In search of standards that avoid standardization: the production and regulation of evidence based guidelines

Abstract

This dissertation examines a novel type of standardization in medicine by investigating the production and regulation of clinical practice guidelines. As an important tool of the Evidence Based Medicine (EBM) movement, guidelines have been at the center of polarized debates in which they are praised for rationalizing medicine and criticized for undermining humanism in health care. Based on document analysis, interviews and (participant) observation, this dissertation examines how 'evidence based' guideline developers respond to such contradictory demands and critiques. In doing so, I present an empirical examination of the way EBM practices construct, avoid or reconcile tensions between supposed binaries such as universal/local, evidence/values, standards/individuality, science/care. After the introduction and a review of the existing literature on the epistemological basis and regulatory impact of EBM guidelines, the findings are presented in two parts. The first part analyzes how formal EBM principles are understood and performed during guideline production, with Chapter three highlighting the diversity of knowledge, procedures and materials required to classify Evidence and formulate the guideline text. Chapter four analyzes how an absence of Evidence is handled and proposes the term 'Evidence Searched Guidelines' to capture the distinctive character of EBM guidelines. The second part focuses on 'guidelines for guidelines' that regulate guideline development. Chapter five presents the Guidelines International Network, which aims for a 'universal' procedure for standard-setting, but objects to the standardization of guidelines. Chapter six presents four models of Patient & Public Involvement that aim to integrate evidence with 'values' and 'context', making guidelines more personalized, democratic, locally relevant and/or objective. In aiming for Gold Standards that avoid standardization, EBM guideline developers challenge the accounts of EBM proponents and critics alike. The contested relation between the standardized (or universal) and the individualized (or local) at the heart of Evidence Based Medicine is managed not by the quantity, quality or universality of evidence, but by standardization of procedures.Cette thèse étudie la production et la réglementation des lignes directrices pour la pratique clinique, afin d'examiner un type de standardisation médicale novateur. Servant d'outil important dans le mouvement de la médecine basée sur les données probantes (Evidence Based Medicine ou EBM), les lignes directrices ont été au centre de débats polarisés dans lesquels on fait l'éloge d'elles pour avoir rationalisées la médecine et on les critique d'avoir minées l'humanisme dans les soins de santé. Basée sur l'analyse de documents, des interviews et l'observation (participative), cette thèse examine comment les développeurs des lignes directrices répondent aux telles demandes et critiques contradictoires. Ce faisant, je présente un examen empirique des façons que les pratiques de la EBM construisent, évitent et réconcilient les tensions entre de présumés binaires, tels universel/local, données probantes/valeurs, standards/individualité et sciences/soins. Après l'introduction et l'analyse de la littérature existante sur les bases épistémologiques et l'impact de la réglementation des lignes directrices de la EBM, les résultats sont présentés en deux parties. La première partie analyse la compréhension et la performance des principes formels de la EBM durant la production des lignes directrices, le troisième chapitre mettant l'accent sur la diversité des connaissances, des procédures et des matériels nécessaires pour classifier les données probantes et formuler le texte des lignes directrices. Le quatrième chapitre analyse comment l'absence de données probantes est gérée et propose le terme «Evidence Searched Guidelines» (lignes directrices cherchantes les données probantes) pour saisir le caractère distinctif des lignes directrices de la EBM. La deuxième partie met l'accent sur les «lignes directrices pour les lignes directrices», qui régularisent le développement des lignes directrices. Le cinquième chapitre présente le Guidelines International Network, visant une procédure universelle pour l'établissement des normes, mais s'opposant à la standardisation des lignes directrices. Le sixième chapitre présente quatre modèles d'Implication du Public visant à intégrer les données probantes à des «valeurs» et des «contextes», afin de rendre les lignes directrices plus personnalisées, démocratiques, pertinentes et/ou objectives. Visant des Étalons-or qui évitent la standardisation, les développeurs des lignes directrices de la EBM mettent au défi à la fois les explications des défenseurs de la EBM et celles des détracteurs. Le rapport contesté entre standardisé (ou universel) et personnalisé (ou local) au cœur de la médecine fondée sur les données probantes n'est pas gouverné par la quantité, la qualité ou l'universalité des données probantes, mais par la standardisation des procédures