La presencia de mucina alérgica en la rinosinusitis alérgica fúngica (RAF) es una manifestación que la identifica como un proceso de hipersensibilidad. En la RAF existe un fenómeno de reactividad cruzada entre proteínas unidas a IgE que tienen al menos dos epítopes compartidos.



ABSTRACT

The presence of allergic mucin in allergic fungal sinusitis (AFS) is a manifestation that identifies it as a hypersensitivity process. AFS has a phenomenon of cross-reactivity to IgEbound proteins having at least two shared epitopes

González Díaz, Sandra Nora

Arias Cruz, Alfredo

Rivero Arias, Dulce María

Partida Ortega, Alma Belén

Elizondo Villarreal, Bárbara

Ibarra Chávez, Jesús Arturo

Ramos Valencia, Lissette

Monge Ortega, Olga Patricia

Macouzet Sánchez, Carlos

Salinas Díaz, María Del Rocío

Spanish

Repositorio Academico Digital UANL

316   http://www.revistaalergia.mxRev Alerg Mex. 2016;63(3):316-319Cross-reactivity in allergic fungal sinusitis. Case reportReactividad cruzada en sinusitis alérgica fúngica. Reporte de casoSandra Nora González-Díaz,1 Alfredo Arias-Cruz,1 Dulce María Rivero-Arias,2 Alma Belén Partida-Ortega,2 Bárbara Elizondo-Villarreal,2 Jesús Arturo Ibarra-Chávez,1 Lissette Ramos-Valencia,2 Olga Patricia Monge-Ortega,2 Carlos Macouzet-Sánchez,2 María del Rocío Salinas-Díaz11 Universidad Autónoma de Nuevo León. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica. Monterrey, Nuevo León, México.2 Universidad Autónoma de Nuevo León. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Monterrey, Nuevo León, México.Correspondencia: Dulce María Rivero-Arias. dumariar@gmail.comRecibido: 2016-02-19Aceptado: 2016-07-04AbstractBackground: The presence of allergic mucin in allergic fungal sinusitis (AFS) is a manifestation that identifies it as a hypersensitivity process. AFS has a phenomenon of cross-reactivity to IgE-bound proteins having at least two shared epitopes.Case report: A 13-year-old male with nasal obstructive symptoms of three years of evolution. An obstructive mass was identified in the sinuses through physical examination and CT. In endoscopic surgery, the left nostril polyp was identified with the macroscopic appearance of allergic mucin; the polyp was resected. Final histopathological examination using periodic acid-Schiff and Grocott’s methenamine silver staining indicated Aspergillus. Two weeks after surgery, percutaneous tests showed sensitization to Alternaria, Helminthosporium sativum, and Deramatophagoides farianae with negativity to Aspergillus fumigatus. Conclusions: The absence of significant titers of specific IgE antibodies to Aspergillus fumigatus was the evidence that the hypersensitivity response was triggered by a pathogen other than that isolated in histopathological study, which coupled with positive tests for other fungi may be explained by the cross-reactivity phenomenon in a phenomenon of likely hypersensitivity.Keywords: Allergic fungal sinusitis; Rhinosinusitis; Aspergillus; CorticosteroidsEste artículo debe citarse como: González-Díaz SN,  Arias-Cruz A,  Rivero-Arias DM, Partida-Ortega AB, Elizondo-Villarreal B,  Ibarra-Chávez JA, Ramos-Valencia L,  Monge-Ortega OP, Macouzet-Sánchez C, Salinas-Díaz MR. Reactividad cruzada en sinusitis alérgica fúngica. Reporte de caso. Rev Alerg Mex. 2016;63(3):316-319Caso clínico317http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(3):316-319ResumenAntecedentes: la presencia de mucina alérgica en la rinosinusitis alérgica fúngica (RAF) es una manifestación que la identifica como un proceso de hipersensibilidad. En la RAF existe un fenómeno de reactividad cruzada entre proteínas unidas a IgE que tienen al menos dos epítopes compartidos.Caso clínico: varón  de 13 años de edad con síntomas obstructivos nasales de tres años de evolución. Por exploración física y tomografía se identificó masa obstructiva en los senos paranasales. En la cirugía endoscópica, en la fosa nasal izquierda se identificó pólipo con aspecto macroscópico de mucina alérgica; el pólipo fue resecado. El examen  histopatológico final mediante tinciones con ácido peryódico de Schiff y metenamina plata de Grocott indicó Aspergillus. Dos semanas después de la cirugía, las pruebas percutáneas mostraron sensibilización a Alternaria alternata, Helminthosporium sativum y Deramatophagoides farianae, con negatividad a Aspergillus fumigatus. Conclusiones: La ausencia de títulos significativos de anticuerpos IgE específicos para Aspergillus fumigatus constituyó la evidencia de que la respuesta de hipersensibilidad fue desencadenada por un patógeno distinto del aislado en el estudio histopatológico, que aunada a las pruebas positivas para otros hongos puede explicarse por el fenómeno de reactividad cruzada en un probable