目的探讨临床药师参与临床治疗典型病例的用药措施和效果。方法通过文献检索分析阐述美罗培南的常见不良反应,结合临床案例分析评价治疗方案,提出药学建议进行药学监护。结果临床药师的建议被部分采纳,患儿肝功能好转并出院。结论临床药师参与临床并提供药学重整服务,对于患者用药安全十分重要

魏吟秋

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42 中国处方药  第 13 卷  第 3 期 ·医院药学·的动作性震颤，很少为与基底节机能障碍有关的帕金森病样震颤。③肌肉病变：肌痛、肌萎缩、近端肢体肌无力。④小脑毒性：步态不稳、眼震、共济失调及眩晕等。⑤视神经病变：双侧视觉障碍，视乳头水肿时间长，永久性失明。⑥其他：自主神经功能失调、前庭功能障碍等。除周围神经疾患外，其他 ADR 多经停药或减量 3 d ～ 3 个月内症状多可消失。这些神经系统的 ADR因发生率低，并不为大家熟悉。老年人、肾功能衰竭、糖尿病和酒精中毒是发生胺碘酮神经毒性的危险因素。本研究结果发现其他少见的 ADR 有：①过敏性休克，原因可能为胺碘酮含碘量高，碘使周围血中嗜碱性粒细胞和皮肤肥大细胞脱颗粒，释放组胺、5- 羟色胺等，多见于静脉给药时 [2]。②诱发哮喘发作，此不良反应很罕见，可能为胺碘酮有 β 受体阻滞作用，阻滞气道平滑肌 β2 受体，引起气道平滑肌收缩[3]。③眼角膜黄棕色色素沉着，可在裂隙灯下见到角膜下 1/3 处沿下睑接触或排列的沉积物，未发现失明或永久性眼损害，一般不需停药。另外，高龄老人各器官功能减退，存在多种基础疾病，对药物存在易蓄积、耐受性差、敏感性低等情况。有研究发现，老老年人在口服小剂量胺碘酮不良反应发生率高达 40%，明显高于普通人群 [4]。本研究中 80 岁以上老人中神经系统不良反应，如震颤、眩晕、共济失调等的发生率明显增高，与其常合并脑梗死、脑萎缩、帕金森氏病等病史有关。因此，高龄老人应用胺碘酮时，更应注意各种 ADR 的发生，注意调整掌握剂量及谨慎观察不良反应 [5]。以往研究及动物实验显示，胺碘酮可能与皮肤癌、甲状腺癌、肺部肿物等的发生相关，并已有临床个案报告，胺碘酮与癌症风险增加相关。有队列研究显示，胺碘酮与癌症风险增加相关，在男性或较大剂量时有意义，且呈剂量依赖性，但此队列研究随访时间偏短，且未将其他常见致癌因素纳入统计分析模型中，未能证实胺碘酮与某些癌症的发生有相关。因此不能据此研究就判定胺碘酮致癌或停止使用。在未来胺碘酮相关研究中，应进行更密切的癌症监测。本文通过研究胺碘酮的少见 ADR，提醒广大医生在使用时，应更谨慎地判断用药的必要性和效益—风险比。在临床用药过程中，尤其在高龄老人人群中，应严密观察，早期发现ADR，及时停药，积极处理，避免导致严重的药物不良反应事件发生。参考文献[1] 王冬雪、刘玉清，高冠男，等 . 不同剂型胺碘酮的不良反应分析 . 药物不良反应杂志，2012，14（6）：356-359.[2] 高历男，赵迎，王欣越，等 . 胺碘酮静脉滴注引起休克 2 例 . 药物不良反应杂志，2009，11（1）：67-68.[3] Calis P， Berendsen R， Logeman A， et al. 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[5] 潘春梅，钱云峰，邵尉，等 . 口服胺碘酮高龄老年患者 32 例不良反应临床分析 . 中国老年学杂志，2011，31（21）：4233-4234.随着临床药师队伍的壮大，临床药师的重要性正在逐步显现。