吴妙心

陈敏

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  三、讨论上述研究结果显示 PTCCO2 与 PaCO2 的相关系数( r ) =0. 89, P < 0. 001, PETCO2 与 PaCO2 的相关系数( r ) = 0. 68,P< 0. 001,说明在接受机械通气的低出生体重儿, 应用无创性CO2 监测可较准确的预测 PaCO2 的情况, 并且P TCCO2监测的准确性优于 PET CO 2监测, 与文献报道一致[ 4]。然而 PTCO 2与 PaO2 的偏倚较大 ( r = 0. 26, P > 0. 05 ) 。Sridhar等[ 5]研究也发现 PTC O2 与 PaO2 的偏倚较大( r = 0. 57) , 考虑与局部毛细血管血流灌注低有关。本研究结果还显示, PTCCO2 监测值略高于 PaCO2值, 而PETCO2 测定值略低于 PaCO2 值。这是因为机体内代谢产生的CO2 被动地弥散到血液中,其中绝大多数 ( 80% ~ 90% )CO2 形成动态缓冲系统, 参与体内酸碱平衡的调节, CO2 主要通过呼吸系统排出体外, 所以组织中的 CO2 浓度略高于血液中 CO2 浓度, 而 CO 2 在呼出过程中与正常气道死腔气体混合,使呼出气中 CO2 浓度略低于血液中 CO 2 浓度。PETCO2 测定受通气/血流比值变化的影响, 当死腔增加或肺血流减少导致通气/血流比例增加时, 出现 PET CO2 与 PaCO 2差值增大情况[ 6]。我们也注意到 5 例肺炎患儿经治疗肺部疾病好转肺功能改善后, P ET CO2 值更接近 PaCO2 值。PTCCO2 监测不受通气/血流比值的影响,而与皮肤水肿、组织低灌注及应用血管收缩药物等有关[ 4]。本研究对象无明显水肿及低血压,部分患儿应用小剂量多巴胺< 5 Lg/ ( kg#min) ,故不影响监测结果。John 等[ 4]报道稍高的电极温度 ( 43.5 e )利于皮肤表面加热, 增加血流入动-静脉吻合枝和静脉血管丛, 使毛细血管血液动脉化,同时加热可分解皮层下不易渗透气体的角质层, 使动脉气体更容易扩散到皮肤表面。本研究对象均为低出生体重儿, 皮肤薄嫩, 电极长时间加热易发生皮肤损伤,故监测时电极温度为 42 e , 每一部位监测2 h, 未发现有皮肤损伤者。虽然研究证明 PTC CO2 监测方法在间接评估 PaCO2 值时优于 P ETCO2 ,但这并不排斥 P ETCO2 监测的应用。因为对于肺功能正常者, PET CO2 监测也很可靠; 另外 PETCO2 监测可用于判断气管插管位置及是否漏气等情况。在应用 PETCO2监测时,及时发现 1 例气管插管脱管及 1 例气管插管漏气的患儿。因此, 这两种监测方法同时应用可相互弥补不足,可以持续的、动态的而不是间断的判断患儿通气情况。对于低出生体重儿, 可尽量减少反复的、疼痛的动脉穿刺抽血, 以及昂贵的血气分析检测是非常有益的。参 考 文 献1  Liu SY, Lee TS, Bongard F1 Accuracy of capnograph in nonintu-bated pat ients. Ch est, 1992, 102: 1512- 1515.2  Rauch DA, Ew ig J, Benoit PE, et al1 Exploring intermittent tran-scutaneous CO2 monitoring. Crit Care Med, 1999, 27: 2358-2360.3  Tobias JD, Wilosn WR Jr, Meyer DJ, et al1 T ranscutaneous mon-itoring of carbon dioxide tension af ter cardiothoracic surgery in infantsand children. Anesth Analg, 1999, 88: 531-534.4  Berkenbosch JW , Lam J, Burd RS, et al, Noninvasive monitoringof carbon dioxide during mechanical vent ilation in older children:End- t idal versus t ranscutaneous techniques. An esth Analg, 2001,92: 