本文借鉴厦门医改经验,从经济学的角度并结合新医改方案,分析我国社区卫生服务体制存在的问题,探讨其改革对策。提出我国社区卫生服务应采用“4+2“模式取代现行“六位一体“模式及其相关配套措施,为我国正在进行的新医改提供建议

黄克珑

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2009 年第 8 卷第 12 期（总第 137 期）荨改革探索荩黄克珑（厦门大学经济学院财政系，福建厦门 361005）我国社区卫生服务体制改革探析——基于厦门医药卫生体制改革调查分析摘 要：本文借鉴厦门医改经验，从经济学的角度并结合新医改方案,分析我国社区卫生服务体制存在的问题，探讨其改革对策。提出我国社区卫生服务应采用“4+2”模式取代现行“六位一体”模式及其相关配套措施，为我国正在进行的新医改提供建议。关键词：社区卫生服务；医疗体制；体制改革；“4+2”模式；厦门医改中图分类号：F062.6 文献标识码：A 文章编号：1671-8089（2009）12-0001-03社区卫生服务被称为医疗服务体制的“网底”,其特殊的收费治疗模式不仅可以解决民众“看病贵”、“看病难”的问题；还可以通过“小病进社区”避免医疗资源浪费。因此，2009 年 4 月 6 日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建立以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。根据我们对厦门地区社区卫生服务体制现状的调查结果，认为我国社区卫生体制特别是其“六位一体”模式急需改革，厦门社区医改模式值得借鉴。一、我国社区卫生服务体制存在的问题（一）现行社区卫生服务体制中，“六位一体”模式存在缺陷。我国现行社区卫生服务体制是由 1997 年公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》确定的。其核心功能是提供“六位一体”（预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育）服务,即所谓“六位一体”模式。但无论是从医疗产品属性角度、公共产品属性角度或我国卫生财政制度角度看，该模式都存在缺陷应予以改革。1、“六位一体”模式不利于社区医院的管理和建设。基本医疗服务是指向社会成员提供基本照顾，使社会成员在防病治病过程中得到基本治疗，主要包括对常见病进行检查、诊断、治疗、康复护理等服务，包含了“六位一体”模式中的医疗和康复两项功能。而公共卫生服务是指通过保障措施来预防疾病，延长人的寿命，主要包括检验检疫、疾病预控、妇幼保健、环境卫生、健康教育等,包含了“六位一体”模式中的预防、保健、健康教育和计划生育。可见从医疗产品属性角度看，社区医院的功能应分为基本医疗服务部分和公共卫生服务部分，其医疗产品属性不同导致设备、人员要求和管理模式均有较大不同，将其同时定位为社区医院的功能会导致社区医院的界定模糊,不利于医院的管理和建设。2、“六位一体”模式不利于政府设计相关财政制度。从公共产品属性看，社区医院的公共卫生服务部分及社区医院的基本医疗服务，有明显不同：①社区医院提供的公共卫生服务具备非排他性和非竞争性两个性质。首先，一个人享受良好的公共卫生环境不会影响他人的享受；其次，维持一定的公共卫生水平所需资源较为固定，即其边际成本为零。因此，它是一种完全的公共产品。②社区医院提供的基本医疗服务具备非竞争性，因为我国社区医院所需投入资源相对固定，即边际成本为零。然而，社区医院却有明显的排他性，产品只能由购买者消费。因此，它是一种准公共产品。这种差异导致政府在其管理上应扮演不同角色:就公共卫生而言，消费者可以免费获得该产品；而提供者要承担全部成本且无收益，因此需要政府提供。就基本医疗而言，该产品具有鲜明的正外部性和较好的赢利前景。因此，基本医疗服务的供给可以在政府主导下引入市场机制发挥私人部门的效率优势。综上所述，我国社区卫生机构组成的差异决定了政府在基本医疗服务领域和公共卫生领域的财政投入与运营管理上应扮演不同角色，“六位一体”模式将这两个部分归于一个机构管理，不利于政府设计有关的财政制度和政策支持，此模式需要改革。3、从我国卫生财政制度看，“六位一体”模式需要改革。