Rodineau, Jacques

Archive ouverte INSEP

Ski et fractures isolées du trochiter (a.v.)

Kastepõld-Tõrs, Kaia

Journals from University of Tartu

659Eesti Arst 2014; 93(11):659–661MITMESUGUSTKognitiivteraapia – mitte lihtsalt positiivse mõtlemise õpetamineKaia Kastepõld-Tõrs – Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia AssotsiatsioonMõelge positiivselt! Ilmselt on kõik meist ühel või teisel ajahetkel seda lauset kuulnud või ise öelnud. Kui räägitakse kognitiivsest psühho-teraapiast, siis võib samuti kuulda arvamust, et tegeletakse positiivse mõtlemisega, täpsemalt negatiivsete mõtete asendamisega positiivsetega. Pealiskaudsel lähenemisel ei olegi selles arvamuses midagi valesti. Süüvides aga selgub, et ainult selli-sest käsitlusest probleemide lahen-damisel tihti ei piisa. Artiklis on püütud vastata küsimustele, mis on kognitiivne käitumisteraapia, kuidas see toimib, millistel juhtudel seda soovitatakse ning kus Eestis sellega tegeletakse. KL A SSIK ALINE KOGNITIIVNE TERA APIAKognit i ivse psühhoteraapia on algselt välja töötanud depressiooni raviks Aaron Beck, hiljem on seda kohandatud kasutamiseks enne-tusrav is, nä iteks enesetappude vältimiseks, samuti ärevushäirete, isiksusehäirete, sõltuvusproblee-mide ja skisofreenia ravis. Kogni-t i iv teraapia on teoor iapõh ine, tugineb teadmistele kognitiivsete protsesside toimimise põhimõte-test. Kuivõrd selles vallas tehtav teadustöö on arenenud jõudsalt, on ka teoreetilised teadmised ravipõ-himõtetest pidevalt täpsustunud ja täienenud. Kognitiivse teraapia tuumaks on välisinfo töötlus, see on keskne protsess inimeste kohanemisel ja ellujäämisel (1). Kognitiivne süsteem on aga omakorda seotud afektiivsuse ehk tundmuslikkuse, motiveerituse ning käitumusega. Igal nendest on täita oma spetsiif i l ine ülesanne ning koostöös teiste süsteemidega olulisemad ja üldisemad ülesanded. Näiteks on „ründa või põgene“ reakt-siooni põhi l ine eesmärk tagada ohtlikus olukorras ellujäämine – igas olukorras va l ida sobiva im käitumisstrateegia. Selles osalevad erinevad süsteemid oma spetsii-f i l iste ülesannetega: ohu tõlgen-damise eest vastutab kognitiivne, ärevuse või v iha kogemise eest afektiivne, valmiduse üle vastanduda või põgeneda motivatsiooni l ine ning tegevusplaani elluviimise eest käitumuslik süsteem. Ükski neist ei ole olulisem kui teine, kõik need on vaja l ikud põhiülesande tä it-misel. Sellest tuleneb ka kognitiivse teraapia suunatus tervikule, see tähendab et kõik need süsteemid on kaasatud teraapiaprotsessi. Kujun-dlikult öelduna – n-ö uks majja on kognitiivne süsteem. Kognitiivsed ehk info töötlemise protsessid on tuum, mida muutes saame mõjutada ka teisi, ehk viisid, kuidas inimene skriinib, kodeerib, kategoriseerib ja tõlgendab sisemist ja välist infot, mõjutavad seda, kuidas ta ennast tunneb ja kuidas käitub.Psühhopatoloogia kujunemisel on kognitiivse teooria järgi tähtis roll mängida uskumuste, tähen-duste ja mälestuste aktiveerumisel, mis toimivad kooskõlas emotsioo-nide, käitumise ja füsioloogiliste reaktsioonidega. Diateesi-stressi mudelist lähtudes tähendab see, et inimene võib uskumuste mittetoi-miva süsteemiga elada ja tal häirele viitavaid sümptomeid ei ole. Seda aga niikaua, kuni see süsteem ei ole aktiveeritud. Ebakohaste uskumuste aktiveerumine aga vallandab hulga kognitiivseid reaktsioone, mis viivad juba spetsiifiliste häirete avaldumi-seni (nt katastrofiseeriv mõtlemine paanikahäire puhul, negati ivne minatõlgendus depressiooni puhul, kahtlused turvalisuse suhtes sund-häire korral).Uur ingutes on nä idanud, et inimestel on kalduvus sõeluda infot ja reageerida stiimulitele kooskõlas oma uskumuste süsteemiga ehk lähtudes eeldustest (1). Näiteks võib depressiivne inimene tõlgendada komplimenti pigem enda puudustele osutamisena, sest ta eeldab, et talle pole põhjust komplimenti teha.Kog n it i i v ne  ter aap ia  t ug i neb kolmele põhimõttele (1):• Ligipääsetavus. See on eeldus, et inimene on võimeline vastava kogemuse, motiveerituse astme ja tähelepanuvõime korral saama teadlikuks oma mõtlemisprot-sessist.