fenómeno de hipersensibilidad.Palabras clave: Sinusitis fúngica alérgica; Rinosinusitis; Aspergillus; CorticosteroidesABPA, aspergilosis broncopulmonar alérgica IgE, inmunoglobulina ERAF, rinosinusitis alérgica fúngicaTAC, tomografía axial computarizadaAbreviaturas y siglasGonzález-Díaz SN et al. Reactivad cruzada. Reporte de casoIntroducciónEl impacto que los patógenos de origen fúngico tie-nen en las vías respiratorias y la inflamación que des-encadenan por reacciones de hipersensibilidad, son campos recientes en el área de la alergología.1 La rinosinusitis alérgica fúngica (RAF) se caracteriza por la generación de procesos inflamatorios secunda-rios a reacciones de hipersensibilidad tipos I y III, los cuales son responsables de la producción de mucina alérgica.2 La presencia de la mucina alérgica se con-sidera patognomónica de la RAF. En dicha mucina se ha identificado una IgE para alérgenos fúngicos de 18-kD que se ha postulado como un pan-alérgeno fúngico, el cual además de ser reconocido por el suero del paciente, también reacciona con múltiples prepa-raciones comerciales.3 En la RAF existe un fenóme-no de reactividad cruzada entre proteínas unidas a IgE que tienen al menos dos epítopes compartidos, lo cual complica el diagnóstico de la sensibilización de origen fúngico.4318   http://www.revistaalergia.mxRev Alerg Mex. 2016;63(3):316-319González-Díaz SN et al. Reactivad cruzada. Reporte de casoCaso clínicoAdolescente del sexo masculino, de 13 años de edad, que consulta en el Departamento de Alergia por tres años de evolución de síntomas de conges-tión nasal, rinorrea, voz nasal, respiración oral y ronquido, que llegan a interrumpir el sueño. Du-rante la valoración otorrinolaringológica, con la exploración física se identificó masa de color rosa pálido en fosa nasal izquierda. En la tomografía axial computarizada (TAC) de senos paransales con medio de contraste, se observó imagen hetero-génea con zonas hiperdensas intercaladas con áreas de menor densidad de predominio esfenoidal, con erosión del piso esfenoidal y la lámina cuadrilate-ral del esfenoides y con extensión hacia las fosas nasales, celdillas etmoidales y cisterna prepontina.En la cirugía endoscópica se identificó la pre-sencia de pólipo en la fosa nasal izquierda, el cual se resecó; a la observación macroscópica se apreció mucosa espesa de aspecto amarillo verdoso compa-tible con mucina alérgica. El reporte final de pato-logía estableció hallazgo de Aspergillus mediante tinciones con ácido peryódico y Grocott. Se indicó tratamiento con furoato de fluticasona intranasal en dosis de 27.5 mcg/día. El paciente fue valorado por nuestro servicio dos semanas después del proce-dimiento. Se realizaron pruebas percutáneas para alérgenos de medio ambiente. Se identificó sensibilización a Alternaria alter-nata, Helminthosporium sativum y Deramatopha-goides farianae, con Aspergillus fumigatus negativo. Un mes posterior al evento quirúrgico se revaloró al paciente, que se encontró asintomático; se realizó nuevamente la prueba percutánea para Aspergillus fumigatus con resultado negativo. Se solicitó nivel sérico de IgE total reportado en 1696.3 UI/ml (refe-rencia 1.9 a 170 UI/L), además de anticuerpos IgE antiAspergillus fumigatus mediante Inmunocap con niveles de 5.24 kU/L (referencia 3.51-17.5kU/L).DiscusiónCon base en la descripción clásica de Bent y Kuhns,5 el paciente cumple con todos los criterios de RAF: hipersensibilidad de tipo I a hongos (distintos de Aspergillus), poliposis nasal, hallazgos compatibles en la TAC, reporte de patología positivo a Aspergi-llus y evidencia de mucina alérgica como hallazgo macroscópico durante el procedimiento quirúrgico.En la RAF es evidente una respuesta de hiper-sensibilidad principalmente de tipo I, que explica el desarrollo de una respuesta inflamatoria en la mucosa nasal y estructuras subyacentes y sus mani-festaciones clínicas.6 Se sabe que los miembros de la familia de los dematiáceos, tales como Bipolaris spicifera, Drechslera, Alternaria, Curvularia, Exce-rohilium, Rhizopus, Fusarium y Crhisosporium son agentes causales frecuentes. Recientemente Schubert identificó una proteí-na de 18 kD que propone como un “pan-alérgeno fúngico” en esta familia.3 En un estudio de Shankar y colaboradores, se identificó que la glutatión-S-transferasa es un alérgeno con reactividad cruzada entre las especies Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum y Curvularia lunata.7 La falta de evidencia de sensibilización a Aspergillus, aunado al hallazgo de pruebas positivas para Alternaria alternata y Helminthosporium sati-vum en nuestro paciente podría explicarse por este fenómeno de reactividad cruzada.La ausencia de títulos significativos de anti-cuerpos IgE específicos para Aspergillus