我国现行的卫生财政制度主要分为三种：自收自支、差额拨款和全额拨款。考虑到我国社区医院的收入无法承担支出需要，对社区医院的卫生财政制度设计采取后两种模式较为合适。但在“六位一体”模式下，由于社区医院属性不明,卫生财政制度无论按差额拨款还是全额拨款模式进行，均会造成极大问题：①收支两条线背离准公共物品属性，放弃了引入市场机制发挥私人部门效率的机会，必然导致效率的极大损失；②维持收支两条线的成本较大；③收支两条线将导致医务人员缺乏有效激励；④社区医院医疗收入不足以供养自身，必会挪用公共卫生资金,将削减我国公共卫生投入的成效。总之，无论是从医疗产品属性角度、公共产品属性角度或是从我国卫生财政制度看，该模式都存在缺陷应予以改革。（二）我国社区医院医疗资源未能充分利用。除了“六位一体”模式存在缺点，我国社区医院建设也存在问题。本次调研表明社区卫生机构主要存在三方面问题:医疗人员技术水平低、医疗设施落后和民众对社区医院的信任程度低。这导致了民众不愿意前作者简介：黄克珑,男,厦门大学财政系学生,研究方向为应用经济学与财政学。12009 年第 8 卷第 12 期（总第 137 期）往社区卫生机构就医，使社区医疗资源未能充分利用。1、社区医疗人员技术水平低。调查显示 17.54%的受访者表示不前往社区医院的原因是其技术水平较低，排名第三,这显示出当前社区医院存在医疗人才问题，另据有关数据显示社区医院医生本科和专科学历各占 50%；专职医生以中级职称为主，缺乏高级职称人才；多数工作人员无全科医师资格证或社区医师资格证。2、社区医院设施落后。33.33%的受访者认为社区医院设施落后是其不前往社区医院的主要原因，排名第二。厦门社区医院普遍存在医疗用房面积小、房屋结构不合理、仪器设备陈旧和诊疗手段不足等问题,据估计全市社区医疗服务中心的设备升级改造需要 200 万的资金。3、民众对社区医院的信任程度低。47.37%的民众表示对社区医院的不信任是其不前往的主要原因，排名第一。这一方面缘于医疗消费的特殊性，另一方面也显示目前民众对社区卫生机构不信任。倘若不解决此问题，针对社区医疗体制的种种改革必然很难奏效。总之，我国社区医院的医疗资源没有充分利用的根源在于社区医院总体水平低,其中民众信任问题特别突出。加强社区医院建设不仅仅要加强硬件建设和人才建设，最为关键的是要解决民众对社区医院不信任问题。(三)厦门社区卫生服务体制改革的成就与缺陷。厦门作为我国医疗改革试点城市之一，对社区卫生服务体制进行了较为全面的改革，其经验值得借鉴。自 2007 年 10 月起，厦门从医疗体制改革入手，实现了医疗重组计划、区域协同医疗服务、全民医保覆盖、投入机制多元化，被称为医改的“厦门模式”。1、厦门社区医改的成就。厦门通过垂直整合实现社区卫生服务体制由“六位一体”向“5+1”模式转变，社区卫生服务中心被分为社区公共卫生中心和社区医疗中心，将社区医疗中心归并给大医院，建立以综合性三级医院为骨干，社区医疗配套的“医疗服务集群”。此改革在明确了社区卫生机构性质,通过产权重组使原社区医院的基本医疗服务部门与技术力量较强的公立医院开展紧密合作,以资产为纽带组成医疗卫生服务集团,有益于增强社区卫生机构的服务能力和市场竞争力。采用产权重组模式较之产权整体转让等模式改革阻力小且符合基本医疗服务的准公共产品属性，有利于不同等级医院之间的优势互补。此外，将无法盈利的公共卫生部分剥离开来，有益于推进“管办分离”改革，是一种改革风险、成本较小，效益大且起效快的改革，符合我国当前医药卫生体制的“混同模式”，也同新医改方案中的管办分离方向相适应。然而，在调研过程中我们也发现厦门的改革模式存在一些问题需要改进。2、厦门社区医改存在的问题。从卫生服务体制改革与建立的角度看，我们认为厦门医改模式存在的问题有：首先，“5+1”模式没有彻底区分社区卫生医疗机构的公共卫生部分和基本医疗部分，康复功能被错误划入社区公共卫生服务中心；从医疗产品属性看，康复功能不属于公共卫生的范围；从公共产品属性看，康复治疗不能满足非排他性要求属于准公共产品；从医疗实务看，康复活动同其他医疗活动联系紧密，不适合划归公共卫生中心。其次，缺少有效的协同机制。改革将原社区医院分为互不隶属的两个机构，不利于协同工作，本次调研中社区医务人员普遍反应此问题十分突出。