Kovács, Norbert

Nagy, Ferenc

Repository of the Academy's Library

CSALADORYOSI FORUM-TERAPIA _ 'íl: Nor:árs NorbertA neuropathiás Íájdalom diagnőzisa és kezeléseDr. Nagy Ferenc _ dr. Kovács NorbertPécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudománri Á.a,., \e--. .]. j l' - rá,,Mindannyiunknak meg kell halnia. De az, hogy valakit megmentáetek a mindennapokgyötrelmétőI, úgy érzem, számomra a legnagyobb dolog és mindig megujulo megtiszteltetés.Mert az emberiség számára nagyobb szTrnyűség a fájdalom, mint ma1a a halál,,,Al be rt Schvve itze r, 1 931beteg Íájdalnának csillapítása a gyógyításegyik központi kérdése' Ennek ellenére nincsmég egy ilyen tünet Vagy panasz, amelynekmegítéIésében nyire eltérő véleményen lennéneka kűlönböző szakmák, de néha aZ egyes országok is.A fájdalomcsillapítás még korunkban is legalábbannyira kulturális, mint tudomány<ls kérdés. Méltánmagas színvonalúnak tartott egyetemi oktatásunkmégis meglehetósen kevés időt szán a |ájdalomcsil-Iapítás módszereinek oktatására. nrikÖzben a térná-val kapcsolatos magyarországi kutatások a r-ilág é1-vonaIába Íartoznak.MásrészrőI a fájda|om diagnózisának megállapítása.kezelése nem tafiozik az orvosi tevékenység leghálá-sabb feladataikÓzé. A fájdalom sztrbjektív tetmészeté-ből adődőan Ug/anazon fájdalmakat mindenki más-képpen mondja el. A fájdalom pontos kikérdezéséhez,tetmészetének leírásához, 1el|emzéséhez néha az átla-gosnál is hosszabb idő és türelem kell, úgy a beteg'mint kezelóorvosa részérőI. A fáidalmára koncentrálóbeteg nem mindig a legjobb együttműködő. A fáidalomhátterében áIIó, gyakran kideríthetetlen vagy befolyá-solhatatlan betegség miatt ritkán ígérhetünk gyógyulásta betegnek, enyhtilést azonban csaknem mindig!A neurogen' neufopathiásÍáidal.om fogalmaA szervezetünket érő szöveti károsító, ártó hatások-rőI az (ln, nociceptíu Íajdrllom révén szinte azonnalértesülünk. Érdekes módon azonban a fájdalom in-gerületének szá\Iitásáért felelós perifériás ide grend.szer alig, a centrális pedig egyáItalán nem kap no.ciceptív beidegzést. A beidegzésért felelósneuronok károsodásából adódó funkciózavar meÉ]-jelenési formája ugyanakkor nagyon gyakran ép-pen a fájdalom' Ha a fájda|clm nem egy adott terti-let külső vagy belsó ártalmát jelző impulztrsrlkb(ll.hanem a fájdalom információt szállító i agr- felclol-gozó rendszer primer károsoclásából r-agy clisz-funkciójából adódik, nerrropathiáS Vag}. ritkábbanhaszná|t nevén neuro gen fá j dalomról beszélünk.Ennek a fá1dalomnak - ellentétben a figyelmez-tetó és a védekezést biztosító nociceptív, szinténkellemetlen, de gyakran hamar megszűnó Íájcla-lommal - nincs semmi ,,értelme'' Vagy Szerepe' nemszűnik meg, hanem állandíl intenzitáSú marad.Alapr'ető kűlönbsége tehát a neuropathiás fáida-lonnak zr (..ncln-neuralis'') nociceptív fájdalommalszertrben. lrrlgt. r.níg nociceptív