• Vahendamine. See on viis, kuidas inimesed sündmustest mõtlevad ja neid tõlgendavad ning see mõjutab nende emotsioone ja käitumist.• Muutumise põhimõte. Inimesed tulevad paremini toime, kui nad sihipäraselt kohandavad oma mõtlemist ja käitumist oludele.Kognitiivne teraapia on struktu-reeritud, sisaldades kindlat ülesehi-tust, mis muudab teraapia arusaada-vaks ja juhitavaks ka selles osaleva inimese jaoks. Samal ajal on ravi siiski paindlik ja loominguline ning tugineb usalduslikule ja toimivale aktiivsele koostöösuhtele. Teraa-pias osaleja roll on olla terapeudile aktiivne ja iseseisev partner. Kogniti ivse teraapia sisul ine eesmärk on leida üles toimetulekut 660 Eesti Arst 2014; 93(11):659–661MITMESUGUSTmittetoetavad (tõesed ja mitte-tõesed) uskumused ning asendada need sellistega, mis toetavad toime-tulekut, kohanemist. Meetodid, mida selleks rakendatakse, on suunatud inimese enda jõustamisele, et ta suudaks ise jälgida ja analüüsida endaga toimuvat, seejuures väldi-takse veenmist ja keel itamist . Meetodid hõlmavad terapeutilise suhte loomist, käitumismuutuste esilekutsumist, kognitiivse restruk-tureerimise tehnikaid, tuumusku-muste ja skeemide kohandamist ning tagasilanguste ennetamist. Terapeutilise protsessi eesmärk on inimesele n-ö kaasa anda vahendid ja v iisid iseenda abistamiseks ja toetamiseks. See tähendab, et ravi viiakse võimalikult kiiresti teraa-piaruumist välja, muu hulgas ka näiteks regulaarsete iseseisvate koduste ülesannete kaudu, mida inimene teeb teraapiaseansside vahelisel ajal. Kõik see loob võima-lused hoida raviprotsess suhteliselt lühike. Konkreetsete häirete raviks mõeldud kognitiivse käitumiste-raapia pikkus on enamasti 12–24 seanssi, mis toimuvad igal nädalal. Igapäevane kliiniline praktika võib sellest erineda ja võib sõltuda näiteks inimese teraapias osalemise motivat-sioonist, kaasuvate häirete olemas-olust ja teistest teguritest.UUED ARENGUSUUNUDMUSEDLongmore ja Worrell (2) on ülevaa-teartiklis analüüsinud ravi tõhu-suse uuringuid ja krit iseerinud kognitsiooni keskset rol l i .  See peegeldab kogniti iv-käitumiste-raapia valdkonnas toimuvat arengut, kus otsitakse seniste lähenemiste kõrvale uusi vaateid. Ni i saame rääkida nn uue põlvkonna kognitiiv-käitumisteraapia suundadest, mis kokkuvõtlikult on iseloomustatavad kui kontekstuaalsed meetodid (3) vastandina klassikalisele, s.t sisule (ehk kognitsioonile) keskenduvale teraapiale. Kontek st uaa l sed kog n it i i v-käitumisteraapia suunad kesken-duvad psühholoogiliste sündmuste kontekstile ja funktsioonile (vs. nende tõesus, vorm, sagedus jms). Teraapia eesmärk on mõjutada inimese suhet oma mõtete ja emotsioonidega, mitte pelgalt tegeleda vaid nende kogemuste sisuga. Rakendatavad meetodid on teadvelolek, tähele-panu suunamine, aktsepteerimine, käitumuslik aktivatsioon, suhted. Näiteks keskendub kontekstuaalne kognitiivne käitumisteraapia rumi-neerivate mõtetele (millist „kasu“ see inimesele toob ehk missugust eesmärki inimene rumineerimise kaudu täidab) või mõtetest teadli-kuks saamisele (teadlik olemine oma mõtetest, ka negatiivsetest, ja sellest, et neid ei pea tingimata muutma, vaid aktsepteerima). Lisandub väär-tuste ja põhimõtete üle arutlemine ehk näiteks see, millise tähendusega on teatud sündmused inimese elus. Inimest toetatakse oma mõtete ja emotsioonide reguleerimisel.Kognitiiv-käitumisteraapia ei