吴艳环

张鹏

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作者单位: 361004厦门大学医学院第一临床学院厦门中山医院消化科(吴艳环) ,血液科(张鹏)疑难病例析评第 51例  腹泻 ) 发热 ) 嗜酸粒细胞增多吴艳环  张鹏病历摘要患者, 男性, 36岁,因反复腹泻 2周、畏寒发热 1周于 2002年 8月入院。2周来, 患者无明显诱因出现腹泻,每日 4~ 5次,呈黄绿色, 水样,量多, 无黏液脓血, 伴下腹部胀痛,便前明显,排便后缓解, 未予特殊治疗。1周前起,出现发热(下午及夜间明显) ,最高体温 40 e ,伴畏寒、乏力、全身酸痛,但无寒颤、流涕、咽痛、咳痰。无血吸虫疫区生活史, 无食物过敏史。入院体格检查:体温 3818 e ,脉搏 90次/min,呼吸21次/ min, 血压 105/ 70 mm Hg( 1 mm Hg= 01133kPa)。神志清楚, 精神差, 皮肤巩膜未见黄染, 背部见数个圆形红色丘疹,直径2~ 5 mm 不等, 未见脱屑及渗液,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊无异常,腹软,无压痛, 全腹未触及包块, 肝脾肋下未触及,肠鸣音5~ 8次/ min,双下肢无压迹。实验室检查: 入院时血红蛋白 154 g/L ,红细胞5128 @ 1012/ L, 白细胞 1916 @ 109/ L, 中性粒细胞0156, 血小板 210 @ 109/L; 入院后的 10 d中查血常规6次,结果如表 1。表 1  患者入院后 10 d 内血常规检查结果检查次序白细胞( @ 109/ L)中性粒细胞( % )嗜酸粒细胞( % )血红蛋白( g/ L)红细胞( @ 1012/ L)血小板( @ 109/ L)1 2313 7515 0185 138 4177 2642 5118 8910 1102 156 5136 4173 4510 5210 12(手工) 135 4178 2714 3910 8816 01665 130 4166 2225 3119 5214 31(手工) 141 4186 2946 3416 6510 27(手工) 115 4112 394尿常规检查正常,中段尿培养 3次无菌生长;粪常规检查正常, 集卵法2次未找到虫卵, 粪培养 3次无菌生长; 骨髓细胞学检查正常, 骨髓培养无菌生长;血培养 2次无菌生长;肥达、外斐试验 2次正常;血沉 16 mm/ h; C 反应蛋白正常; 血纤维蛋白原正常;血 IgE正常;支原体抗体阴性; 可提取性核抗体多肽抗体谱阴性; 血浆白蛋白 2512 g/ L, 总胆红素419 Lmol/ L ,谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶正常。辅助检查: B 超检查肝脾未见异常, 腹水征阴性;肠镜示回肠末段多发小息肉,病理检查为炎性息肉;胃镜示浅表性胃炎, 胃窦黏膜病理示炎性改变;胸腹部CT 未见异常。治疗经过: 入院后的 3 d 中, 体温 3616 e ~3914 e , 仅予对症治疗。此后 2 周中, 患者体温3815 e ~ 4019 e , 伴畏寒、寒颤, 腹泻、腹痛, 白细胞总数( 23~ 51) @ 109/ L,腹痛缓解时, 体温下降,初步诊断肠道细菌感染, 败血症。先予氯霉素、氧氟沙星治疗,体温不降,后改用罗氏芬、替硝唑、氧哌嗪青霉素等抗生素治疗,体温正常 4 d, 突然全身皮肤出现散在风团样皮疹, 伴瘙痒, 经葡萄糖酸钙治疗后疹退,瘙痒缓解,但体温再次上升,达 40 e 以上。入院后血常规检查见白细胞较入院时明显升高, 其中 3次手工分类示嗜酸粒细胞占白细胞比例达 0112~0131,骨髓细胞学检查未见异常。