随机抽取2011年我院呼吸内科慢性阻塞性肺疾病住院患者患者病历60份,对其抗菌药物应用情况进行统计、分析。抗菌药物单一用药2例(3.33%),二联用药47例(78.33%),三联及以上用药11例(18.34%)。说明我院院慢性阻塞性肺疾病患者抗菌药物应用存在盲目联合用药等许多不合理出象,应该加强管理,促进抗菌药物合理使用

林清师

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氧阴离子自由基、H2O2 及 Fe3 + 的清除率随着浓度的增大而增强，均高于相同浓度的抗坏血酸，可以作为天然抗氧化剂进行开发应用。2. 3 保护肝脏作用 蓝莓花青素是一种具有极强的还原能力的天然自由基清除剂，可保护细胞组织免受自由基的氧化损伤。韩海华〔9〕发现 GSP 抑制染 Cd 大鼠肝细胞 MDA 的产生呈明显的剂量 － 效应关系，表现出明显的清除自由基和保护细胞免受氧化损伤的作用。王者令等〔10〕采用体外大三阳患者血清与蓝莓花青素共同孵育的方法，体内研究选择 60 例HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者给药，治疗前后分别检测其血清 HBsAg、HBeAg、HBV DNA 水平以及患者的肝功能。表明蓝莓花青素对 HBsAg 和 HBeAg 具有一定的抑制作用。2. 4 防治心脑血管疾病 研究表明: 蓝莓花青素对胶原酶、弹性酶、透明质酸酶和葡萄糖醛酸苷酶等产生抑制作用，从而保持胶原蛋白、弹性蛋白、透明质酸的大分子完整性。因此，蓝莓花青素以保护血管内皮细胞，维持血管壁的正常功能及皮肤弹性，防止动脉硬化和血管壁功能退化等心血管方面起着重要的作用。马亚兵等〔11〕研究发现蓝莓花青素以有效地降低胆固醇( TC) 及 LDL-C( 低密度脂蛋白胆固醇) 水平，预防血栓形成，有助于预防心脑血管疾病的发生。2. 5 增强记忆预防老年痴呆 VCristina 用从蓝莓中提取的花青素喂 19 月龄的大鼠，结果首次表明多酚类化合物能够穿过血脑屏障，其能存在于大脑的不同区域，并且对学习和记忆具有重要作用。相关性分析显示，摄取蓝莓花青素的大鼠的大脑皮层中花青素含量与 Morris 水迷宫性能之间有一定的关系，表明这些成分可能具有传递其氧化性能力和改变它们的信号能力。有研究表明〔12〕，蓝莓可以预防或减轻神经退行性疾病，防止老年痴呆。Junli 等提出紫薯花青素可能对治疗阿尔茨海默氏病、氧化诱导的神经性疾病提供可行的治疗方案。2. 6 其他 蓝莓果实中的花青素，是非常强的抗氧化剂，可以帮助预防动脉内斑块的形成和多种癌症 ( 预防子宫颈癌等) ，降低患癌的可能，并减少心脏疾病，延迟老化。蓝莓花青素在人体内具有强大的生物活性，可以给出一个电子中和自由基，有效的清除自由基，且自身不形成能引发连锁反应的有害物质; 还有多项研究显示，还具有预防抗衰老、预防肥胖和糖尿病等功能。降低糖尿病的发病危险及其并发症的产生; 通过血脑屏障，改善退行性老年痴呆; 保护细胞内基因不被攻击，降低各种癌症的发病率; 抗发炎，对非菌性炎症如关节炎等疾病有防治的作用〔13〕。3 展望大量的研究表明，花青素具有营养、保健和医药价值，有望成为新型的保健食品和治疗药物，具有巨大潜质。目前，世界各国提倡天然食品色素，我国对合成色素的使用非常谨慎，这必将会促进天然花青素的发展，必将加快天然花青素功能性的研究。参考文献〔1］HOSSEINIAN F S，BETA T. Saskatoon and wild blueberries have high-er anthocyanin contents than other manitoba berries ［J］. Journal ofAgriculturaland Food Chemistry，2007，55( 26) : 10832-10838.〔2〕杨 旸，文利新 . 花青素的活性与作用〔J〕. 湖南农业与科学，2011( 11) : 27-2.〔3〕史海芝，刘惠民 . 国内外蓝莓研究现状〔J〕. 江苏林业科技，2009，36( 4) : 48-51.〔4〕陈卫 . 蓝莓及其营养保健功能〔J〕. 中外食品，2003，7: 34-35.〔5〕文光琴，聂飞，廖优江 . 蓝莓果实理化成分含量比较分析与功能评价〔J〕. 江西农业学报，2011，24( 1) : 117-119-〔6〕黄宗锈，陈冠敏，林健 . 花青素复方胶囊缓解视疲劳的临床研究〔J〕. 海峡预防医学杂志，2013，19( 3) : 43-44-〔7〕唐忠厚，周丽 . 花青素对人类健康影响的研究进展及其前景〔J〕.食品研究与开发，2009，30( 7) : 159-161.〔8〕王健，潘利华 . 蓝莓花青素的抗氧化活性研究［J］. 安徽农业科学. 2013，41( 12) : 5487-5489-〔9〕韩海华 . 花青素的研究进展及其［J］. 应用茶叶，2011，37 ( 4 ) :217-220.〔10〕王者令，殷璐，柳富会，等 . 