王盛乾

白培明

罗广承

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黄色肉芽肿性肾盂肾炎(附 4例报告)罗广承,白培明, 王盛乾(厦门大学医学院附属厦门中山医院,福建 厦门 361004)【中图分类号】　R692. 7　　　【文献标识码】　B　　　【文章编号】　1004-0501( 2001) 09-0839-03　　黄色肉芽肿性肾盂肾炎( xanthogranulomatouspyelophrit is, XGP)是一种少见的严重的肾实质感染性疾病, 其发生率低, 约占慢性肾盂肾炎的 0. 6% , 它表现为肾实质内的肿瘤样肿块,并经常导致患肾功能的丧失,术前很少能正确诊断, 多被误诊为肾癌等疾病,而行肾切除术[ 1]。我们于 1999年 5月至2001年 3月收治 4例XGP 患者,结合文献复习本病的临床特点及诊治依据, 加强对该病的认识。1　临床资料　　例 1,男, 22岁。主诉左侧腰痛伴乏力、发热10天,于 1999年 4月 3日入院,近 2月体重下降约 10kg。查体:左肾区压痛、叩痛明显。尿常规正常。血常规:WBC12. 9×109/ L , GR83. 2%。血生化:白蛋白 34. 3g /L , 球蛋白 45. 9g / L , A/ G 0. 74, C-谷氨酰转肽酶 119IU/ L , 碱性磷酸酶 154 IU / L , 血清胆固醇3. 3mmo l/L。血沉 110mm/ h。B超示左肾增大, 靠近上级处见8. 3cm×6. 5cm×5. 3cm 不均匀稍低回声肿物, 浸润肾周。KUB+ IVU 示左肾影增大模糊,左肾不显影。CT 见左肾中上极明显增大,见类圆形不均匀实性肿物, 约 6.5cm×4. 5cm×4. 0cm , CT 值 30Hu,略不均匀强化, 肾周筋膜增厚粘连。左肾动脉造影见中上部少血管肿物区。术前诊断左肾癌,遂行肾癌根治术。术中见肾周组织及后腹膜炎性粘连严重, 淋巴结无明显肿大。术后病理:肉眼见肿瘤位于左肾中上部, 淡黄色, 5. 0cm×4.5cm×4. 0cm , 与周围界线不甚清楚, 剖面内有多个坏死化脓区;镜下见瘤组织内大量含有脂质的巨噬细胞(泡沫细胞、黄瘤细胞) ,并有大量慢性炎症淋巴细胞浸润,未见癌细胞。病理诊断:黄色肉芽肿性肾盂肾炎。例 2, 男, 25 岁。主诉右侧腰痛伴尿频 2 周, 于1999年 11月 4日入院, 前 2日曾有 38℃左右低热, 近1月体重下降约 1kg。查体:右肾区压痛、叩痛明显。尿常 规: LEU2 + ; 血常 规: WBC12. 1× 109 / L , GR78. 5%。血生化: A / G1. 13。血沉 42mm/ h。尿细菌培养阴性。查尿抗酸杆菌阴性。B超示右肾中下部见 3.8cm×3. 4cm×3. 2cm 实质低回声肿物, 无明显血流。KUB+ IVU 示未见异常。CT 见右肾中下部,见2个类圆形低密度灶,分别约 4. 0cm×3. 5cm×3. 2cm 及1. 8cm×1. 5cm×1. 5cm; CT 值 12Hu, 略不均匀不强化。术前拟诊右肾结核,行右肾切除术。术中见肾周筋膜增厚粘连,肾实质变硬,中下部触及 2个结节,内见炎性坏死组织及脓液,剖面肾实质密布大小不等的脓性坏死灶。术后病理: 右肾弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎,有灶性坏死及脓肿,累及肾被膜和肾盂肾盏。例 3,女, 28岁。主诉右腰部疼痛伴乏力 1 年, 于2000年3月 28日入院,曾有尿频、尿痛。查体: 右肾区有压痛和叩痛。尿常规: LEU 3+ ;血常规: WBC4. 8×109 / L , GR76. 5%。血生化: 白蛋白 31. 6g / L , 球蛋白40. 7g/ L , A / G1. 04。血沉 42mm/ h。尿细菌培养阴性。B 超示右肾增大,靠近中下部界不清楚的稍低回声肿物,浸润肾周。CT 见右肾中下极增大,后外缘毛糙, 增强后 2 个类圆形相对低密度灶。分别约 4. 0cm×3. 0cm×3. 0cm ,略不均匀强化,肾周筋膜及腰大肌增厚。初步诊断为 XGP, 给予抗生素静滴并营养支持。后查尿抗酸杆菌和肿瘤细胞阴性。治疗 3周后复查 CT 见肿块明显缩小,分别约 2. 5cm×2. 0cm×1. 5cm 和2. 0cm×1. 5cm×1. 5cm。再治疗2周后复查CT 见肿块消失。血尿常规、血生化和血沉亦恢复正常。例 4,男, 19岁。主诉右腰酸痛伴低热盗汗 1个月,于 2001年 3月 5日入院,近 1月体重下降约 4kg。查体:右肾区轻叩痛。尿常规正常; 血常规: WBC13. 