Komoly, Sámuel

Repository of the Academy's Library

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.Az intravénás immunglobulin-kezelés (IVIG)hatékonysága véletlen besorolásos, kontroll-csoportos vizsgálatok eredményei alapján bizonyí-tott a neuroimmunológiai betegségek közül myas -thenia gravisban, demyelinisatióval járó dysimmunneuropathiákban [akut inflammatiós demyelinisati-ós neuropathia (Guillain–Barré-szindróma), króni-kus demyelinisatiós inflammatiós polyneuropathia(CIDP)], multifokális motoros neuropathiában(MMN), „stiff-person” szindrómában. Egyre többadat szól amellett, hogy a (többnyire gyermekkori)súlyos, terápiarezisztens epilepsziák kialakulásábanszerepet játszik a központi idegrendszeri immun-mediált gyulladás, egyelôre anekdotális megfigye-lések vannak ezekben a betegségekben az IVIG-kezelés eredményességérôl1, 2. Az intravénás immunglobulin-kezeléshatásmechanizmusárólAnnak ellenére, hogy az IVIG története több mint25 éves az autoimmun (köztük neuroimmunológiai)betegségek kezelésében, hatásmechanizmusa pon-tosan még ma nem ismert, feltehetôen összetettimmunmoduláló folyamatok eredménye. Leírták,hogy csökkenti az antiinflammatoros citokinek exp-resszióját, antiidiotipikus ellananyagokat tartalmaz,amelyek neutralizálják az autoantitesteket. Az IVIGinterferál a komplementrendszerrel, mérsékelveannak kóros aktivitását autoimmun betegségekben.Újabb közlemények az autoimmun folyamatokbanaz inhibitoros Fc-γ-receptor (Fc-γ-RIIB) expesszió-jának csökkenését találták, amit az IVIG-kezelésnormalizált.Az IVIG-készítmények heterogenitásaA klinikai gyakorlatban használt IVIG-készítmé-nyeket több ezer egészséges donor plazmájábólgyûjtik össze, majd cégenként eltérô módszerekteszik biztonságosan beadhatóvá. Az egyes IVIG-készítmények nagyban eltérhetnek IgA-tartalmuk,az IgG-alosztály (IgG1–4) megoszlásában, az alkal-mazott stabilizáló szer tekintetében (például mal-tóz, glicin, glükóz, L-prolin). Bizonyos készítmé-nyek stabilizálószere megakadályozza, jelentôsencsökkenti az IgG dimer/aggregátum/fragmentumképzôdését. Az IVIG-készítmények között jelentôseltérés van az ajánlott beadási sebességben (0,2 –7,2 ml/ttkg/óra), ami tehát változhat fél óra és hatóra között, ami a szakszemélyzetre és betegekrekülönbözô terhet ró. Bizonyos készítmények azon-nal felhasználásra készek – oldatos kiszerelésûek –,míg mások liofilizátumok, így az alkalmazás soránszámolni kell azoknak az elôkészítési idejével. Akészítmények különböznek abban is, hogy hûtéstigényelnek vagy szobahômérsékleten is tárolhatók.Lényeges újdonság a subcutan adható készítmé-nyek megjelenése, ami otthoni alkalmazást (önin-jekciózás) tesz lehetôvé. Jelenleg elsôsorbanszubsztitúciós indikációban használják ezt az ada-golási módot, de folynak vizsgálatok krónikusdysimmun neuropathiákban is.Ezek a szempontok egyértelmûvé teszik, hogy azegyes IVIG-készítmények egymástól alapvetôenkülönböznek, ami az egyes betegekben eltérô haté-konyságban, mellékhatásprofilban manifesztálódhat.Mindezek alapján az adott beteg „átállítása” a szá-mára hatékony és jól tolerált IVIG-készítményrôlmásik készítményre kockázatos lehet és szakmaiszempontok alapján sem indokolt. Ugyanakkor arészletezett készítmények közötti különbségek azt isindokolják, hogy több készítmény legyen elérhetô. Az IVIG terápiás dózisaAz IVIG-készítmények heterogenitása ellenére akülönféle készítmények általánosan elfogadott ésalkalmazott dózisa a bevezetôben felsorolt betegsé-gekben egyforma: 2 g/ttkg (továbbiakban g/kg).Vannak centrumok, ahol két egymást követô naponadják be 2×1 g/kg dózisban, azonban a legtöbbajánlás szerint 0,4 g/kg/nap elosztásban adják be a2 g dózist. Amennyiben fenntartó kezelésre vanszükség, annak dózisa lehet egy alkalommal 1 g/kg-,de elterjedtebb a 0,4 g/kg dózis adása két egymástkövetô napon.Ideggyogy Sz 2014;67(7–8):281–282. 281FÓRUMINTRAVÉNÁS IMMUNGLOBULIN-KEZELÉS NEUROIMMUNOLÓGIAI BETEGSÉGEKBEN komoly forum_UJ ISZ TUKOR ALAP.qxd  2014.07.18.  