ole tänapäeval vaid klassikalise, Becki väljatöötatud teraapiamudeli pärusmaa. Kuigi sellel mudelil on selgelt oma eelised, rakendusvald-kond ja järgijad, laieneb üha enam eespool kirjeldatud kontekstuaalne lähenemine (nimetatud vahel ka kolmandaks laineks kognitiiv-käitu-misteraapias) ning üha jõudsamalt leiavad kasutust integrat i ivsed teraapiamudelid. Integrat i ivsete teraapiamu-delite alus on kognitiivne ja/või käitumuslik lähenemine, millele on liidetud juurde erinevaid põhimõt-teid või tehnikaid. Sellise teraapia näitena saab tuua dialektilise käitu-misteraapia (4), mis rajaneb dialek-tilisel filosoofial (nn dialektilised pinged vastandl ike meeleolude vahel) ning kus kombineeritakse kognitiiv-käitumuslikke ja teadvel-olekul põhinevaid võtteid. Teraapia mudel on algselt välja töötatud piirialase isiksusehäirega ja suit-sidaalsete patsientide raviks, aga praeguseks on selle rakendus laie-nenud. Keskne protsess teraapias on emotsioonide regulatsioon.Skeemiteraapia (5 ),  m is on samuti üks integrati ivne teraa-piamudel ,  rajaneb eeldusel ,  e t negatiivsete kognitsioonide juured on minevikus (s.t. enamasti lapse-põlves väljakujunenud skeemides). Selle teraapia puhul kombineeri-takse kognitiivseid, psühhodünaa-milisi ja geštaltteraapia võtteid ning kiindumussuhte teooriat. Algselt on see välja töötatud isiksusehäi-rete raviks ja samamoodi eelmise näitega on rakendus praeguseks laienenud, näiteks rakendatakse seda komplekstraumaga patsien-t idel . Keskendutakse kognit i iv-setele skeemidele iseenda, teiste inimeste ja suhete kohta. Teraapia keskmeks on mittetoimivate skee-mide leidmine ja nendest teadlikuks saamine ning toimivate skeemide tugevdamine.EFEK TIIVSUSKog n it i i v ne  k ä i t u m is ter aapia on l isatud mitmete häirete kli i-n i l i stesse rav ijuhenditesse ku i empiiriliselt toetatud meetod (nt depressiooni, üldistunud ärevus-häire, posttraumaati l ise stress-häire ravis täiskasvanute ja laste puhul; söömishäirete, sõltuvus-hä irete, i siksusehä irete rav is). Teraapia efektiivsuse võtab ilmekalt kokku artikkel (6), mis hõlmab ajavahemikul 1967–2004 tehtud metaanalüüse kogniti ivse käitu-misteraapia tõhususe kohta (kokku oli hõlmatud 16 tööd, 332 uuringut, ligi 10 000 uuritavat). Tulemused näitasid, et rav i on väga tõhus unipolaarse depressiooni, üldis-tunud ärevushäire, paanikahäire ja sotsiaalärevuse puhul. Kognitiivse käitumisteraapia toime on paari-suhte düstressi, viha ja kroonilise valu puhul tõhus, aga veidi vähem kui eelmainitud seisundite korral. Kokkuvõtlikult võib öelda, et praeguseks on kognitiivse käitumis-teraapia erinevad mudelid leidnud oma koha meeleolu- ja ärevushäi-rete ravis; traumajärgsete häirete, sõltuvushäirete, söömishäirete, psühhootiliste häirete ravis. Samuti on need toimivad kroonilise valu, unehäirete ja psühhosomaatiliste haiguste puhul. 661Eesti Arst 2014; 93(11):659–661MITMESUGUSTEESTISEest i  Kogn it i ivse ja Kä itumis-teraapia Assotsiatsioon (EKKA) koondab ligi 60 psühholoogi ja psüh-hiaatrit, kes on läbinud väljaõppe ja rakendavad kognitiivteraapiat oma igapäevatöös. Enamasti võib kognitiiv-käitumisterapeute leida kliinikutes ja haiglates (valdavalt psühhiaatriakliinikutes, aga ka nt taastusravi-, neuroloogia- jm kliini-kutes). Eesti suuremates haiglates on sellise ravi võimalus olemas. Kogni-tiiv-käitumisterapeudid töötavad ka mitmetes erakliinikutes ja -nõusta-miskeskustes. Kuivõrd kognitiivne teraapia on haigekassa rahastatud teenuste hu lgas ,  on in imeste l võimalik ravile pöörduda eriarsti ( psühhiaatr i ) suunamisk ir jaga. Kindlasti on võrreldes paljude riiki-dega meie olukord terapeutide hulga ja pakutava teenuse kättesaadavuse poolest veel arenguruumiga, aga töö olukorra