葡萄原花青素体内外抑制乙型肝炎病毒表面抗原和 e 抗原的初步研究［J /CD］. 中华实验和临床感染病杂志: 电子版，2012，6( 6) : 583-586.〔11〕马亚兵，高海清等 . 葡萄籽原花青素对动脉粥样硬化兔血脂的调节作用〔J〕. 中国药理学通报，2004，03: 47-48.〔12〕Matsumoto H，Nakamura Y，Tachibanaki S，etal. Stimulatory effect ofcyaniding3-glycosides on the regeneration of rhodopsin〔J〕. AgricFood Chem，2003，51( 12) : 3560-3563.〔13〕李金星，胡志和 . 蓝莓花青素的研究进展〔J〕. 核农学报，27( 6) : 0817-0822.60 例慢性阻塞性肺疾病患者抗菌药物应用分析林清师( 厦门大学附属中山医院药学部 厦门 361004)摘要:随机抽取 2011 年我院呼吸内科慢性阻塞性肺疾病住院患者患者病历 60 份，对其抗菌药物应用情况进行统计、分析。抗菌药物单一用药2 例( 3. 33% ) ，二联用药 47 例( 78. 33% ) ，三联及以上用药 11 例( 18. 34% ) 。说明我院院慢性阻塞性肺疾病患者抗菌药物应用存在盲目联合用药等许多不合理出象，应该加强管理，促进抗菌药物合理使用。关键词:慢性阻塞性肺疾病;抗菌药物; 应用分析中图分类号: Ｒ969. 3 文献标识码: B 文章编号: 1006-3765( 2013) -12-1043-0161-03·161·Strait Pharmaceutical Journal Vol 25 No. 12 2013慢性阻塞肺疾病( COPD) 在有慢性呼吸道疾病的老年人中十分常见。引起 COPD 急性加重( AECOPD) 最常见的原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见〔1〕，抗感染治疗为 COPD 患者住院治疗不可缺少的重要组成部分。因此，抗菌药物的使用合理与否直接关系到患者的治疗效果及身心健康，加强抗菌药物合理使用日趋重要。1 资料与方法1. 1 资料 从我院病案室调出 2011 年呼吸内科 COPD 患者的归档病历，随机抽取 60 份，其诊断符合诊断标准〔1〕。按设计好的调查表格逐份填写，并录入 Excel 表格中进行汇总统计分析，调查的项目包括患者的性别、年龄，疾病诊断，抗菌药物的选用情况、用法用量、疗程、联合应用情况、累积使用品种用天数，住院天数等，检验情况及治疗结果等。1. 2 方法 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《COPD 诊疗规范》( 2011 年版) 以及药品说明书等对抗菌药物的使用情况进行分析、评价。2 结果2. 1 基本情况 60 份病历中，男 50 例，女 10 例，年龄最小44 岁，最大 85 岁，以老年患者居多，平均年龄 70. 12 岁。2. 2 疾病诊断情况 60 份病历主诊断均为 AECOPD 并肺部感染，其中重症 CAP 有 2 例; 次诊断中，合并高血压、糖尿病、肺源性心脏病、冠心病等心血管病有 28 例，合并陈旧性肺结核有 12 例，肿瘤患者 3 例，其他合并症如高尿酸、鼻炎、低蛋白血症等 14 例，无合并症 3 例。2. 3 检查情况 60 例患者中，100% 做了血常规、肝功检查，57 例做了肾功检查，其中 3 例未做肾功能检查的为 50 岁以下患者。进行肝功能复查( 2 次以上) 有 51 例，另外 9 例患者住院天数少于 7d; 进行肾功能复查的仅有 17 例。病原学检查率 100%，其中仅有 4 例结果呈阳性。2. 4 住院天数及抗菌药物累积使用天数 住院天数最少2d，最长 65d，平均 12. 97d，抗菌药物累积使用天数最少 1d，最长 65d，平均 12. 90d，与住院天数基本持平。60 份病历中仅有3 例在最后一天未静脉滴注抗菌药物。住院结果为治愈 9例，占 15%，好转 51 例，占 85%。2. 5 抗菌药物累积使用品种及联合用药情况 抗菌药物累积使用品种最少 1 种，最多 7 种，平均 3. 57 种。60 份病历中联合用药情况联用 1 种 2 例，2 种 47 例，3 种 7 例，4 种 3 例，5种 1 例。2. 6 抗菌药物选用情况 60 份病历在住院期间均选择使用静脉点滴抗菌药物，共计 9 类 22 个品种，其中有 17 例患者在出院后转为口服用药，口服给药主要为罗红霉素，共 12 例，其他依次为左氧氟沙星 2 例、头孢拉定 2 例、头孢克肟 1 例。各类注射用抗菌药物病历数( 见表 1) ，排序前 10 位的各种抗菌药物病历数( 见表 2) ，其中局部用抗菌药物共 5 例 － 庆大霉素雾化吸入 4 例，制霉菌素漱口 1 例。表 1 各类注射用抗菌药物病历数排序以及在 60 份病历中比例排序 抗菌药物种类 病历数 比例( % )1 β-内酰胺 + β-内酰胺酶抑制剂复方制剂55 91. 