12:55  Page 281Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.IVIG-kezelés a gyakorlatbanDYSIMMUN NEUROPATHIÁKEbbe a csoportba az akut és krónikus formák sorol-hatók. Akut inflammatiós demyelinisatiós neuro-pathia (AIDP) a Guillain–Barré-szindróma. Az„akut” kifejezés jelen esetben azt jelenti, hogy atünetek napok, a jelenlegi konvenciók szerint maxi-mum négy hét alatt érik el maximumukat. AGuillain–Barré-szindróma pevalenciája alapjánhazánkban évente 150–200 beteggel számolhatunk.A krónikus formákat krónikus demyelinisatiós inf-lammatiós polyneuropathia (CIDP) formakörbesorolják. A krónikus forma prevalenciájára vonat-kozó adatok eléggé széles skálán szórnak, ezekalapján Magyarországon 200–900 beteggel számol-hatunk. Az akut és krónikus formákat elkülönítôbiológiai marker nem létezik (nota bene: amyasthenia gravis egyértelmûen elkülöníthetô aLambert–Eaton myastheniás szindrómától az ace-tilkolinreceptor-ellenes, illetve a preszinaptikusfeszültségfüggô kalciumcsatorna-ellenes ellenanya-gok kimutatásával). A Guillain–Barré-szindrómatartós remisszióba kerülése után nincs szükségtovábbi kezelésre. A CIDP fenntartó kezelés nélkülprogrediál, évek alatt súlyos mozgáskorlátozottság-hoz vezet, a beteg ágyhoz kötötté, magatehetetlen-né válhat és szövôdmények (decubitus, uroinfekció,tüdôgyulladás) következtében meghalhat.Öt kontrollcsoportos vizsgálatban 582 betegállapotának követése azt igazolta, hogy Guillain–Barré-szindrómában az IVIG-, illetve a plazmaferé-zis-kezelés hatékonysága között nincs szignifikánskülönbség, mind a kettô alkalmazható elsô vonalbe-li kezelésként Az ajánlások egyértelmûek abban atekintetben is, hogy a két kezelés kombinációját (deegymás utáni alkalmazását) sem javasolják. AzIVIG-kezelés alkalmazása egyszerûbben kivitelez-hetô (nem igényel plazmaferézis végzésére alkal-mas készüléket). Gyermekek kezelésére – egyszerûalkalmazhatósága miatt – szintén az IVIG részesít-hetô elônyben. A CIDP kezelésében szintén bizonyítottan haté-konynak, és hasonló hatékonyságúnak bizonyult azIVIG, illetve plazmaferézis. Az IVIG választásamellett szól, hogy a betegek döntô többségénekhosszú évekig (élethosszig) tartó kezelésre vanszüksége. A standard indító IVIG-dózis után 3-4heti intervallummal fenntartó kezelés szükséges. Abetegek egy része már az indító ötnapos kezelésután javulni kezd, de vannak betegek, akik csak 3–5(akár több) alkalommal adott fenntartó dózis utánkezdenek javulni, vagy áll meg paresisük progresz-sziója. Jellemzô, hogy a fenntartó kezelés kimara-dása (vagy 3–4 hét helyett 5–6 hetes intervallum-mal történô adása) tüneti relapszushoz vezet.Vannak ugyanakkor olyan betegek is, akik esetébena fenntartó dózis csökkenthetô (például 0,2 g/kgdózisra), vagy a standard fenntartó dózis ismétlésefokozatosan ritkítható.MULTIFOKÁLIS MOTOROS NEUROPATHIAExtrém ritka betegség, pontos prevalenciája isme-retlen, 1/egymillió lakosra becsülhetô. Tisztán perifériás motoros tünetekkel jár. A mul-tifokális motoros neuropathia (MMN) kizárólagIVIG-kezelésre reagál, a kezelés sémája megegye-zik a CIDP-ben alkalmazottal.MYASTHENIA GRAVISMintegy 1500 beteggel számolhatunk hazánkban.A betegség idôbeli felismerése, adekvát kezelésé-nek elterjedése elôtt a betegség elsô két évében 11-27%-ra becsülték az akut légzési elégtelenség(„myasthenias crisis”) kialakulását. Tartós immun-moduláló kezeléssel a krízisek megelôzhetôk3, 4, demindig vannak betegek, akik késôn kerülnek felis-merésre és/vagy nem kapják meg az adekvát per osimmunmoduláló kezelést, és ezért kerülnek krízis-be. Az IVIG-kezelés helye a myasthenia gravisbanelsôsorban a prekrízis-krízis állapotban van.Hasonlóan a dysimmun neuropathiákhoz, az IVIGés a plazmaferézis hatékonysága között nincs szig-nifikáns különbség. IVIG-kezelést indokolhat mégmyasthenia gravisban thymectomia elôtti mûtétielôkészítés, terhesség alatti tüneti exacerbatio(prekrízis, krízis), neonatalis myasthenia gravissúlyos esetei.Dr. Komoly Sámuel282 Komoly: Intravénás immunglobulin-kezelés neuroimmunológiai betegségekbenIRODALOM1. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobu-lin in treatmentof neurological diseases. European Journalof Neurology 2008;15:893-908.2. Komoly S, Palkovits M. Gyakorlati neurológia és neuroana-tómia. Budapest: Medicina Könyvkiadó Zrt.; 2012.3. Rózsa C, Mikor A, Kasa K, Illés Z, Komoly S. Long-termeffects of combined immunosuppressive treatment onmyasthenic crisis. Eur J Neurol 2009;16:796-800.4. Juel VC. Myasthenic crisis: Smoother sailing ahead. Edi -torial. European Journal of Neurology 2009;16: 775-6.komoly forum_UJ ISZ TUKOR ALAP.qxd  2014.07.18.  12:55  Page 282

Intravénás immunglobulin-kezelés neuroimmunológiai betegségekben

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the Academy's Library