parandamise nimel käib. KOKKUVÕT TE A SEMELJälgides 15 aasta jooksul muutusi kognitiiv-käitumisteraapia kool-konnas, võib nentida, et selle ravi-meetodi puhul ei ole hoolimata teraapia tõhusust k inn itava le teadustööle jäädud loorberitele puhkama. Valdkonda arendatakse pidevalt edasi – õpitakse oma viga-dest, otsitakse uusi väljundeid. Väga paljud kognitiiv-käitumiste-rapeudid ei ole mitte ainult head praktikud, vaid nad on haaratud ka teadustöösse. Niimoodi, ühendades praktilisi ideid ning teaduslikke meetodeid nende kontrollimiseks ja seletamiseks, kujuneb parim praktika patsientide aitamiseks erinevate psüühiliste ja ka somaa-tiliste haiguste ravis. KIRJANDUS 1. Beck AT, Dozois DJ. Cognitive therapy: current s tatus and future direc tions . Annu Rev Med 2011;62:397–409.2. Longmore RJ, Worrell M. Do we need to challenge thoughts in cognitive behaviour therapy? Clin Psychol Rev 2007;27:173–87. 3. Hayes SC, Villatte M, Levin M, Hildebrandt M. Open, aware and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annu Rev Clin Psychol 2011;7:141–68. 4. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Publications; 1993.5. Young JE, Klosko JS, Weishaar M. Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford Publica-tions; 2003.6.  Butler AC, Chapman JE, Forman EM. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006;26:17–31.kaiakastepold@gmail.comEsimeseks teaduspõhiseks psühho-teraapiaks peetakse Joseph Wolpe’i loodud süstemaatil ist desensibi-l iseerimist eelmise sajandi v i ie-kümnendate lõpus. See on tänini kasutatav käitumisteraapia v iis, kus ärevust ja hirmu pidurdatakse nendega kokkusobimatu samaaegse lõõgastusseisundi esilekutsumisega. Klassikaline kognitiivne teraapia, mille tekkeaeg jääb eelmise sajandi kuuekümnendate teise poolde, on niinimetatud teise laine teaduspõ-hine psühhoteraapia, mille loojad ja kuulsaimad esindajad on kaht-lemata Albert Ellis ja Aaron Beck. Klassikalise kognitiivteraapia idee on ülimalt lihtne: inimeste emot-sionaalsete probleemide, sealhulgas psüühikahäirete tekkimises, aga ennekõike püsimises on kesksel kohal tähenduste süsteem. Klassi-kalise kognitiivse teraapia uuringud KommentaarKersti Luuk – TÜ psühhiaatriakliinikkeskendusid esialgu depressiooni ja ärevust iseloomustavatele kognit-sioonidele üldse. Möödunud sajand i kaheksa-k ü m nendate  lõpus sa i  a lg use käitumisteraapia ja kognit i ivse teraapia ühinemise protsess, mis päädis üheksakümnendate alguses kognitiivse käitumisteraapia (KKT) tekkimisega. Kognitiivsele ja käitu-misteraapiale on osaks saanud õnn olla kõige laiema tõenduspõhisu-sega psühhoteraapia. Selle perioodi teadusuuringud keskendusid psüü-hikahäirete klassifikatsioonis loet-letud häirete KKT mudelite tõhususe hindamisele ja edasisele häirespet-siif i l iste mudelite täiustamisele. Näiteks on pi isavalt tõendatud, et paanikahäire mehhanismis on turvalisuskäitumistel oluline osa aktivatsiooni sümptomite katast-roofiliste tõlgenduste säilimises. Kogniti ivse käitumisteraapia spetsiifiliste häiremudelite loomise eesmärk ol i võimal ikult täpselt k ir jeldada erinevatele häiretele iseloomulikke mehhanisme ning võimaldada seeläbi täpsemat ja tõhu-samat sekkumist. Paradoksaalselt võimaldas spetsiifiliste häiremeh-hanismide täiel ikum mõistmine ka häireülestes nähtustes paremat orienteerumist. Erinevate psüühika-häirete sarnaste joonte parem tund-mine ühelt poolt ja haigusseisundite üha sagenev koosesinemine teiselt poolt on soodustanud transdiag-nostilise lähenemise teket. Psüühi-kahäireid ühendavateks nähtusteks võivad olla madal enesehinnang, emotsioonide vält imine ja sel le talumatus, et inimesel on enamasti liiga vähe infot ja ta ei tea, kuidas oma käitumist planeerida.

