über die Probleme Demenzkrankergeleistet werden. MC sehen sich als Initianten von Fort-und Weiterbildungs- oder auch von neuen Versorgungs-angeboten (5). Die Autorin hat zum Beispiel an frühererStelle einen Freiwilligenhilfsdienst für die Entlastungpflegender Angehöriger nachhaltig etabliert und auchevaluiert. An anderem Ort wurden Ferien- und Freizeit-angebote für Demenzkranke und Angehörige entwickelt(13). Ein wesentliches Element bei allem ist die Zeit, diefür den Einzelfall aufgewendet wird (5).Ein entscheidendes Kennzeichen einer Gedächtnis-sprechstunde ist die Interdisziplinarität (5, 8, 10). Typi-scherweise arbeiten Ärzte, (Neuro-)Psychologen, Ergo-therapeuten und Sozialarbeiter eng zusammen, oftjeweils in Teilzeittätigkeit. Es erscheint sinnvoll, neuro-psychiatrische Kompetenz vorzuhalten. Die publiziertenErfahrungen belegen, dass die Mehrzahl der Patienten,die eine solche Einrichtung aufsuchen, entweder eineDemenz haben oder eine andere seelische Störung (5, 11).In jedem Fall erscheint es sinnvoll, für die häufig mul -tiplen gesundheitlichen Probleme der  Demenzkrankenauch Ernährungsberatung, Logopädie, klinische Phar-makologie, Ophthalmologie oder Otorhino laryngologiein Reichweite zu haben. In der Regel wird jeder Fall ineiner Fall- respektive Diagnosekonferenz besprochen.Die Vorteile eines interdisziplinären Vor gehens für diesePatientengruppe wurden in anderen Ländern eingehenduntersucht (21, 22). Dieser Rahmen passt gut zu der universitären Traditionder MC. Mit der Ausweitung der Anzahl von MC nimmtdie Vielfalt der Settings jedoch zu. So finden sich inzwi-schen viele Einrichtungen angeschlossen an geriatrischeKliniken, Pflegeheime und vor allem an Einrichtungender Alterspsychiatrie (dies gilt z.B. in Deutschland oderGrossbritannien). Damit steigt einerseits der Anteil derMC an der Versorgung, anderseits ist die Verbindung zurForschung schwächer (1, 5, 16).Die enge Verbindung zur Forschung sorgt einerseits füreinen in der Regel sinnvollen Interessenausgleich in derForm, dass Patienten stets die neuesten therapeutischenMöglichkeiten vermittelt beziehungsweise auch die bes -ten diagnostischen Methoden zur Verfügung gestellt bekommen und andererseits dafür, dass klinische Daten, Liquorproben und so weiter auch wiederum in die kli -nische Forschung einfliessen. Dies spielt zum Beispielderzeit im Rahmen von nationaler und übernationalerVerbundforschung (z.B. Kompetenznetz Demenzen inDeutschland; www.kompetenznetz-demenzen.de) oderim  Euro pean Alzhei mer Disease Consortium EADC(http://eadc. alzheimer-europe.org) eine Rolle. Erwäh-nenswert ist  zudem, dass sehr oft auch die Finanzierungvon MC über eingeworbene Forschungsgelder erfolgt.Andernfalls ist die Finanzierung derzeit vielerorts nochein Problem (1, 5). Diese Tradition und auch das Setting bedingen, dass der-zeit die meisten MC-Patienten vergleichsweise jüngersind und vor allem weniger Verhaltensstörungen aufwei-sen. Dies reflektiert sich in der in den entsprechendenVerbundstudien publizierten Patientenklientel (2, 5, 10,17). Um auch ältere und funktionell stärker beeinträch-tigte Patienten zu erreichen, muss das Angebot der MCsicherlich eher auch aufsuchend sein. Modelle dafür gibtes zum Beispiel in Form von «Memory Vans» oder in kom-binierten Services für Sturz und Demenz in Australien(20) oder auch im traditionell sehr aufsuchend orientier-ten Mental Health Service in Grossbritannien (5).Harmonisierung und QualitätssicherungSoweit dies bisher Gegenstand von Untersuchungen war,zeigten die Ergebnisse eindeutig, dass sich zwar einegrössere Harmonie bezüglich der eingesetzten Diagnos -tik fand, jedoch allgemein die eingesetzten Methodenund Verfahren erheblich variierten (4, 9). Immerhin gibtes vielfältige Bemühungen, national und übernationalInstrumente und Strategien zu harmonisieren (3, 17).Ein Beispiel ist auch die Etablierung der deutschsprachi-gen CERAD-NP-Neuropsychologischen Testbatterie, dieunter Federführung der Basler Memory Clinic erfolgteUnstrittig ist, dass frühe Interven tionenden Verlauf für Patienten sowie