fumigatus mediante Immunocap constituye evidencia de que, en este caso, la respuesta de hipersensibilidad fue desencadenada por un patógeno distinto del aislado en el estudio histopatológico. Los autores consi-deramos que la mucina alérgica identificada como hallazgo macroscópico durante el procedimiento quirúrgico en nuestro paciente, apunta hacia la par-ticipación de un probable fenómeno de hipersensi-bilidad por reactividad cruzada.El estudio de patología de las muestras trans-quirúrgicas reporta “pólipo inflamatorio de probable origen alérgico y exudado fibrinoleucocitario”. En una segunda revisión de la biopsia se reportan “es-casas estructuras micóticas inequívocas, morfologi-camente compatibles con Aspergillus”.319http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(3):316-319González-Díaz SN et al. Reactivad cruzada. Reporte de casoLos niveles de IgE sérica total se encuentran elevados en la RAF, con títulos mayores a 1000 UI/ml, aunque tradicionalmente se ha utilizado para supervisar a la aspergilosis broncopulmonar alérgi-ca (ABPA), también se propone como indicador de actividad clínica en RAF.6  El paciente fue valorado tras un período posto-peratorio breve, reportándose una evolución favora-ble con el uso de esteroide intranasal, considerado parte del estándar de tratamiento de la RAF.2 Los pacientes con diagnóstico de RAF tienden a tener recaídas frecuentes, aun con tratamiento médico; dichas recaídas se reportan entre 10 y 100% de pa-cientes.2 Por este motivo, actualmente se favorece el uso de esteroide sistémico en el postoperatorio, con duración variable, favoreciéndose los períodos cortos debido a sus efectos adversos. Está compro-bado que el uso de esteroides sistémicos disminuye la tasa de recurrencia.8Se desarrolló interés creciente por el manejo de estos pacientes con antifúngico sistémico como itra-conazol, con base en el beneficio que reportaba para pacientes con ABPA;9 sin embargo, su eficacia en RAF no ha sido establecida y actualmente no se reco-mienda su uso.10 Por otro lado, la inmunoterapia se ha convertido de forma reciente en una herramienta tera-péutica valiosa en estos pacientes, segura y efectiva, con la capacidad de disminuir las dosis de esteroide tópico sistémico y las tasas de re-intervención.11 El paciente reportado inició tratamiento con inmunote-rapia específica subcutánea y continúa hasta la fecha de elaboración de este reporte con fluticasona. Será de gran utilidad disponer de un biomarcador sérico para seguimiento a largo plazo de esta compleja patología. Referencias  1. Altmann F. The role of protein glycosylation in allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2007;142(2):99-115. DOI: 10.1159/000096114  2. Marple BF. Allergic fungal rhinosinusitis: current theories and management strategies. Laryngoscope. 2001;111(6):1006-1019. doi: 10.1097/00005537-200106000-00015   3. Schubert MS. Allergic fungal sinusitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2006;30(3):205-216. doi: 10.1385/CRIAI:30:3:205   4. Aalberse RC. Structural features of allergenic molecules. Chem Immunol Allergy. 2006;91:134-46. doi: 10.1159/000090277  5. Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111(5):580-588.   6. Hutcheson PS, Schubert MS, Slavin RG. Distinctions between allergic fungal rhinosinusitis and chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(6):405-408. doi: 10.2500/ajra.2010.24.3533  7. Shankar J, Gupta PD, Sridhara S, Singh BP, Gaur SN, Arora N. Immunobiochemical analysis of cross-reactive glutathione-S-transferase allergen from different fungal sources. Immunol Invest. 2005;34(1):37-51.   8. Rupa V, Jacob M, Mathews MS, Seshadri MS. A prospective, randomised, placebo-controlled trial of postoperative oral steroid in allergic fungal sinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(2):233-238. doi: 10.1007/s00405-009-1075-8   9.	 Wark	PAB,	Hensley	MJ,	Saltos	N,	et	al.	Anti-inflammatory	effect	of	itraconazole	in	stable	allergic	bronchopulmonary	aspergillosis: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(5):952-957. 10. Sacks P-L, Harvey RJ, Rimmer J, Gallagher RM, Sacks R. Antifungal therapy in the treatment of chronic rhinosinusitis: a meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 2012;26 (2):141-147. doi: 10.2500/ajra.2012.26.371011. Mabry RL, Marple BF, Mabry CS. Outcomes after discontinuing immunotherapy for allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):104-106.

Reactividad cruzada en sinusitis alérgica fúngica. 

Reporte de caso

http://eprints.uanl.mx/18418/1/Cross%20Reactivity%20in%20allergic.pdf

Reactividad cruzada en sinusitis alérgica fúngica. Reporte de caso

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repositorio Academico Digital UANL