fájclalomban a szö-r-eti kírrosoc1írs je1zésére specializírlódOtt reCeptorok(nociceptorok) a tlreg|eleló stirnr.rlr-Lsr] ez érző neu-ronok excitációjírt hozzák létre. acldig neuropathiásfájdalonrban a neuralis |ézi(l á|tal folyamatosan ge-nerált. króníkus fájdalom nem szolgál hasznos, aszerueZetet védij informáciővaI. Míg perifériás erede-tű fájdalomban a felszálló nociceptív páIyák aktivitá-sa növekszik, addig centrális eredetűben ugyanezenpá|yákban csökkent aktivitás mutatható ki. Neurogenfájdalomban gyakran mindkét - centrális és periféri-ás - eredet fennállhat, ami tovább nehezítheti a pon-tos diagnózis felállítását.A neurogen fáid'a|tnakklinikai csoportosításaA legtöbb esetben a netlroqensának  met .han i zmt l s l t  ne l l ]  l i t ; / : . .lésűk egyelóre rnég r'ítrltt l: l. l:..:el ugyan a nellroprlthr.i- :,. ---,p r l n t h r i I  k i e l e g í t o  k ' . . - - ,  . .  l . - . .ban Iá tha t ó  f e l . . , r  i . . . . :  ] . : . ]  ] . :kL tn th l t n  i , ' r l  ! t - , r . : ' . -  . . - -  . .  - -  - . .  .beosztít: l t .\ c l t f r , : . : : -  . ,  - * .  : t .  -  - j  -  :( l i - r .  - l : t t r :  r t  : -  r , :  -  , .  -  '  -ai : i i c l . . . 'n l  k i l t lakulá-? I',. cTctI oki keze-.l \c]].. kúszii]t még. ::' ::línclen szem-. ."t ...Z 1' tűblűzat-:..-,- . i jclalom klini-.. í. cg\'Szerűsített':. l '.t-]i l az elsó kér-: '  i ' lS}-  a fá jc la lomCSALAD()RV()SI FOI{IJM 2OO1,/7TEI i , \ I ) IA Dr. Nagy Feren,c - dr. Kouács Norbert1 a PeriÍériás degkárosodás az a|ábbi okok miatt:. Szisztémás betegségek tdiabetes, neuropalhiat. Cr,ó8yszer indukálta betegségek (kemoterápia)o Traumák1 b |deggvök vagy hátsó gang|ion károsodása. Postherpeses neuralgia. Ideggyök szakadása1 c \gr,idegkárosodás. Agl,ide8 neuralgiák (trigeminus neura|gia),| d Komplex regionális fájda|om szindrómao ].es típus (ref|ex szimpatikus dystrophia néven ismerttt] netegyÜttesnek megfeIelő)o 2-es típus (causaIgiának megfele|ő tÜnetegyÜttes)n centrá|is2 a {gr,i károsodások, döntően thaIamus,de suprathaIamicus é infrathaIamicus régiókat isérintheto Post-stroke fájda|om- Thalamicus infarkrus- Agytörzsi infarktus- SubarachnoideaIis vérzés- Agydaganat vagy tá|yog,me|y komprimá|ja a thalamust Vagy az agytörzset-  Sc leros is  mult ip lex- Mozgászavar miatt végzett haIamotomia után] b Cerincve|ő.károsodások- Cer incve|ő sérÜ|ése- Anterolateralis cordotomia vagy myelotomia- Ischaemiás károsodások:spinal is anterior artéria szindróma- Syringomyelia\ fantom végtagfájda|om öná||ó entitásként értéke|endő,^Ü |öná| ó fájdaIom szindróma').crltlál is vagy perifériás eredetű-e? Az elkülönítés--cn LI 2. tablítzatban feltüntetett jellegzetességek-cgí tenek .E klinikai összefog1aló célja' hogy a neuropathiásfá1dalom felismeréséhez és kezeléséhez a Családor.VOsoknak adjon támpontokat.A neuropathiás Íájdalom