ihreAnge hörigen verbessern und die  Kostenwahrschein lich sogar verringern (6).Fortbildung44Psychiatrie 1•2009(24). Nebenbei ist die gesamte CERAD-Methodik in denUSA vor dem Hintergrund entstanden, die Etablierungeines nationalen Registers zu ermöglichen (CERAD =Consortium for the Establishment of a Registry for Alz-heimer’s Disease).Welche Rolle spielen MC derzeit in der Versorgung?Diese Frage stellen sich offensichtlich derzeit viele, diein diesen Einrichtungen tätig sind (5). Dies kann nichtabschliessend – und auch nur regional – beantwortetwerden. Es scheint jedoch unstrittig, dass ihr Wert in-zwischen anerkannt wird (5). Die Zunahme von MC istsicher auch auf einen Bedarf zurückzuführen und auf dieimmer grössere Bedeutung von Demenzkrankheiten inder alternden Gesellschaft. Länger etablierte Ambulan-zen erfreuen sich in der Regel einer mit der Zeit immerbesseren Zusammenarbeit mit der niedergelassenenÄrzteschaft, wobei auch Zuweisungen durch Fachärztenerfolgen.Herausforderungen für die ZukunftNur eine Minderheit der MC überweist die Patientengleich nach der Diagnostik wieder zurück an den über-weisenden Hausarzt. Die meisten betreuen weiter (mit),jedoch selten bis in den letzten Abschnitt, also bis zumTod. Es wäre wünschenswert, wenn dies umgesetztwürde. Die palliativmedizinische Betreuung Demenz-kranker könnte davon profitieren, ebenso wie die inzwi-schen verschwindend geringe Autopsierate eventuellauch wieder ansteigen könnte.Eine weitere wichtige Herausforderung (Tabelle 2) sinddie alternden Migranten. Die sprachliche und kulturelleVielfalt, die sich dann auch in den verschiedenen Gast-landsettings jeweils anders entwickelt, erfordert ein sen-sibles Vorgehen. Derzeit wird dieses Thema allenfallserst entdeckt.Ebenfalls soll die Rolle der MC auch die Gesundheitsvor-sorge und Prävention umfassen, eventuell dann als Memory Health Clinics (15). Und nicht zuletzt stellt sichdie Frage der Entwicklung von Leitlinien für die Struk-turqualität der MC. Dies würde den Patienten und Zu-weisern ebenso wie den MC nutzen, auch für die wich-tige Frage der Finanzierung. ◆Prof. Dr. med. Gabriela StoppeUniversitäre Psychiatrische KlinikenWilhelm Klein-Strasse 274025 BaselInteressenkonflikte: keineTabelle 2:Aktuelle Herausforderungen der MCImmobile und multimorbide Patienten:Diese Patientengruppe verlangt aufsuchende mobile Angebote,wobei kombinierte Angebote (z.B. Ernährung – Sturz – Ge-dächtnis) sinnvoll sein könnten. Auch die palliativmedizinischeBetreuung von Demenzkranken könnte Angebot von MC wer-den.Migranten:Vor allem die nicht technischen Verfahren, das heisst insbeson-dere psychopathologische und neuropsychologische Befund -erhebung, müssen sprachlich und kulturell adaptiert sein.Qualitätssicherung:Bis anhin besteht ein grösserer Konsens über diagnostischeals über therapeutische Massnahmen. Die Sicherung der Qua-lität der MC sichert auch die Versorgungsqualität der  Demenz -kranken!Ausbau von Prävention und Beratung für Ältere:Hierdurch könnten alte Menschen einerseits fachkundig bera-ten werden – zum Beispiel auch bezüglich rechtlicher Aspektewie Fahrausweis –, andererseits in präventivmedizinische  Un -tersuchungen einbezogen werden.MC spielen eine zunehmend bedeut same,ergänzende Rolle in der  ambulanten Versorgung Demenz kranker und ihrer Angehörigen.Gedächtnissprechstunden sind der Frühdiagnose von  demen -ziellen Erkrankungen sowie der Beratung und  Betreuung dieserPatienten und ihrer Angehörigen verpflichtet. Auch durch in-terdisziplinäre Arbeit verfügen sie über hohe Kompetenz undsind oft wissenschaftlich aktiv. Sie stellen eine immer mehr akzeptierte und verbreitete Ergänzung in der ambulanten Ver-sorgung  Demenzkranker dar und dienen hier der Qualitäts -verbesserung.ZusammenfassungFortbildungPsychiatrie 1•2009Literatur:1. 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Bedeutung der Memorykliniken / Gedächtnisambulanzen

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Bedeutung der Memorykliniken / Gedächtnisambulanzen

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