本文介绍 1 例美罗培南致反复泌尿道感染患儿肝功能损害，就临床药师参与治疗的过程进行总结分析，供临床药师参考。1 病例简介1.1 一般资料患儿，男，8 个月零 24 天，2013 年 12 月 30 日以“反复尿常规异常 7 个月”为主诉入院。入院前 7 个月于某地妇幼保健院诊断为“泌尿道感染”，经抗感染治疗（先后使用过美洛西林钠舒巴坦钠，美罗培南等药物）后好转并出院。患儿病情复发，于 2013年 11 月 9 日又入院治疗，给予美洛西林钠舒巴坦钠等药物治疗后好转出院。本次入院前 1 天出现发热，查尿常规提示尿路感染，故入院治疗。入院前尿常规示：RBC 12.6/µL，WBC 804.6/µL，细菌 89.2/µL，BLD（±），浑浊（＋），PRO（＋）。血常规示：WBC 23.41×109/L，N 77.1%。患儿母亲为“乙肝小三阳”患者，否认其他家族成员有传染病患者，未发现食物及药物过敏史。入院诊断为：复杂型泌尿道感染；膀胱输尿管反流。1.2 主要治疗经过初始治疗医师选用美洛西林钠舒巴坦钠，待尿培养结果回报后再予以调整抗生素。入院后 2013 年 12 月 30 日查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）76 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）67 U/L，尿培养示大肠埃希菌，ESBLs（＋），对美罗培南、复方新诺明等敏感，余耐药。因此，医师于 2014 年 1 月 3 日调整抗生素为美罗培南 0.15 g，每天 3 次。调整治疗方案后患儿体温逐渐降至正常，予以复查血常规、尿常规及肝功能。2014 年 1 月 6 日复查血常规、尿常规未见异常，肝功能示：ALT 560 U/L，AST 556 U/L。医师考虑患儿母亲有“乙肝小三阳”病史，但患儿出生后有应用乙肝免疫球蛋白并及时接种乙肝疫苗，予以完善乙肝六项，同时邀请临床药师参与患儿治疗方案的调整。临床药师通过相关文献的查阅，建议医师立即停用美罗培南，改用复方新诺明20 ～ 30 mg/kg，每天 2 次，口服，同时使用还原性谷胱甘肽 0.3 g， 每天 2 次，护肝治疗。医师立即停用美罗培南，更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠，同时使用多烯磷脂酰胆碱及异甘草酸镁护肝治疗。2014 年 1 月 11 日复查肝功能示：ALT 130 U/L，AST 68 U/L；2014 年 1 月 13 日乙肝六项回报：HBsAb 96 mIU/mL，HBeAb 0.38 s/co，HBcAb 2.85 s/co。患儿于 2014 年 1 月 12 日出院。2 患儿肝功能异常的原因分析及治疗对策2.1 患儿肝功能异常的原因分析（下转第 52 页）美罗培南致反复泌尿道感染患儿肝功能损害一例魏吟秋  （厦门大学附属第一医院药学部，厦门 361000）【摘要】 目的 探讨临床药师参与临床治疗典型病例的用药措施和效果。方法 通过文献检索分析阐述美罗培南的常见不良反应，结合临床案例分析评价治疗方案，提出药学建议进行药学监护。结果 临床药师的建议被部分采纳，患儿肝功能好转并出院。结论 临床药师参与临床并提供药学重整服务，对于患者用药安全十分重要。【关键词】临床药师；临床药学；美罗培南；不良反应；合理用药52 中国处方药  第 13 卷  第 3 期 ·中医中药·交出血等典型症状时，多已经发展成为中度或者重度宫颈糜烂。