追问病史, 患者入院前18个月, 因咳嗽、气喘住另一医院, 经抗感染、解痉平喘及激素治疗好转出院, 住院期间查血常规白细胞( 1219 ~ 2115) @ 109/ L, 嗜酸粒细胞 0126~0133, 白细胞、嗜酸粒细胞计数随症状减轻而有下降,出院时诊断支气管哮喘。本次诊断考虑特发性嗜酸细胞增多症可能,予泼尼松 30 mg/ d口服,症状仍反复,再予长春新碱115 mg/周,连续 3周,症状完全缓解,白细胞及嗜酸粒细胞均接近正常,出院。随访结果: 出院后泼尼松逐渐减量, 出院 60 d停药。停药后 1周, 患者病情反复, 再次出现腹痛、腹泻、发热,于 2002年 12月住另一医院, 查血常规,白细胞( 2319~ 1619) @ 109/ L, 嗜酸粒细胞 ( 2218~1010) @ 109/ L;骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃,嗜酸粒细胞比例 0112, 粒系、红系、巨核系比例及形态均正常;粪培养 2次阴性,粪找虫卵 3次均阴性。经肾上腺皮质激素治疗好转出院。门诊随访予中药治疗,病情好转,仍偶有腹痛、腹泻、发热,白细胞( 21~019) @ 109/L , 嗜酸粒细胞 0110左右。2003年 8月再次出现高热、腹痛、腹泻,动员患者再次作胃镜、肠#339#中华医学杂志 2004年 2月 17日第 84卷第 4期 Nat l Med J China, 17 February, 2004, Vol 84, No. 4镜检查,在胃窦、胃体取黏膜活检及升结肠黏膜充血斑(图 1)多处活检, 送病理时特别提示病理注意嗜酸细胞,胃镜及肠镜病理组织示嗜酸粒细胞浸润分别为 20个、50个/高倍视野(图 2) , 诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎。予泼尼松及中药联合治疗, 病情 2~ 3d即好转。图 1  肠镜检查见升结肠黏膜多处充血斑图 2  升直肠充血斑活检示嗜酸性粒细胞浸润 HE @ 400分析与讨论一、关于诊断患者以腹痛、腹泻、发热为主诉入院, 入院后查血常规示白细胞增高, 自动化血分析仪(四分类)未能识别嗜酸粒细胞, 分类提示中性粒细胞比例明显增高,当时诊断考虑肠道细菌感染、败血症,但反映感染的实验室指标如血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原均阴性,多次大便常规及细菌培养均阴性, 血、骨髓培养均无细菌生长, 给予多种抗生素治疗均无效。此时外周血白细胞手工分类发现嗜酸粒细胞比例明显增高,临床观察患者发热、肠道症状与外周血白细胞计数及嗜酸粒细胞计数关系密切,腹痛、腹泻症状明显时,体温高,最高时达 40 e 以上, 白细胞计数及嗜酸粒细胞计数亦明显增高, 考虑为非感染性胃肠炎。多次检查排除了寄生虫感染、变态反应性疾病、嗜酸粒细胞白血病、恶性肿瘤,胃肠镜下取活组织行病理检查示慢性炎症, 未发现引起嗜酸粒细胞增高的明确病因,故初步诊断特发性嗜酸粒细胞增多症。该患者在随访的 1年时间内,病情反复发作数次,但始终无多脏器损害的表现。病情复发时,再次胃镜下取胃黏膜活检见嗜酸粒细胞浸润 20 个/高倍视野,而肠镜检查于升结肠见大小不等充血斑, 该区活检见嗜酸粒细胞浸润> 50个/高倍视野, 最后诊断嗜酸粒细胞胃肠炎。二、关于治疗该患者诊断考虑嗜酸粒细胞胃肠炎后, 起初予肾上腺皮质激素治疗,泼尼松 30 mg/ d,腹痛、腹泻及发热症状减轻, 但嗜酸粒细胞无明显下降;给予长春新碱治疗后,临床症状缓解,嗜酸细胞计数下降至接近正常。继续应用泼尼松维持治疗 60 d,病情稳定。