English

Kognitiivteraapia – mitte lihtsalt positiivse mõtlemise õpetamine

Utlib

659Eesti Arst 2014; 93(11):659–661
MITMESUGUST
Kognitiivteraapia – mitte lihtsalt positiivse 
mõtlemise õpetamine
Kaia Kastepõld-Tõrs – Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Assotsiatsioon
Mõelge positiivselt! Ilmselt on kõik 
meist ühel või teisel ajahetkel seda 
lauset kuulnud või ise öelnud. Kui 
räägitakse kognitiivsest psühho-
teraapiast, siis võib samuti kuulda 
arvamust, et tegeletakse positiivse 
mõtlemisega, täpsemalt negatiivsete 
mõtete asendamisega positiivsetega. 
Pealiskaudsel lähenemisel ei olegi 
selles arvamuses midagi valesti. 
Süüvides aga selgub, et ainult selli-
sest käsitlusest probleemide lahen-
damisel tihti ei piisa. Artiklis on 
püütud vastata küsimustele, mis 
on kognitiivne käitumisteraapia, 
kuidas see toimib, millistel juhtudel 
seda soovitatakse ning kus Eestis 
sellega tegeletakse.
 
KL A SSIK ALINE 
KOGNITIIVNE TERA APIA
Kognit i ivse psühhoteraapia on 
algselt välja töötanud depressiooni 
raviks Aaron Beck, hiljem on seda 
kohandatud kasutamiseks enne-
tusrav is, nä iteks enesetappude 
vältimiseks, samuti ärevushäirete, 
isiksusehäirete, sõltuvusproblee-
mide ja skisofreenia ravis. Kogni-
t i iv teraapia on teoor iapõh ine, 
tugineb teadmistele kognitiivsete 
protsesside toimimise põhimõte-
test. Kuivõrd selles vallas tehtav 
teadustöö on arenenud jõudsalt, on 
ka teoreetilised teadmised ravipõ-
himõtetest pidevalt täpsustunud 
ja täienenud. 
Kognitiivse teraapia tuumaks 
on välisinfo töötlus, see on keskne 
protsess inimeste kohanemisel ja 
ellujäämisel (1). Kognitiivne süsteem 
on aga omakorda seotud afektiivsuse 
ehk tundmuslikkuse, motiveerituse 
ning käitumusega. Igal nendest on 
täita oma spetsiif i l ine ülesanne 
ning koostöös teiste süsteemidega 
olulisemad ja üldisemad ülesanded. 
Näiteks on „ründa või põgene“ reakt-
siooni põhi l ine eesmärk tagada 
ohtlikus olukorras ellujäämine – 
igas olukorras va l ida sobiva im 
käitumisstrateegia. Selles osalevad 
erinevad süsteemid oma spetsii-
f i l iste ülesannetega: ohu tõlgen-
damise eest vastutab kognitiivne, 
ärevuse või v iha kogemise eest 
afektiivne, valmiduse üle vastanduda 
või põgeneda motivatsiooni l ine 
ning tegevusplaani elluviimise eest 
käitumuslik süsteem. Ükski neist 
ei ole olulisem kui teine, kõik need 
on vaja l ikud põhiülesande tä it-
misel. Sellest tuleneb ka kognitiivse 
teraapia suunatus tervikule, see 
tähendab et kõik need süsteemid on 
kaasatud teraapiaprotsessi. Kujun-
dlikult öelduna – n-ö uks majja on 
kognitiivne süsteem. Kognitiivsed 
ehk info töötlemise protsessid on 
tuum, mida muutes saame mõjutada 
ka teisi, ehk viisid, kuidas inimene 
skriinib, kodeerib, kategoriseerib 
ja tõlgendab sisemist ja välist infot, 
mõjutavad seda, kuidas ta ennast 
tunneb ja kuidas käitub.
Psühhopatoloogia kujunemisel 
on kognitiivse teooria järgi tähtis 
roll mängida uskumuste, tähen-
duste ja mälestuste aktiveerumisel, 
mis toimivad kooskõlas emotsioo-
nide, käitumise ja füsioloogiliste 
reaktsioonidega. Diateesi-stressi 
mudelist lähtudes tähendab see, et 
inimene võib uskumuste mittetoi-
miva süsteemiga elada ja tal häirele 
viitavaid sümptomeid ei ole. Seda 
aga niikaua, kuni see süsteem ei ole 
aktiveeritud. Ebakohaste uskumuste 
aktiveerumine aga vallandab hulga 
kognitiivseid reaktsioone, mis viivad 
juba spetsiifiliste häirete avaldumi-
seni (nt katastrofiseeriv mõtlemine 
paanikahäire puhul, negati ivne 
minatõlgendus depressiooni puhul, 
kahtlused turvalisuse suhtes sund-
häire korral).
Uur ingutes on nä idanud, et 
inimestel on kalduvus sõeluda infot 
ja reageerida stiimulitele kooskõlas 
oma uskumuste süsteemiga ehk 
lähtudes eeldustest (1). Näiteks võib 
depressiivne inimene tõlgendada 
komplimenti pigem enda puudustele 
osutamisena, sest ta eeldab, et talle 
pole põhjust komplimenti teha.
Kog n it i i v ne  ter aap ia  t ug i neb 