meglehetősen gyakori,a populáció 2-40/o-ában fordul elő.Perifériás neufopathiaA perifériás iclegekben fellépó funkcionálís és/vagypatológiai változások általános kifejezése, Ha akfuo-sodás egy ideget érint, mononeuropathiáról, ha töb.bet, tnononeufitis multiplexról, ha d|ffűz és szimmet-rikus, akkor polyneuropathláril beszélünk. Aperifériás neufopathia nem egy specifikus betegség,inkább számos olyan betegség tünete, amelyek a pe-rifériás ideg bántalmát c.;kozzák' Ma több mint száziiyen betegséget ismerünk, és egyre csökken az idío-pathiáSként megjelölt polyneuropathiák száma. JeI-legzetes klinikai tünetek a kesztyű-l'rarisnya eloszlástlnutató érzészavar, csökkent mélyreflexek, csökkentvibrációs és fájdalomérzés, izomsorvadás lehetnek.A perifériás neuropathiás fáidalom Ieírásáhoza }letegek gyakran hasonló szavakathaszná|nak: afái-clalorn égő, bizsergó, csípő, zsibbadó, nyomó, szoritő,viszkető, nyilalló, lancináló, hasogató, feszüló, gör-csös, fblyamatos. A ner.rralgiákra a szakaszokban, pe-riódusokllan' áramütésszerű éles villanások Íormájá.ban jelentkezó fáj<la|om jellemzó. Mechanikuskompresszió okozta fájdalmas neuropathiában is elő-fordulhat áramütésszerű fá1dalom, főleg a károsodáshelyének n-regfelelő trigger pontok érintésével, nyo-másával provokálható. De nemcsak a fájdalom jellegeváltozatos' hanem egy beteg is érezhet öbb különbö-ző Íájdalmat. A fájdalom eróssége befolyásolja a betegéletminőségét' pihenését, hangulatá t, alv ását,A NEURoPATH|Ás FÁ|DALMAK FELoszTÁsAl .  Tú|nvomóan perifériás neuropathiás fái-  : á I l | á z a tA NEURoPATHlÁs FÁ|DAtoM cENTRÁIIs És PERlFÉR|Ás FoRMÁlNAK DlFFERENclÁLDlAGNózlsA|e||emző Perifériás neuropathiás fáida|om Centrális neuropathiás fáida|omKIin ika i  |okaI izác ió:a íájda|om és a szenzorosza'",ar eIosz|ásaPerifériás idegvagy agyideg terÜ|ete érintettA test egyik oldala vagya gerincve|ő magasságánaxmesfele|ő e|osz|ást mutatKia laku|ás  ide je Egybeesik a károsodás idejéve| Napokka|, hetekkel, hónapokkaIkésőbb, mint a károsodás ideieLokaI i zác i ó EMC,  ENC,  idegb iopsz ia CT, MRI{na|getikumok és narkotikumok hatása íllcbb, mint a nociceptív fájda|makban Nincs hatás\|acsonv dózisú antideoresszáns hatása Nincs kÜ|önösebb hatás Cvakran iavulPeriíériás idegblokád hatása A fájda|om átmenetileg megszüntethető Hatásta|an].  táb lázat:( )( )1/7 CSALÁDoRVoSI FóRUMFerenc - dr. Kouács l:IorbertA fájda|omcsillapító kezelés hatékonyságát nö-veli a minél korábban elkezdett terápia, mely - lé-vén krónikus betegségrő| szó - legjobb, ha nélkülö-zi a narkotlkumokat.A vá|asztandő gyógyszer mennyiségét és minő-ségét meghatározza az, hogy milyen típusú fájda|-mas neuropathiáva| állunk szemben, illetve hogy atünetek milyen súlyosak, azok mennyiben befolyá-solják a beteg életminóségét.Ismert ere de tíÍ p oly ne ur op atb i ák(1/a csoport)A jellegzetes klinikai