女性一旦患病，就会严重影响身心健康，需要及时治疗，否则就很容易导致宫颈癌的发生，这一观点已被相关研究证实 [5]。从临床治疗的实际情况来看，中重度宫颈糜烂的临床治疗方式是物理治疗和药物治疗相互联合。其中物理治疗包括激光照射、微波技术、电灼和冷冻等内容。但患者在接受物理治疗后极易发生阴道排液和出血等不良反应，会在一定程度上增加患者的痛苦。宫颈炎康栓属于纯中药制剂，主要功效为清热除湿、去腐生肌和消炎杀菌，对中重度宫颈糜烂患者因炎症导致的糜烂面具有很好的清除效果，有助于促进鳞状上皮细胞的再生。当宫颈炎康栓进入阴道深部后，可以在短时间内溶解，迅速在宫颈糜烂面产生一层药膜，通过持续作用达到减轻糜烂的作用。而且宫颈炎康栓能有效避免物理治疗产生的不良反应，避免宫颈瘢痕的产生。本 研 究 使 用 宫 颈 炎 康 栓 进 行 治 疗 的 观 察 组 总 有 效 率为 100%，和使用物理治疗的对照组的 74.36% 相比，高出了25.64%，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。结果表明使用宫颈炎康栓对中重度宫颈糜烂患者进行治疗具有显著的疗效，可以提高总有效率。同时，观察组的不良反应与对照组无显著差异，但不良反应出现的病例数较对照组少，表明宫颈炎康栓还可以减少不良反应的发生率。综上所述，对中重度宫颈糜烂患者采用宫颈炎康栓进行治疗可以显著提高临床治疗效果，降低不良反应，具有临床推广价值。参考文献[1] 黄莲慧 . 宫颈炎康栓治疗中、重度宫颈糜烂的临床效果分析 . 中国民族民间医药，2012，21（22）:100.[2] 张新 . 微波联合宫颈炎康栓治疗 84 例宫颈糜烂的临床疗效观察 . 中国医学工程，2014，22（6）:138.[3] 冯琦，张慧鹏，崔秀红，等 . 宫颈炎康栓联合保妇康栓治疗未产型妇女宫颈糜烂疗效分析 . 吉林中医药，2013，33（7）:699-700.[4] 施雪 . 观察宫颈炎康栓配合射频治疗中重度宫颈糜烂的临床疗效 . 吉林医学，2013，34（21）:4288.[5] 侯萌，安瑞芳，吴静，等 . 宫颈炎康栓治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染疗效观察 . 中国实用妇科与产科杂志，2013，29（7）:579-583.（上接第 42 页）患儿的乙肝表面抗体（HBsAb）上升，不考虑患儿有乙肝病毒感染。前一次入院查巨细胞病毒 IgM 无异常，不支持巨细胞病毒肝炎。因此，病毒性肝损伤可以排除。患儿于 2014 年 1 月 3 日起开始使用美罗培南进行抗感染治疗，1 月 6 日复查肝功能示转氨酶大幅度升高。从时间上判断，肝功能异常同美罗培南相关。美罗培南的不良反应 [1] 有过敏反应、哮喘、肝损害等。童荣生等 [2] 的研究数据显示，加大剂量后美罗培南致肝功能损害有较高发生率。但美罗培南主要的排泄通道为肾脏，胆管排泄仅为 2%[3]，经过 12 h 的代谢后，约有70% 的药物以原形从尿中排泄 [4]。因此，临床药师认为美罗培南导致患儿转氨酶升高并不是药物直接损害肝脏引起。患儿中段尿培养出 ESBLs（＋）大肠埃希菌，为革兰阴性菌。当其死亡后，其细胞壁中脂多糖成分——内毒素将释放。内毒素进入体液循环后对人体危害很大，与肝炎、胰腺炎等疾病都存在密切关系 [5]。肝脏固定的巨噬细胞对正常人的内毒素解毒至关重要，但大量的内毒素可引起吞噬细胞过度活化和吞噬功能低下，介导并加剧内毒素血症所致的肝损伤 [6]。