例如原社区医院承担着建立居民健康档案的职责，其流程为：先由社区医院的医疗部门检查并建立居民健康档案，再交由公共卫生部门保存。改革后使得这项活动难以衔接，因为在公共卫生中心重新配置一套检查设备是不经济的，而将保健部分划入社区医疗中心又违背了保健的本质属性。其三，增加大医院的垄断势力。我国政府长期“管办不分”的医院管理模式，导致政策过分倾向大医院，造成了国有大医院对优质医疗资源的绝对垄断。本次新医改强调建立多元化的投入机制，强化民营资本对医疗领域的投入。而“医疗重组计划”使得社区医疗服务中心由三家公立医院承办，这必然进一步增加大医院的垄断势力，抑制民营资本进入医疗市场。二、我国现行社区卫生服务体制改革对策我国社区卫生体制改革应该以厦门的现行社区卫生服务体制运营模式为基础，并对其进行必要的改进，通过建立“4+2”模式以取代现行“六位一体”模式。（一）用“4+2”模式以取代“六位一体”模式。1、“4+2”模式设计构想。“4+2”模式是指学习厦门医疗体制重组的经验，将现有的社区卫生服务中心分为：社区公共卫生中心（提供预防、保健、健康教育和计划生育服务）和社区医疗中心（提供治疗和康复服务），两个中心在同一地点办公。考虑到公共卫生的公共产品属性，对社区公共卫生服务中心采取全额拨款。同时，将社区医疗服务中心归并给大医院，实现统一财务核算；医疗活动由统一管理指导；其医务人员由大医院培训，并由大医院派出专家提升社区医院的医疗水平；在有条件地区采取社区医院“零挂号费”、药品“零加价”等优惠措施扶持社区医院发展；依据门诊人数向社区医疗中心提供补贴。2、用“4+2”模式取代“六位一体”模式的优点。（1）解决了原“六位一体”模式存在的问题。首先，“4+2”模式明确了社区卫生机构提供的产品的属性，方便政府管理。社区公共卫生中心提供公共卫生产品，社区医疗中心提供基本医疗产品，便于国家制定设备、人员标准和管理模式。其次，改革明确了社区卫生机构提供产品的经济学属性，明确政府职责，方便政府设计财政制度。“4+2”模式明确了政府的角色：政府是社区公共卫生中心的资金提供者，通过全额拨款保障其运行；政府对社区医疗中心主要起监督、引导的作用。一方面，通过优惠价格政策培养社区医疗中心供养自身的能力；另一方面，通过补贴对社区医疗中心的发展提供支持，并使补贴同就诊人数直接相关以保障效率。（2）有利于加强社区卫生机构建设。首先，改革有助于解决社区医疗人员的激励问题。依据马斯洛需求层次理论，吸引人才的核心在于让其实现自我价值。实现医生自我价值关键在于两点：薪资和职业发展前景。其中，薪资是反映一个劳动者价值的最直观体现，在旧模式下社区医务人员的薪资相对固定没有太大的变动；在新模式下社区公共医疗中心的医务人员将采用同大医院相似的薪资模式，可以对人才产生有效的激励。而公共卫生服务本就不会有太多“油水”，通过全额拨款保障社区公共卫生医务人员22009 年第 8 卷第 12 期（总第 137 期）潜能素质的合理性和可执行性。参考文献：[1] 欧阳晓慧.试析价值链管理效应与企业竞争优势[J].西部金融，2009;（8）：23~24[2] 秦寒，董雄报.人力资源价值链在项目管理中的应用[J].产业与科技论坛，2008;7（1）：186~187[3] 王 宝 石 .企 业 人 力 资 源 价 值 链 管 理 探 讨 [J].商 场 现 代 化，2007;3：273~274[4] 朱宝宪，吴亚君.并购协同效应的计算[J].北京交通大学学报，2004;3(3):26~30[5] 陈甲华，皱树梁，刘兵，等.基于价值链的战略联盟协同效应评价指标体系与模糊综合评价.南华大学学报，2005;6（3）：46~49!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!（上接第 12 页）的收入将对其有较好的激励。同时，医生的工作不仅仅在于看病，医学研究对医生事业发展也十分重要。旧模式下社区医院的医生难以进行深入的医学研究，因此许多优秀的医生不愿在社区医院工作。而“4+2”模式将社区医疗中心同大医院联合在一起有利于医生进行研究和吸引人才。其次，改革有利于提高社区卫生机构医务人员的技术水平。由于原社区医院医务人员归并入大医院编制，大医院将对其提供相应的学习培训，这将大大提升社区卫生机构医务人员的技术水平，有利于社区医院解决人才问题。