tünetek mellett Íellépő fái-dalom elsődleges kezelése az a|apbetegség kezelé-sébő| á||, Ebben a csoportban (1. táblazat, I/a cso-port) az antidepress zánsok (amitriptylin, fluoxetin)az e|ső váIasztandő szerek, melyek szükség eseténkombinálhatók anticonvulsivumokkal, valamintegyéb, nem gyógyszeres kezeléssel. Perifériás neu-ropathiában nyolcból csak egy esetben hatékony azopioid fáj dalomcsil|apitő,Postberpeses neuralgia (1/b csoport)Kezelése gyakran kihívás az orvos számára. Leg-hatékonyabbnak a gabapentin-kezelés mondható,mely komb ináIhatő amitriptylinnel, szükség eseténtovábbi antiepileptikummal (oxcarbama zepn vagylamotrigin) és topicalisan 0,075%-os capsaicinnel' Acapsaicin-kezelés a fájda\om égő je||egét befolyá-solja kedvezóen.Ideggyök vagy a plexus szakadásábó| adődó fáj-dalmak gyakran progresszivitást mutatnak. Ha afenti kezelés hatástalan, idegsebészeti fájdalomcsil.|apitő b e av atkozástól várható ta rtós i avul ás.Agtideg neuralgiá,k (1/c csoport)Felismerésük a je||egzetes villanásszerű, áram-ütéshez hasonló, nagyon erős fájdalom a|apján rit.kán jelent gondot. Kezelésük megegyezik az e|ózőcsoportban alkalmazottal.Kornplex regionális fáj dalom szindróma(1/d csoport)Az e|képzelés, hogy a szimpatikus idegrendszerérintett lehet a komplex regionális fájdalom szind-róma (KRFS) kialakulásában, már ]|Iitcbell első le-irásában szerepel (1916). A betegség reflex szimpa-tikus dystrophia elnevezése azonban helyteien, mi.vel azt sugallja, hogy tudunk valamit a betegségpatofizio|őgiájárőI; tradicionális okok miatt az elne-vezés mégis megmaradt. Helyes elnevezése KRFS I.típus, mely mindig egy kiváltó árta|omhoz köthetó,nem csak egy perifériás ideg ellátási területében. Atünetek és a fájda|om nem á||nak arányban az azo-kat kiváltó eseménnyel' Irodalmi adatok a fáida|omszindróma jelentkezés ét 20_400/o-os gyakoriságúrateszik végtagtörésse| járő balesetek kapcsán' ame-lyek azonban kevesebb' mint 1Oo/o-ban állnak fennegy év eltelte után. Gyakori fájdalom szindrőmárőIvan tehát szó. Je|Iegzetes klinikai jelek: a bór vérátá-ramlásának megvá|tozása, ödéma, csökkent sudo-motor aktivitás a fájda|om területén, aIIodynia vagyhyperalgesia.Amikor ugyanezen ttinetek fordulnak elő egy ió1definiálható perifériás tdeg ellátási területében' ak-kor beszélünk komplex regionális fájda|om szincl-róma II. típusáról vagy más néven causalgiáról(,,égő Íájda|om,,).Mindkét típus a legerósebb és legkellemetle-nebb f áj da|mak kö zé tafi o zik, A Ne m z e t k ö zi F áj dal -matYizsgálóTársaság a KRFS I. típusának követke-ző diagnosztikus kritériumait áIIapitotta meg:. kiváltó árta|om azonosithatő,. folyamatos fájdalom, allodynia vagy hyperalge-sia, mely nem arányos a kiváltó eseménnyel,o ödéma,o nincs más kimutatható oka a fájdalomnak,A szimpatikus fájdalom (amikor afáida|om szim-patikus lokális vagy szisztémás