吴刚 [7] 等的研究表明，在体外内毒素可以直接诱导肝细胞凋亡，且此效应在作用 16 h 后为显著。因此，临床药师认为患儿的肝功能异常可能与抗菌药物快速杀死细菌所致内毒素的释放有关。2.2 肝功能异常的治疗对策考虑到以下几方面原因：①不同抗菌药物引起内毒素的释放量及释放速度不同 [8]，β- 内酰胺类所致的内毒素释放量大于磺胺类。②患儿症状好转，一般情况良好。③药敏结果提示对美罗培南、复方新诺明等敏感。因此，临床药师建议医师停用美罗培南，更换为复方新诺明。医师也认同药师观点，但考虑患儿年纪太小，口服药物依从性差，因此改用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗。患儿的 ALT 及 AST 升高超过正常值上限 3 倍以上，考虑患儿发生了药源性急性肝损伤 [9]，应尽快予以护肝治疗。虽然我院在用护肝药有多种，但考虑异甘草酸镁注射液说明书中明确指出不推荐新生儿及婴幼儿使用，多烯磷脂酰胆碱注射液中含有苯甲醇可能对新生儿或早产儿造成致命不良反应。因此，临床药师推荐医师使用还原型谷胱甘肽注射液。还原型谷胱甘肽的适应证为“用于酒精及某些药物引起的中毒的辅助治疗”，且不良反应相对其他两个药物较少。但此项建议医师不认同，未采纳。3 讨论在儿童这一特殊人群，药品的遴选范围有限。β- 内酰胺类药物对于儿童来说是相对安全的，而对于耐药菌感染的患儿来说美罗培南无疑是安全有效的选择 [10]。但该患儿在使用美洛西林钠舒巴坦钠及美罗培南后发生药物性肝损伤，医师追问了患儿病史，才发现患儿在某妇幼保健院住院时使用美罗培南已发生肝功能异常。由此可见，临床药师参与临床并提供药学重整服务 [11]，对于患者的用药安全无疑是十分重要的。目前的临床药师数量不足，水平参差不齐，离真正实现保障患者合理用药的目标还有很长一段路要走。因此，需要广大临床药师不断学习，努力提升自己的专业水平，为更多的患者提供药学服务。参考文献[1] 林森，臧美春，李成建，等 . 美罗培南不良反应文献概述 . 中国药物滥用防治杂志，2013， 19（6）：366-367.[2] 庞健辉 . 循证药学在临床药学实践中的应用 . 中国医学创新，2012，9（34）：128.[3] 汪复，张婴元 . 实用抗感染治疗学 . 北京：人民卫生出版社，2012.[4] 李大魁，金有豫译 . 马丁代尔大药典 . 北京：化学工业出版社，2009.[5] 汪玲，王桂平 . 细菌内毒素的检测方法及其应用概况 . 中国药师，2003， 6（5）：316-317.[6] 齐海宇，肖红丽，阴赪宏，等 . 内毒素血症急性肝损伤的特点及致病机制 . 中国中西医结合急救杂志，2014， 21（2）：144-146.[7] 吴刚，闫歌 . 内毒素体外诱导人干细胞凋亡的研究 . 泸州医学院学报，2004，27（4）：289-291.[8] 张永一，郭昌星 . 抗生素诱导内毒素血症研究进展 . 中华全科医学，2008， 6（12）：1297-1298.[9] 周聊生，牟燕 . 药源性疾病与防治 . 北京：人民卫生出版社，2008.[10] 陈玉梅，竺晓凡，邹尧，等 . 美罗培南在儿童严重感染时的应用 . 中国抗感染化疗杂志，2004， 4（2）：100-102.[11] 刘治军 . 国外临床药师药物重整工作简介 . 药品评价， 2012， 9 （32）：6-9.

美罗培南致反复泌尿道感染患儿肝功能损害一例

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