最后，改革有助于提高民众对社区卫生机构的信任。由于大医院派出了相关专家支援社区看诊，提高了社区卫生机构的医疗人员的技术水准，并可以发挥大医院的品牌效应，这将有助于提高民众对社区卫生机构的信任。（3）有利于建立“双向转诊制”和“开放式守门人制”。实行“4+2”模式既有助于促进民众前往社区卫生机构就诊，也打破了原本社区医院同大医院间的利益壁垒，可以减轻建立“双向转诊制”和“开放式守门人制”的阻力。综上所述，用“4+2”模式取代“六位一体模式”既解决了原本社区医院地位、功能、属性不清的情况，又可以破解政府财政制度设计的难题，还有助于提升民众对社区医疗服务机构的信任，并可以在一定程度上促进进一步的医疗体制改革。据厦门市卫生局提供的数据表明，社区公共医疗中心 2009 年 6 月门诊就诊量较2008 年 6 月增长 161%，这从侧面反映出用“4+2”模式取代“六位一体模式”对社区卫生服务体制的发展有极大好处。（二）完善“4+2”模式的对策。改革往往也会造成新的问题，倘若不妥善处理这些新问题，改革成效必定大打折扣。因此，针对上文所述厦门模式存在的问题，提出以下配套对策以完善“4+2”模式。1、建立协同信息平台。解决协同问题的核心是医疗信息化，建立医疗信息共享平台，实现各卫生机构间信息的无缝连接。虽然，无法在短期内建立全面的医疗信息平台,但建立社区医疗中心同社区卫生中心的信息共享是容易的，因为其办公地相同，可以通过局域网将两个中心的信息连接起来，这在技术上和经济性上均可行。2、实行公立医院法人化治理。破除大医院的垄断核心在于落实新医改方案中的“管办分离”，实行公立医院法人化治理。政府应在提高医院管理透明性、资产评估、引入战略投资者等方面扮演引导角色，同时制定相关措施保护国有资产和职工合法权益。政府对公立医院，只需在基建、社会功能、政策性亏损及离退休人员待遇等方面进行财政托底，以维持其公立属性。同时，通过鼓励政策完善医疗领域的市场机制，以改革公立医院的管理机制和人事机制，实现政府主导下的多元投入。（三）促进改革效果的对策。我国社区卫生服务体制不健全是由诸多因素造成的，仅针对一个方面进行变革是十分有限的。“4+2”模式改革虽可以解决当前社区医院运行的管理体制特别是社区卫生财政体制的问题，但也需要一些配套的对策，这些对策虽然不会决定“4+2”模式改革的成败，但必能对改革起促进作用。1、改革医疗教育培养模式。我国社区卫生机构普遍缺少全科医生，而当前医疗教育体制下，也缺少对全科医生的培养选拔模式，为此我国有必要建立一个支持培养全科医疗人才的体系。具体而言可以从以下几个方面进行:①通过全科医学专项教育资金,加快培养全科医疗人才；②对拥有全科医疗资质的医生进行优先聘用；③鼓励退休全科人才到中心工作；④为全科人员提供合理的职务晋升体系。2、加强财政投入。当前我国卫生财政投入远低于世界平均水平，加大对卫生的财政投入是保障医药卫生体制改革的物质基础。对社区医疗机构而言，应在突出政府行为的前提下，完善补偿配套机制，通过政府购买的形式，购买社区医院的保健、健康教育和计划生育服务，这既可以减轻民众负担，又为社区医疗机构提供了一笔收入。3、建立科学的评价体系。建立社区卫生机构的科学评价体系是未来社区卫生发展不可忽视的一环。只有建立此体系，才能合理评判社区卫生机构的工作。同时，应该建立社区医疗事故处理机制，考虑到社区医疗服务的特点，应该由其分管的大医院和政府共同负担一定的比率。综上所述，我们认为要破解当前我国社区卫生服务体制的困局，可通过实施“4+2”模式改革，并通过相应的辅助措施，建立一个完善的符合国情的社区卫生服务体制。参考文献：[1] 张清慧.基本医疗卫生制度的公共产品属性及供应方式分析[J].地方财政研究，2009.6[2] 顾昕.“收支两条线”:公立医疗机构的行政化之路[J].中国卫生经济,2008.1[3] 王光荣，詹绍康，郭怀保，等.上海市闸北区社区卫生服务管理体制改革研究概述[J].中华医院管理杂志,2005.8[4] 顾昕.国民医保与社区卫生服务:美满婚姻如何圆[J].中国社会保障,2007.093

我国社区卫生服务体制改革探析——基于厦门医药卫生体制改革调查分析

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