Vorhofflimmern stellt neben dem arteriellen Hypertonus und einer generalisierten Vasosklerose eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei herzchirurgischen Patienten dar. Seit vielen Jahren beschäftigen sich daher nicht nur Kardiologen, sondern auch Herzchirurgen mit der Entwicklung von Therapiemöglichkeiten für diese Erkrankung, hat sie doch nicht nur Einfluss auf die Herzfunktion und damit Lebensqualität der Patienten, sondern gilt auch als Risikofaktor für schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen wie cerebrale Insulte oder mesenteriale Ischämien.
Einen der ersten chirurgischen Therapieansätze stellte die Ablation nach Cox-Maze dar. Diese war jedoch in den Anfängen höchst komplikationsbehaftet und auch die Weiterentwicklungen der Therapiestrategie machte eine Eröffnung der Herzhöhlen unumgänglich, so dass sie eher weniger für Eingriffe an den Herzkrankgefäßen oder der Aortenklappe geeignet scheint.
Die Einführung von epikardialen Ablationsstrategien ebnete schließlich den Weg für konkomitant durchgeführte Ablationen, auch bei Herzeingriffen, bei welchen eine Eröffnung der Herzhöhlen nicht von Nöten ist.
In unserer Studie analysierten wir die Effektivität eben jener bipolaren, epikardialen Radiofrequenzablation mit und ohne Vorhofohrresektion in 30 Fällen an unserem herzchirurgischen Zentrum.
Für die Durchführung der Ablation wurde das Cobra Fusion Ablationsgerät der Firma Atricure am schlagenden Herzen nach Etablierung der Herz-Lungen-Maschine verwendet, zeitgleich wurde das Vorhofohr reseziert und übernäht.
Postoperativ erhielten alle Patienten eine medikamentöse Therapie mit Amiodaron für sechs Monate, wenn sich keine Kontraindikationen ergaben.
Die Erfolgskontrolle erfolgte nach sechs und 12 Monaten und wurde mittels 72 h Langzeit-EKG sowie Echokardiographie ermittelt.
Die statistische Analyse für prediktive Faktoren für einen Ablationserfolg erfolgte mittels McNemare und Pearson’s Chi² Test.
20 Patienten (66,6%) litten unter paroxysmalen, zehn Patienten (33,3%) unter permanentem Vorhofflimmern. In 60% der Fälle wurden die Patienten konkomitant einer Bypassoperation, in 40% einem Klappenersatz und in 20% einem Kombinationseingriff unterzogen.
Eine Vorhofohrresektion wurde bei 11 Patienten vorgenommen (36,7%).
Unmittelbar postoperativ befanden sich 86,7% der Patienten im Sinusrhythmus.
Nach sechs und 12 Monaten Follow Up zeigte sich bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern in 50%, respektive 30% ein etablierter Sinusrhythmus, wohingegen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu beiden Zeitpunkten zu 70% in Sinusrhythmus waren.
Die Resektion des linken Vorhofohres hatte keinen Einfluss auch den Ablationserfolg bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, Patienten mit paroxysmalem Vorhoflimmern hingegen zeigten nach einem Jahr Follow Up einen deutlichen Benefit, wenngleich nicht signifikant.
Es konnte keine mit der Vorhofohrresektion in Verbindung stehende Blutungskomplikation vermerkt werden.
Bei drei der Patienten kam es postoperativ zu einem cerebralen Insult, weitere Ereignisse blieben während des Follow Up aus.
Die therapeutische Antikoagulation wurde postoperativ bei fünf Patienten beendet, die übrigen Patienten erhielten in 53,3% der Fälle Phenprocoumon und in 30% der Fälle NOAK. Weder die Resektion des Vorhofohres, noch die präoperativ gemessene Größe des linken Vorhofes nahmen signifikant Einfluss auf das Therapieergebnis.
Zusammengefasst stellt die konkomitant durchgeführte, epikardiale Radiofrequenzablation einen vielversprechenden Therapieansatz für Patienten dar, welche sich ohnehin einem geplanten herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen. Das Vornehmen einer Resektion des linken Vorhofohres in gleicher Sitzung ist nicht mit vermehrten Komplikationen für den Patienten verbunden und somit als sicher zu erachten. Patienten mit permanentem Vorhofflimmern scheinen weniger von dem Eingriff zu profitieren.
Als limitierend für die vorliegende Studie ist zum einen die geringe Größe des Patientenkollektives zu nennen.
Auch die ungleich stark verteilten konkomitant durchgeführten Operationen könnten sich auf die Ergebnisse auswirken.
Eine genauere numerische Erhebung des Vorhofdurchmessers sowie ein vollständigeres Follow-Up bezüglich der kardialen Pumpfunktion wären wünschenswert.
Die Ergebnisse bezüglich der Vorhofgröße und der Ejektionsfraktion wurden von unterschiedlichen, zum Teil niedergelassenen Kollegen durchgeführt und unterliegen daher einer gewissen untersucherbedingten Variabilität.
Die Analyse des vorliegenden Herzrhythmus mittels 72 h Langzeit-EKG gilt nicht als Garant für einen tatsächlich Vorhofflimmern-freien Patienten, da ein Rezidiv auch außerhalb der Zeit der Aufzeichnung stattgefunden haben könnte.
Letztlich ist ein gründlicheres Follow Up mittels Implantation eines Event-Recorders zur dauerhaften Dokumentation des Ablationserfolges zu erwägen.
Zur weiteren Entwicklung und Verbesserung der chirurgischen epikardialen Ablationstherapie sind noch weitere Studien, auch multizentrisch, mit größerem Patientenkollektiv und einer lückenloseren, von einer Hand geführten Nachsorge von Nöten