kolmele põhimõttele (1):
• Ligipääsetavus. See on eeldus, 
et inimene on võimeline vastava 
kogemuse, motiveerituse astme 
ja tähelepanuvõime korral saama 
teadlikuks oma mõtlemisprot-
sessist.
• Vahendamine. See on viis, kuidas 
inimesed sündmustest mõtlevad 
ja neid tõlgendavad ning see 
mõjutab nende emotsioone ja 
käitumist.
• Muutumise põhimõte. Inimesed 
tulevad paremini toime, kui nad 
sihipäraselt kohandavad oma 
mõtlemist ja käitumist oludele.
Kognitiivne teraapia on struktu-
reeritud, sisaldades kindlat ülesehi-
tust, mis muudab teraapia arusaada-
vaks ja juhitavaks ka selles osaleva 
inimese jaoks. Samal ajal on ravi 
siiski paindlik ja loominguline ning 
tugineb usalduslikule ja toimivale 
aktiivsele koostöösuhtele. Teraa-
pias osaleja roll on olla terapeudile 
aktiivne ja iseseisev partner. 
Kogniti ivse teraapia sisul ine 
eesmärk on leida üles toimetulekut 
660 Eesti Arst 2014; 93(11):659–661
MITMESUGUST
mittetoetavad (tõesed ja mitte-
tõesed) uskumused ning asendada 
need sellistega, mis toetavad toime-
tulekut, kohanemist. Meetodid, mida 
selleks rakendatakse, on suunatud 
inimese enda jõustamisele, et ta 
suudaks ise jälgida ja analüüsida 
endaga toimuvat, seejuures väldi-
takse veenmist ja keel itamist . 
Meetodid hõlmavad terapeutilise 
suhte loomist, käitumismuutuste 
esilekutsumist, kognitiivse restruk-
tureerimise tehnikaid, tuumusku-
muste ja skeemide kohandamist ning 
tagasilanguste ennetamist. 
Terapeutilise protsessi eesmärk 
on inimesele n-ö kaasa anda vahendid 
ja v iisid iseenda abistamiseks ja 
toetamiseks. See tähendab, et ravi 
viiakse võimalikult kiiresti teraa-
piaruumist välja, muu hulgas ka 
näiteks regulaarsete iseseisvate 
koduste ülesannete kaudu, mida 
inimene teeb teraapiaseansside 
vahelisel ajal. Kõik see loob võima-
lused hoida raviprotsess suhteliselt 
lühike. Konkreetsete häirete raviks 
mõeldud kognitiivse käitumiste-
raapia pikkus on enamasti 12–24 
seanssi, mis toimuvad igal nädalal. 
Igapäevane kliiniline praktika võib 
sellest erineda ja võib sõltuda näiteks 
inimese teraapias osalemise motivat-
sioonist, kaasuvate häirete olemas-
olust ja teistest teguritest.
UUED 
ARENGUSUUNUDMUSED
Longmore ja Worrell (2) on ülevaa-
teartiklis analüüsinud ravi tõhu-
suse uuringuid ja krit iseerinud 
kognitsiooni keskset rol l i .  See 
peegeldab kogniti iv-käitumiste-
raapia valdkonnas toimuvat arengut, 
kus otsitakse seniste lähenemiste 
kõrvale uusi vaateid. Ni i saame 
rääkida nn uue põlvkonna kognitiiv-
käitumisteraapia suundadest, mis 
kokkuvõtlikult on iseloomustatavad 
kui kontekstuaalsed meetodid (3) 
vastandina klassikalisele, s.t sisule 
(ehk kognitsioonile) keskenduvale 
teraapiale. 
Kontek st uaa l sed kog n it i i v-
käitumisteraapia suunad kesken-
duvad psühholoogiliste sündmuste 
kontekstile ja funktsioonile (vs. nende 
tõesus, vorm, sagedus jms). Teraapia 
eesmärk on mõjutada inimese suhet 
oma mõtete ja emotsioonidega, 
mitte pelgalt tegeleda vaid nende 
kogemuste sisuga. Rakendatavad 
meetodid on teadvelolek, tähele-
panu suunamine, aktsepteerimine, 
käitumuslik aktivatsioon, suhted. 
Näiteks keskendub kontekstuaalne 
kognitiivne käitumisteraapia rumi-
neerivate mõtetele (millist „kasu“ 
see inimesele toob ehk missugust 
eesmärki inimene rumineerimise 
kaudu täidab) või mõtetest teadli-
kuks saamisele (teadlik olemine oma 
mõtetest, ka negatiivsetest, ja sellest, 
et neid ei pea tingimata muutma, 
vaid aktsepteerima). Lisandub väär-
tuste ja põhimõtete üle arutlemine 
ehk näiteks see, millise tähendusega 
on teatud sündmused inimese elus. 
Inimest toetatakse oma mõtete ja 
emotsioonide reguleerimisel.
Kognitiiv-käitumisteraapia ei 
ole tänapäeval vaid klassikalise, 
Becki väljatöötatud teraapiamudeli 
pärusmaa. Kuigi sellel mudelil on 
selgelt oma eelised, rakendusvald-
kond ja järgijad, laieneb üha enam 
eespool kirjeldatud kontekstuaalne 
lähenemine (nimetatud vahel ka 