672 头孢菌素类 53 88. 333 氟喹诺酮类 18 30. 004 氨基糖苷类 11 18. 335 抗真菌药 7 11. 676 硝基咪唑类 6 10. 007 大环内酯类 4 6. 678 碳青霉烯类 2 3. 339 头霉素类 1 1. 37表 2 排序前10 位的各种注射用抗菌药物病历数以及在60 份病历中比例排序 药品 病历数 比例( % )1 头孢唑肟 42 70. 002 替卡西林钠克拉维酸钾 38 63. 333 哌拉西林舒巴坦 25 41. 674 左氧氟沙星 18 30. 005 头孢米诺 12 20. 006 依替米星 11 18. 007 美洛西林舒巴坦 8 13. 338 氟康唑 7 11. 679 头孢噻利 6 10. 0010 阿奇霉素 4 6. 672. 7 COPD 诊疗规范抗菌药物选择参考 ( 见表 3) 。表 3 COPD 急性加重期抗菌药物应用参考表〔1〕病情 可能的病原菌 宜选用的抗生素轻度及中度 COPD 急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β 内酰胺 /酶抑制剂( 阿莫西林 /克拉维酸等) 、大环内酯类( 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等) 、第一代或第二代头孢菌素( 头孢呋辛、头孢克洛等) 、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度 COPD 急性加重，无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β 内酰胺 /酶抑制剂、第二代头孢菌素( 头孢呋辛等) 、氟喹诺酮类( 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等) 、第三代头孢菌素( 头孢曲松、头孢噻肟等)重度及极重度 COPD 急性加重，有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素( 头孢他啶) 、头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类( 环丙沙星等)3 讨论总体来看，我院 COPD 患者抗菌药物使用率为 100%，且住院期间均选用静脉给药。住院患者病情一般较重，以细菌感染为主，临床用药首选静脉给药无可厚非，但在临床医师在抗菌药物的总体使用上仍存在较多的问题，需值得注意并加强学习。3. 1 病原学检查阳性率低，肾功能监测不到位 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以·261·海峡药学 2013 年 第 25 卷 第 12 期尽早明 确 病 原 菌 和 药 敏 结 果〔2〕。而 在 60 份 病 历 中 虽 然100%做了病原学检查，但仅有 4 例呈现阳性，这一方面应加强学习与管理。老年人肝肾功能生理性减退，在平均住院天数达 12. 97d，且住院期间持续点滴抗菌药物的情况下，应该密切监测患者的肝肾功能状态，以期减少不良反应。而 60 份病历中平均年龄 70. 12 岁，仅有 17 例进行肾功能复查，明显存在重视疗效而忽略不良反应的现象。3. 2 盲目选用高档抗菌药物 通常 COPD 轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD 重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染〔1〕。临床医师可根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗( 见表 3 ) 。从表 1、2 可见，我院抗菌药物的选择主要集中在 β-内酰胺 + β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢菌素类两种，而且比率高达 91. 67% 和88. 33%，而头孢菌素类主要为三代头孢，其次为四代头孢; 具体到抗 菌 药 物 为 头 孢 唑 肟 70%、替 卡 西 林 克 拉 维 酸 钾63. 33%、哌拉西林克拉维酸钾 41. 67%，明显可见存在盲目选用高档抗菌药物。临床医师在经验用药时，习惯将三代头孢作为首选，而从表 3 可知，对于轻、中度 AECOPD 患者可选用青霉素类以及一、二代头孢菌素类，一般可口服。3. 3 联合用药现象严重 抗菌药物的联合应用要有明确指征: 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗〔2〕。60 份病历中仅有 2 份病历明确为重症感染，我院单一用药仅有 2 例，占 3. 33%，二联用药占78. 33%，三联以上用药竞然占 18. 34%，甚至存在五联用药现象( 非抗结核治疗) 。