The role of calcineurin inhibitor therapy in treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis

Abstract

BACKGROUND: Primary focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) is the most common cause of nephrotic syndrome in adults. Glucocorticoids have been studied as treatment of primary FSGS in retrospective studies. Although some studies evaluated the role of calcineurin inhibitors (CNIs) in a steroid-resistant primary FSGS population, their role as early therapy remains poorly established. OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of CNIs in treatment of primary FSGS.METHODS: Two studies were performed. The first was a systematic review to describe the efficacy of CNIs compared to placebo, supportive therapy and other immunosuppressive agents. The second study used registry data and time-dependent Cox models to compare time to end-stage kidney disease (ESKD) between different immunosuppressive therapies while controlling for potential confounders, including those influencing choice of therapy and renal survival.RESULTS: Study 1: Six randomized controlled trials and 2 cohort studies were reviewed. All but one suggested CNIs may be beneficial in steroid-resistant primary FSGS compared to placebo or supportive therapy. No prospective trial studied the efficacy of calcineurin inhibitors in first-line treatment of FSGS. Study 2: In adjusted Cox regression, immunosuppressive therapy with glucocorticoids and/or CNIs was associated with a better renal survival [hazard ratio 0.49 (95% confidence interval 0.28, 0.86)] than no therapy. Although not statistically significant, CNIs ± glucocorticoids were associated with a lower likelihood of ESKD [hazard ratio 0.42 (95% confidence interval 0.15, 1.18)] than glucocorticoids alone.CONCLUSIONS: Our results suggest that immunosuppressive therapy with CNIs and/or glucocorticoids is associated with better renal survival compared with supportive therapy alone in patients with FSGS. Whether early use of CNIs alone or in combination with glucocorticoids are superior to glucocorticoids alone in attaining remission and preventing ESKD, remains to be established.CONTEXTE : L’hyalinose focale et segmentaire (HFS) primaire est la cause la plus commune de syndrome néphrotique chez l’adulte. Les glucocorticoïdes ont été étudiés comme traitement de première ligne dans l’HFS primaire dans des études rétrospectives. Malgré le fait que des études ont évalué le rôle des inhibiteurs de la calcineurine (ICN) dans une population d’HFS primaire résistante aux stéroïdes, leur rôle comme thérapie au début de l’évolution de la maladie reste mal établi.OBJECTIFS : Évaluer l’efficacité des ICN dans le traitement de l’HFS.MÉTHODE : Deux études ont été conduites. La première était une revue systématique pour décrire l’efficacité des ICN par rapport à un agent placebo, à un traitement non-immunologique, ainsi qu’à d’autres agents immunosuppresseurs. Dans la deuxième étude, nous avons utilisé les données d’un registre et des modèles de régression de Cox afin de comparer le temps à l’insuffisance rénale terminale (IRT) entre différents traitements immunosuppresseurs et ce, en ajustant pour des facteurs confondants potentiels, incluant ceux connus pour influencer le choix du traitement et l’issue rénale.RÉSULTATS : Étude 1 : Six essais cliniques randomisés et 2 études de cohorte ont été revus. Tous les articles sauf un suggèrent un effet bénéfique des ICN dans l’HFS primaire résistante à la corticothérapie. Aucune étude prospective n’a évalué l’efficacité des ICN dans le traitement de première intention de l’HFS. Étude 2 : Dans la régression de Cox ajustée, l’immunosuppression avec des glucocorticoïdes avec ou sans ICN est associée à une meilleure survie rénale [rapport risque 0.49 (intervalle de confiance à 95% 0.28, 0.86)] qu’une absence d’immunothérapie. Quoique qu’il ne soit pas statistiquement significatif, les ICN ± glucocorticoïdes sont associés à un risque moindre d’IRT [rapport risque 0.42 (intervalle de confiance à 95% 0.15, 1.18)] que les glucocorticoïdes seuls.CONCLUSIONS : Nos résultats suggèrent qu’un traitement immunosuppresseur composé d’un ICN avec glucocorticoïdes, ou de glucocorticoïdes seuls est associé à une meilleure survie rénale qu’une thérapie de support seule chez les patients atteints d’HFS. La supériorité des ICN avec ou sans glucocorticoïdes vis-à-vis les glucocorticoïdes seuls pour induire une rémission ou prévenir l’IRT reste indéterminée