湿热蕴肺是咳嗽的一个重要证型,临床上较为常见。该证因其病因病机和症状复杂给诊断和治疗带来困难。舌象是诊断湿热蕴肺的关键指标,治疗上宜湿热两清,宣肺降气止咳。临证中以千金苇茎汤加减化裁治疗湿热蕴肺,疗效满意。故分析湿热蕴肺的病因和病机特点,列出鉴别诊断,对其证治要点进行探讨,并举以验案,以供学习与临证参考。厦门市重大科技计划项目(3502Z20100006

王彦晖

罗冠杰

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【临证验案】湿热蕴肺证治探析罗冠杰，王彦晖△( 厦门大学医学院中医系，福建 厦门 361102)摘要: 湿热蕴肺是咳嗽的一个重要证型，临床上较为常见。该证因其病因病机和症状复杂给诊断和治疗带来困难。舌象是诊断湿热蕴肺的关键指标 ，治疗上宜湿热两清，宣肺降气止咳。临证中以千金苇茎汤加减化裁治疗湿热蕴肺，疗效满意。故分析湿热蕴肺的病因和病机特点，列出鉴别诊断，对其证治要点进行探讨，并举以验案，以供学习与临证参考。关键词: 湿热蕴肺; 舌象; 病机中图分类号: Ｒ256． 11 文献标志码: A 文章编号: 1006-3250( 2015) 06-0754-02基金项目: 厦门市重大科技计划项目( 3502Z20100006)作者简介: 罗冠杰( 1988-) ，男，马来西亚人，在读硕士，从事癌症的中医药防治研究。△指导老师: 王彦晖，Tel: 0592-2183069，E-mail: 2076110@126． com。湿热属于温病学范畴，湿热致病多以中焦脾胃为中心，众多医家也多从脾胃论治。温邪多从口鼻而入，“肺位最高，邪必先伤”，亦可壅阻于肺。目前湿热蕴肺的证治研究报道较少，故常被误诊为痰热、痰湿证，导致用药不当，病情缠绵不愈。至今西医尚无特效药物，仅对症治疗疗效欠佳，兹介绍如下。1 病因病机1. 1 病因探讨本证的发生与气候环境潮湿、素体脾虚湿盛、情志失调、饮食不节等因素有关。外感湿热之邪或内湿与外湿相合，阻于肺络，肺气失于宣肃，以致酿成湿热，痰阻于肺脏。1． 1． 1 湿热外侵 夏季多雨多湿，湿热邪气弥漫，湿热邪气从口鼻而入，或素体阳气充足，外感寒湿，也可转化成湿热。正如清·薛生白《温热经纬·湿热病》曰:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”1． 1． 2 饮食失调 脾主运化水谷，喜燥而恶湿，过食肥甘油腻，煎炸之品，脾胃呆滞，内生湿热;或素体脾虚湿盛，饮食生冷，阳气阻遏，内生湿邪，郁久化热。饮酒过度，酒之为物，性热而质阴。《本草衍义补遗》认为“湿中发热”，长期饮酒可造成湿热内蕴。1． 1． 3 情志不畅 正常而有节制的情志活动能调畅气机，使津血运行流畅，五脏发挥正常生理功能。反复持久的不良情绪刺激，超过了机体的耐受，会使气机不和，五脏失调，津液运行输布迟缓，甚至停滞变成湿邪。正如清·石寿棠曰:“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿。［1］”另外，年龄与生活习惯也有一定关系，老年阳气渐衰、水湿难化，易感受外湿和内生湿邪。平素不喜运动者气血运行缓慢，也是湿邪产生的一个重要因素。1. 2 病机分析1. 2. 1 病机特点 湿热蕴肺致病的病机复杂有 3 个方面: 一是湿邪停滞于体内，能够阻遏和耗伤阳气; 二是热邪客于体内，耗伤津液; 三是湿邪黏滞，起病缓慢而病程较长，具有来缓去迟的特点，且反复缠绵。湿为阴邪，热为阳邪，湿与热合如油入面，热蕴湿中，湿遏热伏，难分难解，湿热相合就形成病机比较复杂、症状较特殊的局面。薛雪云:“夫热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓; 湿热两合，其病重而速。”另外湿邪致病过程中，阳气逐渐耗损，最终将导致阳虚证。由于湿热蕴肺的热象掩盖了阳气不足的表现，病性也由热转化成寒，需注意误用凉药如石膏、黄连等，将损伤阳气，进一步加重病情，最终导致阳气衰微。