比如，其中有一例患者 50 岁，无发热且血象不高，医师选用美洛西林舒巴坦钠 + 依替米星，点滴 9天，明显无二联指征。以上显示该院的抗菌药物联合用药缺乏用药指征，存在过度联合用药，与《抗菌药物临床应用指导原则》的要求相背。3. 4 不合理联合用药 60 份病历中，替卡西林克拉维酸钾+ 头孢唑肟联用有 15 例，哌拉西林克拉维酸钾 + 头孢唑肟联用有 9 例，哌拉西林克拉维酸钾 + 头孢米诺以及美洛西林舒巴坦钠 + 头孢唑肟各有 4 例。以上显示，临床医师存在经验性、习惯性选用三代头孢 + β-内酰胺( 主要为青霉素类) /β-内酰胺酶抑制剂复方制剂联合用药等现象。哌拉西林、美洛西林适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致呼吸道感染，三代头孢对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用; 青霉素类与头孢菌素类同属 β-内酰胺类，均为繁殖期杀菌剂，其作用机制、结合靶位相同，二者联用可产生竞争性抑制，影响各自药效的发挥，1 + 1 ＜ 2，达不到联合用药的目的，而且可增加不良反应的发生率; 二者抗菌谱相近，联合应用属重复用药现象，是一种资源浪费。青霉素类与头孢菌素类联合用于治疗某些严重革兰阴性杆菌感染〔2〕。临床医师选用联合应用抗菌药物应严格把握指征，切忌盲目用药。3. 5 抗菌药物品种更换频繁 比如将替卡西林克拉维酸钾改为哌拉西林舒巴坦，之后又改为美洛西林舒巴坦; 将头孢唑肟改为头孢米诺; 将莫西沙星改为左氧氟沙星等，以上更换病历中无明确说明理由，且更换的药物抗菌谱相近; 甚至某些病历中抗菌药物公使用 1 天就更换。临床医师未因病情或感染细菌敏感性而选用相应药物，药物未对细菌产生作用又更换另一种药物。抗菌药物累积使用品种最多 7 种，平均 3. 57种，这也是频繁换药最直接的数据表现。3. 6 抗菌药物的使用未及时降阶 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效; 病情好转能口服时应及早转为口服给药。60份病历中，抗菌药物使 用 天 数 平 均 12. 90d，住 院 天 数 平 均12. 97d，基本相同，95% 的病人静脉给药至出院，直到出院才有 17 例患者带口服抗菌药物。这一现象显示，临床医师未及时根据病情变化及抗感染疗效等情况及时给予降阶治疗。3. 7 其他不合理使用现象( 疗程、剂量、溶媒及给药途径等)疗程如: 依替米星使用 18d，阿米卡星使用 23d，而说明书中两种药品均规定使用不超过 10d; 莫西沙星超过 10 疗程等。剂量如: 替卡西林克拉维酸钾 4. 8g ＞ 说明书 3. 2g 等。溶媒如: 头孢地秦 2g 溶媒 100ml ＞ 说明书 40ml，替卡西林克拉维酸钾 3. 2g 为溶媒 50ml ＜ 说明书 100-150ml。给药途径如: 庆大霉素针用于雾化吸入抗感染( 4 例) ，制霉菌素片用于漱口( 1 例) 。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。临床医师认真阅读药品说明书，合理使用抗菌药物，避免因疗程过大，剂量过大，溶媒不合适等原因增加不良反应发生，造成患者身心损害及资源浪费。综上所述，我院 COPD 患者抗菌药物使用存在较多问题。建议临 床 医 师 认 真 学 习《抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则》、《COPD 诊疗规范》以及药品说明书，在使用抗菌药物时，应严格把握各类抗菌药物的抗菌机制及临床应用指征等，避免不合理的药物联用，以减少不良反应的发生，加强抗菌药物应用管理，促进用药安全、有效，减少资源浪费。参考文献〔1〕中华医学会呼吸病学会 . 慢性阻塞肺疾病诊疗规范〔J〕. 中华结核和呼吸杂志，2011.〔2〕王睿 . 临床抗感染药物治疗学〔M〕. 北京: 人 民 卫 生 出版社，2006: 10.·361·Strait Pharmaceutical Journal Vol 25 No. 12 2013

60例慢性阻塞性肺疾病患者抗菌药物应用分析

http://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/123399/60%e4%be%8b%e6%85%a2%e6%80%a7%e9%98%bb%e5%a1%9e%e6%80%a7%e8%82%ba%e7%96%be%e7%97%85%e6%82%a3%e8%80%85%e6%8a%97%e8%8f%8c%e8%8d%af%e7%89%a9%e5%ba%94%e7%94%a8%e5%88%86%e6%9e%90.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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