6×109/ L , GR78. 2%。血生化: 白蛋白 24. 5g / L , 球蛋白48. 4g / L , A/ G 0. 50, C-谷氨酰转肽酶 148 IU / L ,碱性磷酸酶 213IU / L , 血清胆固醇 2. 3mmol / L。血沉102mm/ h。尿细菌培养阴性。B超示右肾上部见 73mm与多数文献报道相似, 提示抗病毒药物联合应用对HBV 标志物转换起着重要作用,联合用药对于 CHB治疗转换HBV 标志物可考虑作首选方案。参 考 文 献1　T rep o C, et al . Ef f icacy of famiciclovir in ch ronic hepatit is B: resulfof a dose f inding study [ abst ract247] . Hepatology, 1996, 24: 188A2　侯金林,等 . 泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗的 HBV 清除动力学比较 . 中华肝脏病杂志, 2000, 8: 813　杨少奇,等 . 核苷类似物的抗乙型肝炎病毒作用 . 国外医学流行病学传染病学分册, 1998, 25( 1) : 28·839·四川医学 2001年 9月第 22卷(第 9期)　S ichuan Med ical J our nal, 2001, V ol 22, N o. 9×59mm×70mm 不均匀稍低回声肿物。KUB+ IVU 示右肾上盏弧行压迹。CT 见右肾增大,中上部见类圆形不均匀低密度灶, 约 7. 0cm×6. 0cm×7. 0cm, 轻微强化,病灶内可见多个不强化的低密度区。初步诊断为XGP,给予抗生素静滴并营养支持。治疗3周后复查 CT 见病灶缩小为 4. 0cm×4. 5cm×4. 0cm。再治疗 3周后复查CT 见病灶消失。血常规、血生化和血沉亦恢复正常。2　讨　论2. 1　概况和病因: XGP 可发生于任何年龄, 女性多见,约占 70%。绝大多数为单侧,表现为肾实质内的瘤样肿物,有局灶型和弥漫型两种类型。XGP 的病因尚不清楚,泌尿系感染可能是最主要的因素, 相当一部分病例尿细菌培养阳性, 以变形杆菌和大肠杆菌多见。脂质代谢异常、淋巴管阻塞、机体免疫反应异常、肾乳头缺血性坏死等也可能是致病因素[ 2]。该病很少被术前诊断出来,多是被误诊为肾脏恶性肿瘤等疾病行肾切除术后,方病理诊断明确。病理特征为瘤内慢性淋巴细胞浸润和大量含有脂质的巨噬细胞(泡沫细胞、黄瘤细胞) ,致使病变肉眼呈黄色[ 3]。该病术后预后良好,罕见复发。2. 2　症状和体征:临床上将 XGP 分为三期, Ⅰ期(肾期) :炎症病变局限于肾内; Ⅱ期(肾周期) : 炎症病变扩展至肾周筋膜; Ⅲ期(肾旁期) : 炎症病变扩展至后腹膜。Malek 等[ 1]统计,最常见的症状依次是: 肾区疼痛和发热( 69%)乏力不适( 35%)、便秘( 35% )和体重下降( 31% ) ,以及尿路刺激症状、肉眼血尿、食欲不振等。常见的体征有:肾区肿物( 62% )、肾区压痛( 58% )、高血压( 31%)和肝脏肿大( 27%) , 以及肥胖、胁腹部皮肤瘘、脓皮痤疮等。儿童XGP 与成人表现略有不同,发病率没有明显的性别差异,肿物以局限型为多, 发热、肝大、营养不良、脓尿等更常见 [ 4]。2. 3　实验室检查: XGP 是严重的感染性炎症病变, 实验室检查有相应表现, 但缺乏特异性。主要有贫血、白细胞升高及核左移、氮质血症、血转氨酶和碱性磷酸酶升高、低蛋白血症、血沉增快等, 并可见脓尿、血尿, 部分病例尿细菌培养阳性,多为变形杆菌和大肠杆菌, 其他为假单胞菌、葡萄球菌等[ 3～5]。本报告病例有明显异常:白细胞升高及核左移, 白球蛋白比例降低,多有白蛋白降低和 CGT、ALP 升高, 血沉增快突出, 可达110ml/ h。经治疗后复查血常规、血生化、血沉等恢复正常。2. 4　影像学: XGP 的影像学没有明确的特异性,这也是本病(尤其是局灶型者)很难与肾脏恶性肿瘤鉴别的主要原因。B 超会发现增大的肾脏及低回声肿块,并发肾积水、肾结石时,可见肾盂肾盏扩张和高密度结石影。肾扫描可提示肾功能不良或有厚包膜的实性肿块。KUB+ IVU 可发现肾影增大模糊, 相当一部分病例患肾不显影, 若显影则可见肿块影和肾盏受压变形等[ 1, 3, 5]。肾动脉造影的特点是少血管或无血管的肿块,以往曾认为是 XGP 的特征性表现, 但也很难与少血管或无血管的肾癌鉴别 [ 1]。CT 可以证实病变的类型、范围及邻近脏器的受累情况, 被认为是诊断 XGP最好的影像选择,其典型有两种: ¹ 局灶型病变, 肾脏形态大致保持,见肾实质内可微弱强化的低密度肿块和炎性增厚的肾周筋膜。