1. 2. 2 证候特征，舌象是辨证关键 本证初起诱因往往因为感受外邪，譬如风邪鼓动内在湿热涌动而成咳嗽。随着病程发展表邪或解，仅余湿热扰动，或表邪去而未尽，风气流连( 症状表现为咽喉瘙痒或有恶风) ，或表邪未解，表气闭郁( 恶寒、恶风、无汗、胸闷、咳势急迫等) ; 感受外邪也有可能直接感受外部湿热、湿温，表现为咳嗽伴身热不扬、烦闷、汗出不彻等症。湿热壅阻于肺，肺气失于宣肃，气机闭郁，肺气上逆，初起咳嗽较轻，之后逐渐加重，咳声重浊，胸闷气喘，痰量增多，性质黏腻，性质白或黄不稠; 湿为阴邪，一般无发热，但湿热之邪初感可能有低热。此外，湿热易犯中焦而出现口干不欲饮、纳呆、身困、便溏、腹胀等。王孟英《温热经纬》说:“热兼湿者，必有浊苔而多痰也。［2］”又言“一酒客，夏月痰咳气喘，夜不得卧，服凉药及开气药不效……师诊其脉，右寸数实，此 肺 实 非 肺 虚 也……此 盖 湿 热 上 壅 之 证也”［2］。舌象是确诊湿热蕴肺证的重要依据。本证的典457中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine2015 年 6 月第 21 卷第 6 期June 2015 Vol． 21. No． 6型舌象为舌淡红或红、苔白或黄厚腻，舌质的颜色是判断病性寒热的根据，舌红表示热重，舌淡提示阳气不足，舌苔厚薄和苔腻程度反映湿邪的轻重［4］。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短者和湿重于热者多见白色，病程长者和热重于湿者多见黄色。2 鉴别诊断2. 1 痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证属于内伤咳嗽，一般无热象，但湿邪郁久亦可化热。湿困中焦，痰湿内生，上干于肺，故症见舌淡、苔白腻、脉濡、咳嗽、痰黏腻色白、胸闷、便溏等。而湿热蕴肺证热象较显，因外感湿热之邪或内湿与外湿相结合阻于肺络。症见舌淡红、苔黄或白腻、咳声重浊、低热或不发热、咳嗽、痰或不多、痰色白或黄黏腻、腹胀等。2. 2 痰热阻肺证痰属于病理产物，是疾病发生发展变化的结果。痰性阻塞形质更显，其病位较湿邪局限，热象较重。本证发病急，多因饮食不节酿湿生痰、里热炽盛、情志不畅、肝失疏泄、痰热壅阻于肺所致。症见舌红、苔黄厚腻、脉滑、发热、面赤、咳嗽气促、痰多黄稠或有腥臭味、便干等。湿热蕴肺证有外感和内伤因素，发病缓慢，病程较长，或发生于痰热阻肺证的恢复期，热象较不显，部分患者或可出现肺气郁闭、痰不得出，一般有中焦失运的表现。症见舌淡红、苔黄或白腻、痰或少、咳声重浊、低热或不发热、脘痞、恶心、纳少等。3 治法方药吴鞠通认为，湿热蕴肺治疗当以湿热两清为主，并宣降肺气化中焦、通利下焦。方药选用千金苇茎汤加减: 苇茎 20 g，薏苡仁 30 g，冬瓜子 30 g，桃仁 6-10 g，杏仁 15 g，滑石 20 ～ 30 g。《本经逢原》言: 薏苡仁“甘寒，升少降多，能清脾湿，祛肺热，及虚劳咳嗽”［3］。叶天士在《临证指南医案》中言:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药疏肺气而和膀胱，此为良法”，常给予千金苇茎汤加减［5］。千金苇茎汤用于治疗湿热蕴肺证是古代医家的经验总结。现今临床上应用此方治疗本证颇为贴切。本方原为治疗热毒蕴肺、痰瘀互结之肺痈而设。在原方基础上加杏仁以增强宣肺降气之力，加滑石以导湿热下行从小便而去，如血瘀之象较轻，稍减桃仁的量。有外感风邪者可加荆芥、防风以疏风解表; 外感湿温者加厚朴、淡豆豉; 咳重胸胁疼痛者加郁金、柴胡疏肝通络;热重者加黄芩、鱼腥草，痰湿重加半夏。4 典型验案陈一琪，女，25 岁，2007 年 10 月 31 日初诊。患者反复咳嗽 2 个月，近 1 个月来咳嗽加重。西医检查血象 WBC 稍高，给予“氨茶碱、抗生素”静脉点滴未见明显好转，曾服用强力枇杷露症状改善但反复。现干咳无痰，时有痰难咯、咳声重浊、咽痒，饮食、睡眠、二便调，月经和白带正常。