1427-1431.5  Sridhar MK, Carter R, Moran F1 Use of combined oxygen and car-bon diox ide transcutaneous electrode in the est imat ion of gas ex-change during exercise. T horax, 1993, 48: 643-647.6  崔玉涛,樊寻梅 1 呼出气二氧化碳的监测及其临床意义 1 中国实用儿科杂志, 2001, 16: 394-3971(收稿日期: 2003-03- 03)(本文编辑:徐福兰)#经验交流#新生儿危重病例评分法在儿科临床中的应用陈敏  吴妙心  随着新生儿急诊医学的迅速发展, 为准确评估病情, 指导危重儿抢救、转运、判断预后及评价急救水平,中华医学会急诊医学分会儿科学组, 中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组共同制订了新生儿危重病例评分法 (草案)已于2001 年发表[ 1]。据此我们对 2001年 1月~ 2002 年 12 月在作者单位: 361004 厦门大学医学院中山医院儿科我科 NICU 救治的 126 例患儿进行评分,以评估草案的有效性及实用性。报告如下。一、对象与方法1.对象: 126 例中男 90 例,女 36 例,出生 30 min~ 28 d。21 危重度评定方法: ( 1) 126 例于入院 24 h 内按照/ 草案0所订分值标准( 10 项参数、总分 100 分)进行第 1 次评分后: ¹ 病情无加重者隔日评分至多次评分均达非危重组分值#113#中华围产医学杂志 2004年 3月第 7卷第 2期  Chin J Perinat Med, Mar. 2004, Vol. 7, No. 2直至出院。º病情加重时及时予以评分至病情稳定后按¹执行。»病情加重继续恶化者,每日评分直至死亡。对符合¹ 和º的病例,统计时取最低分值, 对符合 »病例统计时取其最高分值。( 2)对符合/草案0中/单项指标0者亦予以统计并与分值进行比较。31 统计学方法: 对仅做 9 项者, 其总分值为 90 分, 按/ 草案0规定换算成以 10 项总分值 100 分计算。统计资料采用 V 2 检验。二、结果> 90 分为非危重组,共 26例, 占 20. 6% ; 70~ 90 分为危重组, 共 87 例, 占 69. 0% ; < 70 分为极危重组, 共 13 例, 占10. 3% ; 同时伴有单项指标者 24 例。1. 各组间不同分值和病死率的关系:非危重组无一例死亡,危重组病死率为 15% ( 13/ 87) ,极危重组病死率达 92%( 12/ 13) , 见表 1, 各组间病死率差异有显著性, 各相邻分值间除 70~ 79 与 80~ 89二组外, 差异均无显著性。2. 各项目不同分值病死率的比较:可致死亡的危重组和极危重组共 100例, 进行各测量项目不同分值和病死率比较见表 2。在上述 10 项测量指标中有 4 项指标 [心率( HR)、呼吸频率( RR)、血压( BP)、尿素氮( BUN) ]的 4分与 6分值间, 胃肠损害的 6 与 10 分值, 4 与 6 分值间差异均有非常显著性;pH、动脉血氧分压( P aO 2)、红细胞压积 ( RBC)的 4 与 6 分值间、血钠( Na+ )的 4 与 6 分值间差异有显著性; 而 HR、RR、BP、PaO 2、pH、RBC 的 6 与 10 分值,血钾( K+ )的所有分值间差异均无显著性。3.单项指标与评分的关系: 符合/草案0中危重病例单项指标而被列为危重有 24 例, 其中以高胆红素血症及机械通气为常见(分别为 10 例和 9 例) , 而低血糖、极低出生体重儿、昏迷、抽搐持续状态、弥漫性血管内凝血各为 1 例。24例中按评分标准有 10 例属非危重组达到换血标准的高胆红素血症患儿(总胆红素 359~ 677 Lmol/ L ) , 14 例属危重组占58% ( 14/ 24)。与不存在单项指标的 102 例比较, 危重组与极危重组病死率均明显增高, 见表 3, 且符合单项指标的项目越多, 病死率越高;极危重组符合 1~ 3 项指标的病死率均为 100% ,组间差异无显著性, 可能与病例数少,且总分值均极低有关。  三、讨论1.总分值的取舍: 我们参照陈克正等[ 2]的选择标准, 即对死亡病例取其最高总分值, 而对非死亡病例则选用最低总分值。