blokáddal meg-szüntethető) nem tévesztendó ossze a KRFS-sel, an-nak ellenére, hogy gyakran együtt fordulnak eló,KRFS azonban kialakulhat szimpatikus fá1da|omnélkül is.A KRFS-t legjobban a triciklikus antidepresszán-sok csökkentik. Emellett Carbamazepin hatásátő|várhatunk jó eredmén}t' de a két szer kombináció-ban is adható. Alsó végtagi érintettségben rövid ide-ig (5-7 nap) kisdózisú szteroid (60 mg prednison)adását is hatékonynak tartják. Gabapentin, lamotri-gin, topiramat szintén jőhatástl lehet, eddig azonbanhatásukat bizonyító vizsgá|at még nem történt. NemCSALADORVOSI FORIJM 2001,/7'  ! i\-\t()l l i/i\.el jírr(l esetben llaclof.entől 1áttak jíl::l. 't lr t. Intr.ar.énás calcitonin a gyakclri, néha tö-.:1 1. \.eZető cscln|'atr<lphiára van jíl hatással.Centrális neuropathiás fáida|orn{- i l l rk l t i  r l legje lcnése lényegesen kt i lonböz ik  a-  :]- . l : . l . i .c t( l l .  Lénl 'egesen később kezc lí jd ik ,  mint. .:' ]. .r i l,rjclalcxrrért |elelós k()zponti idegrenclszeri. : . ri. i: kialakrrlt. A fájclalrlm gyakran a ner.trol(l-- ., .. l:. lclt]k jai-trlírsának azon fázisában jelentkezik.... . : ' i .t ne.r.rrcllógiai ttrnetek már megszűnőben-.--]..l. ' \ lcgtclbb beteg nem talál megfele],ő szava-. '. .. sc]]etl letlen |ájclalom p()ntos leírására. Arra. - :. '-..!.. gl-ltkran rámutatnak, hogy a jelenlegi fáj-- -].  ^ Lr]i lrr]lr)zik rninclen ktlrábban meÍ]tapasztalt. '  . . . . :  "- . '1 . ,1.  L 'gr .  is  le  lehetne írn i ,  hogy , ' jeges-ége-.  . . . . . i . . . . , I l t .  . \  ke l lemet len,  kóros érzés írgy je l le-.  : . - '  c .  ' .  i r l int  Spontán Vagy provoká lható centrá l is. . . . . : - : l .c . i l t '  . \  ke l lcmet len érzést mozgíts.  melcg,. ' . - '  . . . : . . int .1s egr-aránt pror ,oká lhat ja,  a ie lenséget--'. ::r.i i ltk is ner'czik, A beteg vizsgálatakor áIta-. ...]' .: .cntríll is (spinotl.ralamicus) ÍájdaIomérző-] . ' . . ] |Ü: iLr ic lnb öző rnértékŰr hz a| ig azonr lsítható' :.. -.;.:.itrlI lr cl isszocil lt érzészavarig) károsodá-.  .  ] . . . "  . : i l ' ' i t r l  k i .  I 'egt öbbsz ö r  st roke után '  tha lamus--- . : - . .  . . \1,I-]  .1teSett  betegeknél ész le lhetők a f .ent i. .  . : ' . : .  . \  heteg bénulása á l ta lában az e lső hónap. . .1 . . : ] .  . r1I l i  kezc l .  r -najd át lagosan három hónappal. . . ... l it l in lr |írjclal<ln'r szinclróma uralja a klinikai.:.],:'] R::klir-t egl- ér'. rnúlva is kezdíjdhet a fá1da-rr-. -,::r: rttinclig a gyengii lt, a thalamus- vagy az. -' ...1: ... it l lt:s11I írtellenes olcialra, leggyakrabban a. . : .  1:  .  r . r l i z l l óc l ik .  Stroke-on átesett  betegek 87o-.- : :  . . . . lkr . r l  k i  centrá l is  neuropath iás fá jc la lom,.... :..í. ie1ll l l]egclőz'ésére, sem kialakurlásának.. : - ... it. ir l l ncll l írl lnak re ndelkezéstinkre tám-l' .cl ltrl l l is |ájclalom prognózisa váItoző, ftigg a.  . . .J ' . i c l  <lkc lzó  e lvá l tozás je l legétő l ,  méretétőI .  A' . . : . . :  { i r i  t r inetek javulása e lőt t  r i tkán szűnik meg' '  . . : : . : : . . ] l t  |ít jc la lom, így k isebb az esély a javtt lásra.. '- : .;.clckben. ahol már trjbb korábbi centrális"...: . uj.ir észlelhető. A fájdalom egyébként Spon-' . . l  : .  ; . l \  Lr l l - rat .  r i tkán te l jesen meg is  szűnhet.  A ge-. ' -  " . ] , . ;  L ' í . ^ . r . r l á c n 1 r  t t t ő n  L . i l l r l r r r l t  f 4 i r 1 q 1 c l ni  c1r l i  kíirosoclások után kialaku1t fá idalom, ::i. lt 't ritkírn javr-rl. ahogy ebben az esetben a ne.:  -  - 'g i .1 i  t i rnetek is  r i tkábban javulnak.KezelésA centrális fájdalclm kezelésére gyílgyszerelésrnellett fizioterápizr, relaxációs kezelések, TENS ke-zelés jönnek még szőba'A gyógyszeres kezelésben az első választandószer ez amitriptylin. mely az esetek 600/o.ában hozenyhÜlést. A beteg toleranciáját(ll fiiggően az esteadott kezcletben 10 mg-os dózis lassan akár 50-75mg-ra is emelhet(j. Hatása néha csak hetek múlvaielentkezik.A gyógyszeres kezelés második vonalát az an:r-convulsiv szerek - carbamazepin, ualproat, lamcttri-gin, gabapentin, oxcarbamazepin _ adják' A lamot-rigin, gabapentin és oxcarbamazepin mellékhatásaiolyan minimálisak, hogy mellékhatás miatt leállítá-suk alig fordul elő.Harmaclik v<lnalbeli gyógyszer a mexiletin' melyjó1 komllinálható amitriptylinnel, ii letve adható an.nak hatástalansága esetén. Az ef|ektív clílzis 400-6oo mg naponta, a 2x50 mg kezdeti dózis hetente100 mg-mal emelhető. Intravénás Lidocain alkalma-zása hasonlóan jó hatásír lehet' Tartós opiátkezeléscentrális fájdalomllan a betegek legnagyobb részé.nél nem hatékony'Amennyiben a f.enti gyógyszeres kezelések mel-lett Sem észlelhetó csökkenés a fájdalom intenzitásá-ban, idegsebészeti fájc1alomcsil1apítás (gerincve1őelektromos stimuláciílja' motoros kéreg stimuláctőja,mélyelektróclás agyi stimu1áció, thalamotomia) alkal-mazásl is megfontolható. Fáidalomcsillapító műtéte-ket végző Centrumokban a fenti beavatkozások fa1táiközu| az adott beteg számáfa a legmegfelelóbbet vá-|asztják ki. A beavatkozásokat nagy biztonsággal, ala-csony morbiditássalés jó hatásfokkal végzik. lIROI)ALONITWxsner (1. Baron Il: Sympathetic nenous system and pain - sonle opcn qllestit lns '  Schmerz  12:27ó  2 tJ ] .199 l JWxsncr G. S( hattschneiclcr J. Hecklnann K. Maicr (1. Brron R: Vast ttht .tl)nLrrna-lit ics in retlex s.vrnpathetic lvstrophv (CRPS l): ncchanisms ancl diagnostic yalue.Brein 12.i:5117-599. 2001APRóB udaoest vonzáskörzetében (budai oIda Ion) fel nőttháziorvosi oraxis eIadó'Telefon: (06-30) 251 -361 B.C]SALADORVOSI FO}\T]M

A neuropathiás fájdalom diagnózisa és kezelése

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the Academy's Library