舌紫( + + ) ，苔厚腻黄白相兼，脉弦细数。中医诊断咳嗽，辨证属湿热互结、肺气不降，治宜清利湿热、宣降肺气。方药: 千金苇茎汤加减: 苇茎 20 g，薏苡仁 30 g，桃仁 12 g，冬瓜子 30 g，山楂 9 g，黄芩 6 g，杏仁 15 g，滑石 20 g，陈皮 10 g，5付水煎服，每日 1 付。服 3 付药后咽痒减轻，咯黄色黏痰，舌紫( + ) ，苔薄黄腻，脉细数。续服 2 付咳嗽症状完全消失，舌脉正常，几个月未见发作。5 体会湿热蕴肺有其独特的发病原因、病证表现与治疗方法，舌质的颜色、舌苔厚薄、有无腻苔是确诊湿热蕴肺的重要依据。湿热证虽然用药基本大同，但发病部位不同导致其用药尚有小异，而这其中差异正是治疗取效与否、是否速效的规律，故本文特此论述，以期对临证及治学有所裨益。参考文献:［1］ 清·石寿棠． 医原［M］． 江苏: 江苏科学技术出版社，1985:91．［2］ 王孟英． 温热经纬［M］． 北京: 人民卫生出版社，2009: 6，66．［3］ 清． 张璐． 本经逢原［M］． 北京: 中国中医药出版社，2007:131．［4］ 王彦晖． 外感湿热咳嗽的辨证施治探微［J］． 厦门大学学学报: 自然科学版，2003，42( 4) : 531-533．［5］ 路军章． 刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验［J］． 新中医，1991( 10) : 1．收稿日期: 2015-04-23( 上接第 753 页)草各 15 g 等养阴清热。服激素 2 月尿蛋白( + )、白细胞( + － )、潜血( － ) ，之后泼尼松每 10 d 减少 5mg，当减至 20 mg 时复查尿常规无异常。目前患者每 10 d 复查 1 次尿常规，偶因外感等原因造成尿蛋白( + ) 时经辨证治疗后约 1 ～ 2 周即转阴，余无明显不适。参考文献:［1］ 向彩春，陶志虎． 60 例乙肝相关性肾炎临床资料分析［J］． 辽宁中医杂志，2012，39 ( 10) : 1988-1989．［2］ 周益，袁伟杰． 乙型肝炎病毒相关性肾炎发病机制及治疗［J］． 中国实用内科杂志，2011，31( 2) : 103-104．［3］ 常克，吕斌． 乙肝病毒相关性肾炎湿热证的病机传变及证治探讨［J］． 新中医，2001，33( 6) : 5-6．［4］ 温国军，范昕建． 抗乙型肝炎病毒中药研究现状及研究思路探讨［J］． 时珍国医药，2012，23( 1) : 211-213．［5］ 徐春军，刘燕玲． 益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒 YMDD 变异的干预作用 ［J］． 中华中医药杂志，2008，23( 12) : 1079-1081．［6］ 郭宇红． 清热解毒方对拉米夫定诱发乙肝病毒 YMDD 变异的干预作用［J］． 中国实验方剂学杂志，2011，17( 8) : 262-264．［7］ 金岚． 新编中药药理与临床应用［M］． 上海: 上海科学技术文献出版社，1995: 4-15．收稿日期: 2015-04-175572015 年 6 月第 21 卷第 6 期June 2015 Vol． 21. No． 6中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine

湿热蕴肺证治探析

http://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/123804/%e6%b9%bf%e7%83%ad%e8%95%b4%e8%82%ba%e8%af%81%e6%b2%bb%e6%8e%a2%e6%9e%90.pdf?sequence=1&isAllowed=y

湿热蕴肺证治探析

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