º弥漫型病变肾脏完全变形,增强扫描示患肾内多个类圆形边缘有强化的低密度灶——被称为“熊掌征”的肾积水图形[ 2, 6]。MRI 在 XGP诊断上并不优于 CT[ 7]。2. 5　治疗:本病肾实质的炎性破坏严重, 病情进展经常导致患肾功能丧失, 传统主张做肾切除术治疗,预后良好。个别病例可出现高血压和菌尿症,应注意术后随访[ 1]。由于XGP 与肾脏恶性肿瘤、肾结核、肾积水等病变难以鉴别, 在成人尤易误诊为肾细胞癌, 在小儿易误诊为 Wilmøs瘤,实际上大多数肾切除术是因为误诊而做出的[ 1]。肾切除术比较困难,因为肾脏与其筋膜及后腹膜,甚至邻近脏器的炎性粘连严重,必要时术前做好充分的肠道准备,以防术中结肠损伤。同样由于粘连的原因, XGP 不宜行腹腔镜肾切除术[ 1, 8]。但是 XGP毕竟是炎性病变, 有功能的肾组织有保留的价值。近年来,越来越多的作者对术前确诊者实施肾部分切除术,可疑病例先行病理活检,效果良好[ 1, 5, 9],甚至有报道用抗生素保守治疗成功者[ 10]。所以, 有理由认为试用抗生素治疗和肾部分切除术不失为更好的选择。本报告的后 2例, 由于我们对本病提高了认识, 长时间使用抗生素并营养支持,所以保肾治疗成功,抗生素的应用时间要在 1个月以上。参 考 文 献1　Malek RS, et al . Xanthogr anulomatous pyelonephrit is : A crit icalan alys is of 26 Cases and of the l iteratu re. J Urol , 1979, 119: 5892　Natalu k EA, et al . Xan th ogran ulomatou s pyelonephrit is , the gate-keeperøs dilemma: A contem prar y look at an old pr ob lem . U rolo-gy, 1995, 45: 3773　Figu eroa AJ, e t al . Xanthogranulomatous pyelonephrit is in a preg-nan t wom an: A case r eport and review of th e l it erature.U rology,1996, 48: 2944　 Mat thew s GJ, et al . Xanthogranulom atous pyelon ephr itis in par-diat ric pat ients . J Ur ol , 1995, 153: 19585 　 M yd lo J, et al . Xan th og ranu lomatous pyelon ephr itis in ch il-dren .U rology, 1987, 30: 464·840· 四川医学 2001年 9月第 22卷(第 9期)　S ichuan Medical Journal , 2001, Vol 22, No. 9复杂性尿路感染的病因分析及治疗尉冬英, 冯　力,张光芬,张琼书(成都市第六人民医院, 四川 成都 610051)【中图分类号】　R691. 3　　　【文献标识码】　B　　　【文章编号】　1004-0501( 2001) 09-0841-02　　在我国一组人群普查中, 尿路感染( urinar y t ractinfect ion, UT I) 的发生率为 0. 9%, 尤以女性多见( 2. 37%) [ 1]。临床上尚无有效的预防 UT I的方法[ 2]。因此, U TI 的发病率、复发率并无明显下降,研究 U TI的复杂因素, 合理治疗以降低复发率,保护肾功能乃是临床工作中值得探讨的重要课题。现将我院收治的UT I 患者, 对其复杂因素,治疗及预后关系作一讨论。1　临床资料1. 1　病例选择:本院 1990年 1月至 1999年 12月的142 例住院患者。符合第二届全国肾脏病会议制订UT I 诊断标准[ 3]。女 96例, 男46例,年龄9～78岁, 平均 42岁。1. 2　复杂性的 UT I:包括存在全身性慢性疾病、排尿机制结构或功能障碍、邻近器官慢性炎症并细菌耐药。1. 3　UT I 的复杂因素:据 B超、静脉肾盂造影、膀胱镜检、逆行造影、尿培养及药敏寻找复杂因素,见表 1。表 1　复杂性 UTI 复杂因素分类(例)全身性疾病 　多囊肾或孤立性肾囊肿 7　2型糖尿病 4 　膀胱憩室或膀胱癌 3　慢性疾病(肺心病、　高血压肾动脉硬化)4 　慢性膀胱粘膜增生及炎症 8　原发性肾小管酸中毒 1 　膀胱- 输尿管返流 2泌尿系统 邻近器官炎症　结石 23 　前列腺肥大及炎症 5　肾盂或输尿管畸形 7 　妇科炎症 161. 