由表 1 可知这样的取舍能合理地反映出分值与病死率的关系, 对 NICU 中病死率的统计及比较有了一个统一的评定标准。2.危重度分值的准确性: 根据/ 草案0对总分值的划分把疾病危重度分为非危重、危重和极危重三组, 危重与极危重二组又包括了不同分值。统计表明三组间病死率差异均有显著性, 非危重组无一例死亡。而危重和极危重组的不同分值除分值 70~ 79 和 80~ 89 二组病死率分别为 32%和 7% ,差异有显著性外, 其余各分值间病死率差异无显著性。提示: ( 1) 极危重组中不同分值的划分对病死率影响不大 ;表 1  各组间不同分值与病死率的关系组别  分值   例数  存活例数  死亡例数 分值间病死率( % ) V 2 值 P 值极危重组 50~ 59 10 0 10 100 3. 624 > 0. 0560~ 69 3 1 2 67 1. 412 > 0. 05危重组 70~ 79 28 19 9 32 9. 489 < 0. 0180~ 89 59 55 4  7 1. 845 > 0. 05非危重组 > 90 26 26 0  0合计 126 101 25 19. 8  注:极危重组与危重比较, V 2= 32. 096, P 3 0. 01;危重组与非危重组比较, V 2= 4. 390, P 3 0. 05表 2  各测量项目不同分值与病死率的比较项目 总例数4分例数病死例数 率( % )6分例数病死例数 率( % )10分例数病死例数 率( % )P值4分与 6分 6分与 10分HR 100 25 18 72 40 6 15 35 1 3 < 0. 01 > 0. 05RR 100 32 19 59 37 5 14 31 1 3 < 0. 01 > 0. 05BP 48 20 16 80 19 8 42 9 1 11 < 0. 01 > 0. 05PaO 2 100 42 17 41 36 6 17 22 2 9 < 0. 05 > 0. 05pH 100 44 19 43 31 5 16 25 1 4 < 0. 05 > 0. 05Na+ 100 17 9 53 58 15 26 25 1 4 < 0. 05 > 0. 05K+ 100 19 8 42 64 15 23 17 2 12 > 0. 05 > 0. 05BUN 100 27 14 52 42 9 21 31 2 7 < 0. 01 > 0. 05RBC 100 14 8 57 54 13 24 32 4 13 < 0. 05 > 0. 05胃肠损害 100 10 8 80 31 12 39 59 5 9 < 0. 05 < 0. 01#114# 中华围产医学杂志 2004年 3月第 7卷第 2期  Chin J Perinat Med, Mar. 2004, Vol. 7, No. 2表 3 新生儿危重度评分单项指标与病死率的关系符合项目 总例数非危重组例数病死例数 率( % )危重组例数病死例数 率( % )极危重组例数病死例数 率( % )0项 102 16 0 0 79 9 11 7 6 6/ 71项 15 10 0 0 4 1 1/ 4 1 1 1/ 12项 7 0 0 0 4 3 3/ 4 3 3 3/ 33项 2 0 0 0 0 0 0 2 2 2/ 2合计 126 26 0 0 87 13 15 13 12 92( 2)极危重的分值为 60~ 69和危重组的分值为 70~ 79 二相邻组病死率分别为 67% 和 32%。虽差异无显著性, 危重组的分值为 80~ 89 和分值> 90 的非危重组病死率分别为 7%和0,差异亦无显著性, 但各自所代表的组病死率却差异有显著性, 提示该草案提出的 [ 90 和 [ 70 作为对危重或极危重的划分标准虽可商榷,但该标准对病情危重程度的判断和预后的推断仍不失为较准确客观指标, 有其临床实用价值。本组病例危重组占总数的 69% , 对此组的密切观察、及时合理的处理将减少其向极危重转化, 从而防止病情恶化, 降低病死率。而一旦进入极危重状态, 无论分值大小, 病死率都将是相似的。3. 单项指标的评价: 126 例中有 24 例符合单项指标, 其中 10 例达到换血标准的高胆红素血症患儿列为非危重组,其余 14 例列入危重和极危重组, 且合并的单项指标越多, 病死率越高。提示在无条件进行评分的基层医院,单项指标可作为判断新生儿危重程度及指导治疗或转院的指标(除外高胆红素血症)。4.