kolmandaks laineks kognitiiv-käitu-
misteraapias) ning üha jõudsamalt 
leiavad kasutust integrat i ivsed 
teraapiamudelid. 
Integrat i ivsete teraapiamu-
delite alus on kognitiivne ja/või 
käitumuslik lähenemine, millele on 
liidetud juurde erinevaid põhimõt-
teid või tehnikaid. Sellise teraapia 
näitena saab tuua dialektilise käitu-
misteraapia (4), mis rajaneb dialek-
tilisel filosoofial (nn dialektilised 
pinged vastandl ike meeleolude 
vahel) ning kus kombineeritakse 
kognitiiv-käitumuslikke ja teadvel-
olekul põhinevaid võtteid. Teraapia 
mudel on algselt välja töötatud 
piirialase isiksusehäirega ja suit-
sidaalsete patsientide raviks, aga 
praeguseks on selle rakendus laie-
nenud. Keskne protsess teraapias on 
emotsioonide regulatsioon.
Skeemiteraapia (5 ),  m is on 
samuti üks integrati ivne teraa-
piamudel ,  rajaneb eeldusel ,  e t 
negatiivsete kognitsioonide juured 
on minevikus (s.t. enamasti lapse-
põlves väljakujunenud skeemides). 
Selle teraapia puhul kombineeri-
takse kognitiivseid, psühhodünaa-
milisi ja geštaltteraapia võtteid ning 
kiindumussuhte teooriat. Algselt 
on see välja töötatud isiksusehäi-
rete raviks ja samamoodi eelmise 
näitega on rakendus praeguseks 
laienenud, näiteks rakendatakse 
seda komplekstraumaga patsien-
t idel . Keskendutakse kognit i iv-
setele skeemidele iseenda, teiste 
inimeste ja suhete kohta. Teraapia 
keskmeks on mittetoimivate skee-
mide leidmine ja nendest teadlikuks 
saamine ning toimivate skeemide 
tugevdamine.
EFEK TIIVSUS
Kog n it i i v ne  k ä i t u m is ter aapia 
on l isatud mitmete häirete kli i-
n i l i stesse rav ijuhenditesse ku i 
empiiriliselt toetatud meetod (nt 
depressiooni, üldistunud ärevus-
häire, posttraumaati l ise stress-
häire ravis täiskasvanute ja laste 
puhul; söömishäirete, sõltuvus-
hä irete, i siksusehä irete rav is). 
Teraapia efektiivsuse võtab ilmekalt 
kokku artikkel (6), mis hõlmab 
ajavahemikul 1967–2004 tehtud 
metaanalüüse kogniti ivse käitu-
misteraapia tõhususe kohta (kokku 
oli hõlmatud 16 tööd, 332 uuringut, 
ligi 10 000 uuritavat). Tulemused 
näitasid, et rav i on väga tõhus 
unipolaarse depressiooni, üldis-
tunud ärevushäire, paanikahäire ja 
sotsiaalärevuse puhul. Kognitiivse 
käitumisteraapia toime on paari-
suhte düstressi, viha ja kroonilise 
valu puhul tõhus, aga veidi vähem 
kui eelmainitud seisundite korral. 
Kokkuvõtlikult võib öelda, et 
praeguseks on kognitiivse käitumis-
teraapia erinevad mudelid leidnud 
oma koha meeleolu- ja ärevushäi-
rete ravis; traumajärgsete häirete, 
sõltuvushäirete, söömishäirete, 
psühhootiliste häirete ravis. Samuti 
on need toimivad kroonilise valu, 
unehäirete ja psühhosomaatiliste 
haiguste puhul. 
661Eesti Arst 2014; 93(11):659–661
MITMESUGUST
EESTIS
Eest i  Kogn it i ivse ja Kä itumis-
teraapia Assotsiatsioon (EKKA) 
koondab ligi 60 psühholoogi ja psüh-
hiaatrit, kes on läbinud väljaõppe 
ja rakendavad kognitiivteraapiat 
oma igapäevatöös. Enamasti võib 
kognitiiv-käitumisterapeute leida 
kliinikutes ja haiglates (valdavalt 
psühhiaatriakliinikutes, aga ka nt 
taastusravi-, neuroloogia- jm kliini-
kutes). Eesti suuremates haiglates on 
sellise ravi võimalus olemas. Kogni-
tiiv-käitumisterapeudid töötavad ka 
mitmetes erakliinikutes ja -nõusta-
miskeskustes. Kuivõrd kognitiivne 
teraapia on haigekassa rahastatud 
teenuste hu lgas ,  on in imeste l 
võimalik ravile pöörduda eriarsti 
( psühhiaatr i ) suunamisk ir jaga. 
Kindlasti on võrreldes paljude riiki-
dega meie olukord terapeutide hulga 
ja pakutava teenuse kättesaadavuse 
poolest veel arenguruumiga, aga töö 
olukorra parandamise nimel käib. 
KOKKUVÕT TE A SEMEL
Jälgides 15 aasta jooksul muutusi 
kognitiiv-käitumisteraapia kool-
konnas, võib nentida, et selle ravi-
meetodi puhul ei ole hoolimata 
teraapia tõhusust k inn itava le 
teadustööle jäädud loorberitele 
puhkama. Valdkonda arendatakse 
pidevalt edasi – õpitakse oma viga-