4　治疗方法及疗效判定: ¹ 药物选择: 常规按药敏选择抗生素,根据疗效调整药物。º单纯性 UT I:下尿路感染口服抗生素 3～7天;上尿路感染静脉用 7～14天,停药 2、6周分别在门诊复查尿培养,正常者为治愈。»复杂性 UT I:下尿路感染静脉用药 7～14天; 上尿路感染静脉用药 4～6周,停药后在门诊分别于 2、6周作尿培养, 阴性者为近期治愈; 培养阳性,症状及小便常规好转者, 为好转; 培养细菌数> 105 / ml, 小便常规无好转者, 为无效。三组患者继续给予长程抑菌治疗 6～12月,同时治疗复杂因素及伴随疾病, 增强机体免疫力、定期随访肾功能。1. 5　结果1. 5. 1　本组患者 142例,复杂性U TI 占80例/ 142例( 56. 3% ) ;尤以上尿路感染复杂因素居多, 占 46例/ 80例( 57. 3% )。尿培养存在细菌耐药者 21 例/ 142 例( 14%) , 21例存在复杂因素。1. 5. 2　复杂性下尿路感染 34例, 治愈 24例, 好转 10例。复杂性上尿路感染 46例,治愈 28例, 好转 18例。1. 5. 3　单纯性尿路感染 62例, 61例治愈, 占 98%, 1例复发,经重复治疗一疗程后痊愈。2　讨　论　　复杂性 UT I 在急性感染阶段的控制似乎较容易,而常忽略治疗疗程及复杂因素的检查。不少患者常因复杂因素的存在, 致使感染反复发作,最终导致肾功能受损。资料表明, 非复杂性 U TI 正规治疗后约 90%可治愈。具有复杂因素的 UT I者治愈率明显降低[ 4]。本组 62例单纯性 UT I 治愈率达 98% ,与正规的治疗疗程及有效抗生素的使用有关。复杂性尿路感染治愈率为 65% ,好转率35%, 患者肾功能保持稳定。与选用有效抗生素、足疗程,同时治疗复杂因素, 提高机体免疫力有关。本组病例常见的 UT I 复杂因素为泌尿系结石、肾囊肿、前列腺炎、妇科炎症, 慢性膀胱粘膜病变及全身性疾病。虽然尿细菌培养耐药可作为一独立的复杂因素,但本组 14%( 21/ 142)尿培养细菌耐药的病例均存在其他的复杂因素。目前对U TI 的易感因素(血型、人类白细胞抗原、HIV 感染等)及防御机制在分子生物学方面研究较多。病菌侵入后,泌尿道产生的复杂防御反应涉及到免疫系统的多个方面,包括体液免疫、细胞免疫及补体系统。U TI 病人存在了细胞免疫调节机制紊乱及局部免疫功能紊乱[ 5]。另有报道,女性激素减少6　Easthan J , et al . Xanthogr anulomatous pyelonephrit is: C linical f ind-ings and surgical con siderat ins . Urology, 1994, 43: 2957　Aneizinis P, et al. MRI and C T featur es in tw o u nsual case of xan-th ogran ulomatou s pyelon ephri tis . Eur J Radiol, 1998, 28: 988　Merrot T , et al . Is diffus e xanthogranulomatous pyelonephrit is is acont raindicat ion to retoperiton eoscopic nep hroureterectomy? A caserep or t. S urg Laparosc E ndosc, 1998, 8: 5669　Osca JM , et al . Focal x anthogr anulomatous pyeloneph rit ics: Paot ialnephrectomy as definit ive t reatment . Eur Urol , 1997, 32: 37510　Brow n Ps Jr, et al . Xanthogranulomatous pyelonephrit is : Report ofnonsu rgical manag ement of a cas e and review of the lit eratur e. Cl inInfect Dis , 1996, 22: 308·841·四川医学 2001年 9月第 22卷(第 9期)　S ichuan Med ical J our nal, 2001, V ol 22, N o. 9

黄色肉芽肿性肾盂肾炎(附4例报告)

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