停药后患者病情又反复, 入住另一医院,仍应用激素治疗, 效果欠佳, 始配合中药治疗。中医辩证: 邪犯中焦,湿浊内藴,表现口干、上腹部不适、恶心、尿黄、苔黄腻、脉弦,治疗为清热化湿, 理气和胃, 自拟方:茯苓、淮山药、鸡内金、柴胡、枳实、白芍、土茯苓、猫须草、甘草。服药 2周,患者上述症状好转, 但出现脐下腹部隐痛,排黏便日 3~ 4次(大便常规检查正常) , 有排不净感;舌质晦红,苔黄, 脉滑数。辩证:下焦湿热;治疗清热解毒, 活血化瘀, 健脾和胃; 药方:茯苓、白术、淮山药、元胡、川芎、土茯苓、猫须草。服药2个月,病情好转, 临床症状缓解, 基本上无腹痛、腹泻及发热,白细胞计数及嗜酸粒细胞计数趋正常,激素渐停。本例患者中医药于病情反复 2 次后参与,从病机及舌苔、脉象转归来看, 该例开始邪犯中焦,中期下焦湿热,缓解期脾虚、湿盛、血瘀,我们以健脾和胃固本为主,同时佐以大剂量土茯苓( 30 g)、猫须草( 20 g) (已故全国名老中医林庆详经验方)解毒、化瘀, 收到较好效果。对本例患者配合中药治疗是成功的。出院后 12个月复发 1次, 但症状较轻,临时短期应用激素并继续中药治疗,病情很快好转,#340# 中华医学杂志 2004年 2月 17日第 84卷第 4期  Natl Med J China, 17 February, 2004, Vol 84, No. 4继续以中药维持。三、关于嗜酸粒细胞性胃肠炎嗜酸粒细胞性胃肠炎是一组病因不确定的异质性疾病[ 1],以嗜酸粒细胞局限性或弥漫性浸润从食管至直肠的整个胃肠道,在胃肠壁某一层或全层浸润,释放细胞毒性球蛋白造成组织损害为特征。此病临床少见, 可发生于各年龄段, 成人多在 30~ 50岁之间发病。该病的病因不明确, 有的病例与食物过敏、食物不耐受有关,认为是对外源性或内源性过敏原的变态反应所致, 近半数患者个人或家族有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹病史。该病临床表现无特异性, 可表现为消化道溃疡的症状、亚急性或慢性肠梗阻、肠易激综合征、慢性肠病、胃肠炎等,与嗜酸粒细胞浸润胃肠道的部位及浸润深度有关[ 2]。Klein 等根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的深度,将嗜酸粒细胞胃肠炎分为黏膜型、肌型和浆膜型 。黏膜型以腹痛腹泻、恶心呕吐为主, 此型最常见, 嗜酸粒细胞浸润黏膜和黏膜下层, 小肠黏膜受累者, 常有贫血、低蛋白血症、营养不良等症 ;肌型以肠梗阻为主, 部位一般较局限,多伴有黏膜层受累;浆膜型多表现为腹水,此型最少见, 多有肠壁全层受累。上述三型之间可有重叠。影像学检查和内镜检查表现多种多样, 与其他病症比较差异无显著意义[ 3]。根据胃肠道受累部位又分弥漫型和局限型, 胃和小肠受累最常见。弥漫型胃肠钡餐造影无异常,或见到受累胃肠道增厚狭窄,内镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、出血、增厚;局限型者, 胃肠钡餐造影可见胃窦黏膜不规则,有时呈结节状或息肉状, 胃壁增厚、僵硬、管腔狭窄,类似新生物,内镜检查有息肉肿块,常被误诊为肿瘤。该病确诊需组织学证据, 故内镜下取标本活检非常关键。由于病变常呈灶性分布, 而内镜下胃肠黏膜的表现各异,给取样带来一定困难, 需在可疑病变部位多点活检。一次阴性不能否定本病, 应多次反复内镜检查, 多点活检提高阳性率,送检时特别提示注意嗜酸细胞。伴有腹水者, 尚可通过抽腹水浓缩检查有无嗜酸粒细胞浸润。实验室检查约 2/ 3患者外周血嗜酸粒细胞可高达0160~ 0185,浆膜层受累者几乎都有明显高嗜酸粒细胞血症。血清 IgE可正常, 食物过敏变态反应引起的病例, IgE 常有增高。