对 10 个项目选择的评价: 草案中以 HR 等 10 个项目作为具体评分基础并设定出相应的 4、6、10 分评定标准。本组统计显示除 K+ 外,其余各项参数的 4分与 6 分值之间病死率差异均有显著性或有非常显著性, 尤以 HR、RR、BP、BUN及胃肠道损害为著,说明上述参数的 4 分与 6 分值测定数据界定合理, 而除 Na+ 和胃肠损害二项的 6 分与 10 分值病死率差异有显著性外,余项差异均无显著性,与陈克正等[ 2]报道有出入是否与样本数较小有关,或者须作适当测定数据调整, 血K+与病死率无关是否与标本溶血导致实验误差使不同分值例数分配错误有关,有待进一步观察比较决定是否取舍。参 考 文 献1  中华医学会急诊分会儿科学组 1 中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组 1 新生儿危重病例评分法 (草案 )1 中华儿科杂志, 2001, 39: 42-4312  陈克正,吕回,赖月华,等1 新生儿疾病危重度评分系统的临床应用 1 中国实用儿科杂志, 2002, 17: 207-210(收稿日期: 2003-05- 12)(本文编辑:徐福兰)#消息#山西省第四届围产医学学术会议在太原召开  山西省第四届围产医学学术会议于 2003 年 12 月 21 日~ 23 日在太原召开。会议对山西省围产医学专业委员会近年来的工作做了全面总结,并选举产生了第四届山西省围产医学专业委员会委员, 到会代表分别来自山西省各市、县的综合医院及妇幼保健院的产科、儿科, 共计 180 余人。本次会议得到了中华医学会及山西省卫生厅基妇处的大力支持, 在会上,中华医学会山西分会成金山会长对山西省围产医学专业委员会的工作给予了充分的肯定,同时对今后的工作提出殷切希望, 使与会者受到极大鼓舞; 省卫生厅基妇处郭湛英处长在会上对全省的围产医学工作者提出要加强学习, 共同为降低我省孕产妇及围产儿死亡率、降低围产儿出生缺陷发生率、提高广大妇女儿童的生命健康及生活质量做出较大贡献。上届省围产医学专业委员会主任委员王阿琚教授对过去的工作做了总结,在肯定成绩的同时指出今后的围产医学工作要进一步加强产、儿科医师的沟通与合作,真正发挥围产医学工作者的作用。大会邀请中华医学会围产医学分会主任委员叶鸿瑁教授、常委黄醒华教授和委员朴梅花教授分别做了/ 新生儿窒息复苏及窒息后合并症诊治0、/ 从胎儿的生理病理谈产伤的预防0和/新生儿黄疸的诊断和治疗0的讲座,山西省妇幼保健院产科主任曹玉莲教授及省内产、儿科、介入科专家阴怀清、成要平、秦桂秀、郭述真、谢春明、姚建宏等教授分别做了讲座, 对羊水栓塞、新生儿部分肠道外营养的应用、产后失血性休克的抢救、妇产科医疗事故防范、急诊动脉栓塞术在产后出血中的应用及区域性产儿科协作等进行了介绍。会议期间中华医学会围产医学分会委员、山西省围产医学专业委员会主任委员曹玉莲教授传达了全国围产医学会乌鲁木齐会议精神, 尤其是关于新生儿窒息复苏部分的内容受到省卫生厅领导的高度重视。本次大会同时选举产生了新一届山西省围产医学专业委员会,由山西省妇幼保健院产科曹玉莲教授任主任委员,山西医科大学第一医院儿科阴怀清副教授及山西省人民医院产科曹爱萍主任医师任副主任委员, 大会选举了常委 3人,秘书 2人, 委员共 37人。学术会后新一届主任委员曹玉莲教授组织召开了全体委员工作会议, 指出各地委员要在省内各地市发挥作用, 加强全体委员的交流与合作,并详细制定了围产医学专业委员会今后一段时期内的工作计划。阴怀清#115#中华围产医学杂志 2004年 3月第 7卷第 2期  Chin J Perinat Med, Mar. 2004, Vol. 7, No. 2

新生儿危重病例评分法在儿科临床中的应用

http://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/18129/%e6%96%b0%e7%94%9f%e5%84%bf%e5%8d%b1%e9%87%8d%e7%97%85%e4%be%8b%e8%af%84%e5%88%86%e6%b3%95%e5%9c%a8%e5%84%bf%e7%a7%91%e4%b8%b4%e5%ba%8a%e4%b8%ad%e7%9a%84%e5%ba%94%e7%94%a8.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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