dest, otsitakse uusi väljundeid. 
Väga paljud kognitiiv-käitumiste-
rapeudid ei ole mitte ainult head 
praktikud, vaid nad on haaratud ka 
teadustöösse. Niimoodi, ühendades 
praktilisi ideid ning teaduslikke 
meetodeid nende kontrollimiseks 
ja seletamiseks, kujuneb parim 
praktika patsientide aitamiseks 
erinevate psüühiliste ja ka somaa-
tiliste haiguste ravis. 
KIRJANDUS 
1. Beck AT, Dozois DJ. Cognitive therapy: current 
s tatus and future direc tions . Annu Rev Med 
2011;62:397–409.
2. Longmore RJ, Worrell M. Do we need to challenge 
thoughts in cognitive behaviour therapy? Clin 
Psychol Rev 2007;27:173–87. 
3. Hayes SC, Villatte M, Levin M, Hildebrandt M. Open, 
aware and active: Contextual approaches as an 
emerging trend in the behavioral and cognitive 
therapies. Annu Rev Clin Psychol 2011;7:141–68. 
4. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of 
borderline personality disorder. New York: Guilford 
Publications; 1993.
5. Young JE, Klosko JS, Weishaar M. Schema therapy: 
a practitioner’s guide. New York: Guilford Publica-
tions; 2003.
6.  Butler AC, Chapman JE, Forman EM. The empirical 
status of cognitive-behavioral therapy: a review 
of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006;26:17–31.
kaiakastepold@gmail.com
Esimeseks teaduspõhiseks psühho-
teraapiaks peetakse Joseph Wolpe’i 
loodud süstemaatil ist desensibi-
l iseerimist eelmise sajandi v i ie-
kümnendate lõpus. See on tänini 
kasutatav käitumisteraapia v iis, 
kus ärevust ja hirmu pidurdatakse 
nendega kokkusobimatu samaaegse 
lõõgastusseisundi esilekutsumisega. 
Klassikaline kognitiivne teraapia, 
mille tekkeaeg jääb eelmise sajandi 
kuuekümnendate teise poolde, on 
niinimetatud teise laine teaduspõ-
hine psühhoteraapia, mille loojad 
ja kuulsaimad esindajad on kaht-
lemata Albert Ellis ja Aaron Beck. 
Klassikalise kognitiivteraapia idee 
on ülimalt lihtne: inimeste emot-
sionaalsete probleemide, sealhulgas 
psüühikahäirete tekkimises, aga 
ennekõike püsimises on kesksel 
kohal tähenduste süsteem. Klassi-
kalise kognitiivse teraapia uuringud 
Kommentaar
Kersti Luuk – TÜ psühhiaatriakliinik
keskendusid esialgu depressiooni ja 
ärevust iseloomustavatele kognit-
sioonidele üldse. 
Möödunud sajand i kaheksa-
k ü m nendate  lõpus sa i  a lg use 
käitumisteraapia ja kognit i ivse 
teraapia ühinemise protsess, mis 
päädis üheksakümnendate alguses 
kognitiivse käitumisteraapia (KKT) 
tekkimisega. Kognitiivsele ja käitu-
misteraapiale on osaks saanud õnn 
olla kõige laiema tõenduspõhisu-
sega psühhoteraapia. Selle perioodi 
teadusuuringud keskendusid psüü-
hikahäirete klassifikatsioonis loet-
letud häirete KKT mudelite tõhususe 
hindamisele ja edasisele häirespet-
siif i l iste mudelite täiustamisele. 
Näiteks on pi isavalt tõendatud, 
et paanikahäire mehhanismis on 
turvalisuskäitumistel oluline osa 
aktivatsiooni sümptomite katast-
roofiliste tõlgenduste säilimises. 
Kogniti ivse käitumisteraapia 
spetsiifiliste häiremudelite loomise 
eesmärk ol i võimal ikult täpselt 
k ir jeldada erinevatele häiretele 
iseloomulikke mehhanisme ning 
võimaldada seeläbi täpsemat ja tõhu-
samat sekkumist. Paradoksaalselt 
võimaldas spetsiifiliste häiremeh-
hanismide täiel ikum mõistmine 
ka häireülestes nähtustes paremat 
orienteerumist. Erinevate psüühika-
häirete sarnaste joonte parem tund-
mine ühelt poolt ja haigusseisundite 
üha sagenev koosesinemine teiselt 
poolt on soodustanud transdiag-
nostilise lähenemise teket. Psüühi-
kahäireid ühendavateks nähtusteks 
võivad olla madal enesehinnang, 
emotsioonide vält imine ja sel le 
talumatus, et inimesel on enamasti 
liiga vähe infot ja ta ei tea, kuidas 
oma käitumist planeerida.


https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/12107/7217

Ski et fractures isolées du trochiter (a.v.)

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Archive ouverte INSEP

Journals from University of Tartu

Utlib