其他实验室检查可无异常,病程长的病例可出现血清白蛋白下降。该病的诊断标准: ( 1)存在胃肠道症状; ( 2)组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润; ( 3)胃肠道以外器官无嗜酸粒细胞浸润; ( 4)排除其他引起胃肠嗜酸粒细胞浸润的疾病。治疗及预后:目前肾上腺皮质激素被认为是该病的首选治疗药物, 多数病例经激素治疗病情可缓解,无效者可应用环磷酰胺、长春新碱等;部分患者需要激素维持治疗, 维持治疗时间主要根据病情决定;对于由食物过敏引起者(儿童多见) ,尚可行饮食调节治疗,用选择性 Th2细胞因子抑制剂。本病例病情缓解期采用中药治疗,再次发作时激素辅以中药,可明显缓解病情,减少激素用量, 减轻激素副作用,提示中药治疗该病有一定疗效,但因病例数少,尚需进一步观察。该病可反复发作, 有的病程长达10多年,个别进展为淋巴瘤。检索发现我国报道嗜酸粒细胞胃肠炎约 10例左右,多数该病患者以消化道症状为主要表现, 经胃镜和肠镜检查发现嗜酸粒细胞浸润,排除寄生虫感染等疾病而确诊,血常规检查白细胞及嗜酸粒细胞增高亦占大多数,但增高程度一般在( 1~ 2) @ 109/ L左右, 且少有发热。本例以腹痛、腹泻、发热为主要表现,血常规检查示外周血白细胞及嗜酸粒细胞明显增高,最后经病理确诊属黏膜型嗜酸粒细胞胃肠炎。但起病初期有过误诊, 第 1 次入院后 2周内按感染性肠炎治疗,因过分依赖自动化分析仪, 而它不能很好地区分出嗜酸粒细胞, 认为白细胞增高系感染引起。直至应用多种抗生素治疗均无效果, 外周血白细胞手工分类发现嗜酸粒细胞明显增高,多次大便寄生虫检查阴性, 胃镜和肠镜检查无特异性改变,第 2次诊断考虑特发性嗜酸粒细胞增多症, 予皮质激素治疗有效,并短期应用免疫抑制剂长春新碱,病情好转。随访 1年余的过程中,中药维持, 病情出现反复1次,当时再次行胃镜和肠镜检查,活组织标本送检时特别提示注意嗜酸细胞, 才发现胃肠道嗜酸粒细胞浸润,结合患者始终未出现其他系统嗜酸粒细胞浸润的症状, 最后确诊为嗜酸粒细胞胃肠炎。因此,病理活检证实嗜酸粒细胞浸润是诊断的关键。参 考 文 献1 Han S, Orenstein SR. Eosinophilic gast roenteritis: epidemiology,diagnosis and management . Paediatr Drugs, 2002, 4: 563-570.2 Clegg-Lamptey JN, Tettey Y, et al. Eosinophilic enteritis--a diagnosticdilemma.West Afr J Med, 2002, 21: 258-259.3 Jimene-zSaenz M, Villar-Rodriguez JL, Torres Y, et al . Biliary tractdisease: a rare manifestat ion of eosinophilic gastroenterit is, Dig Dis Sci.2003 , 48: 624-627.(收稿日期: 2003-11-11)(供稿编辑:徐弘道)#341#中华医学杂志 2004年 2月 17日第 84卷第 4期 Nat l Med J China, 17 February, 2004, Vol 84, No. 4

疑难病例析评  第51例  腹泻—发热—嗜酸粒细胞增多

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疑难病例析评第51例腹泻—发热—嗜酸粒细胞增多

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