李娜

温兰玲

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临床经验交流56例胎盘早剥的临床分析温兰玲,李 娜(厦门大学医学院第一临床学院厦门中山医院妇产科,厦门 361000)关键词 胎盘早剥; 病例报告中图分类号: R714. 5b 文献标识码: B 文章编号: 1004- 7379( 2005) 05- 0424- 02胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症, 如果处理不及时,可危及母婴生命。我们对厦门中山医院 1998年 1月 1日至2005年 2月 30日胎盘早剥病例进行分析, 以期早期识别,采取积极有效的措施, 改善母婴围产结局。1 资料与方法1 1 一般情况 1998年 1月至 2005年 2月在我院的总分娩数为 13 331例,其中胎盘早剥 56例, 发病率为 0. 42% ,略低于国内报道 [ 1], 年龄 21 ~ 39岁, 平均 26. 7岁。初产妇 42例 ( 75% ), 经产妇 14例 ( 25% ); 发病时孕周 28周 1例( 1 8% ), 28~ 36周 20例 ( 35. 7% ) , 36周 35例 ( 62. 5% )。其中横位 1例, 臀位 5例, 头位 53例 (双胎 3例均为头位 )。顺娩 11例,产钳 1例, 臀助产 1例, 毁胎 1例, 剖宫产 42例(剖宫产率 75% )。1 2 分类 参考 妇产科学 第 6版 [1]。根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为 3度。 度: 胎盘剥离面积 1 /4; 度: 胎盘剥离面积约 1 /3; 度: 胎盘剥离面积 1 /2。1 3 统计学处理 采用 2检验。2 结 果2 1 除原因不明的 18例外,胎盘早剥的诱因中妊娠高血压占第 1位, 脐带因素为第 2位,胎膜早破为第 3位。见表 1。表 1 胎盘早剥的诱因发病诱因* n %妊娠期高血压疾病 14 25. 0脐带因素 14 25. 0胎膜早破 9 16. 1羊水过少 4 7. 1妊娠合并子宫肌瘤 3 5. 4双胎妊娠 3 5. 4血小板减少 3 5. 4吸毒 1 1. 8外伤性因素 2 3. 6慢性肾炎 1 1. 8原因不明 18 32. 1* 部分病例有多项诱因2. 2 临床表现 度胎盘早剥以阴道流血为主, 伴不明显腹痛, 度及 度胎盘早剥以明显腹痛为主, 伴有阴道流血,腹痛达 100%。 度胎盘早剥未发现子宫板样硬, 而 度及度胎盘早剥子宫板样硬平均达 53. 4% ,见表 2。表 2 胎盘早剥临床表现与分度的关系临床表现 度 ( n = 30) 度 ( n = 6) 度 ( n = 20) + 度 P*腹痛 14( 46. 7) 6( 100) 20( 100) 26( 100) < 0. 01阴道出血 17( 56. 7) 6( 100) 12( 60) 18( 69. 2) > 0. 05胎儿窘迫 6( 20 0) 6( 100) 20( 100) 26( 100) < 0. 01子宫板样硬 0(% ) 2( 33. 3) 12( 60) 14( ( 53. 8) < 0. 01子宫胎盘卒中 6( 20 0) 6( 100) 20( 100) 26( 100) < 0. 01产后出血 5( 16. 7) 3( 50 0) 13( 65 0) 16( 61. 5) < 0. 01* 度 vs + 度2. 3 病程 系指出现症状到胎儿胎盘娩出的时间。 度胎盘早剥的平均病程为 3h39m in; + 度胎盘早剥平均病程为 6h17m in,发生 D IC者平均病程为 8h11m in。2. 4 并发症 度胎盘早剥未发现失血性休克及 DIC等并发症, 度胎盘早剥失血性休克和 DIC均超过 50%。见表 3。表 3 胎盘早剥并发症与分度的关系并发症度( n= 30)度( n= 6)度( n= 20) P*失血性休克 0 2( 33. 3% ) 10( 50% ) < 0. 01D IC 0 0 12( ( 60% ) < 0. 01肾功能衰竭 0 0 1( 5% ) > 0. 05* 度 + 度 vs 度2. 5 围产儿结局 度及 II度胎盘早剥无围产儿死亡,度胎盘早剥围产儿死亡率达 100%。见表 4。表 4 围产儿结局与胎盘早剥分度的关系围产儿结局 度( n= 30)度( n= 6)度( n= 20) P*死胎 0 0 12( 60) < 0. 01死产 0 0 5( 25) < 0. 01新生儿窒息 3( 10) 6( 100) 3( 30) > 0. 05新生儿死亡 0 0 3( 30) < 0. 01围产儿死亡 0 0 20( 20) < 0. 01* 度 + 度 vs 度424现代妇产科进展 2005年 9月第 14卷第 5期 P rog Obste t Gyneco,l Sep. 2005, Vo.l 14, No. 52. 6 孕产妇结局 56例胎盘早剥中无 1例死亡, 3例行次全子宫切除术。3 讨 论妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的最常见诱因。由于血压升高, 其基底膜的螺旋小动脉发生急性小动脉粥状硬化,引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂、底蜕膜出血, 形成血肿而导致胎盘早剥。本组以高血压为主要诱因的 14例中, 7例在住院治疗期间发生, 由于发现早、抢救及时, 母儿预后均好, 仅 1例达到 度胎盘早剥。因此, 我们认为,妊娠期高血压一定要住院积极治疗, 严密监护, 适时终止妊娠; 脐带因素(脐带绕颈、脐带扭转、脐带过短等 )在诱发胎盘早剥因素中占第 2位。可能脐带绝对或相对过短,与胎动时牵拉或临产后胎头下降脐带牵拉胎盘有关。胎膜早破为第 3诱因 ,可能与胎膜早破后, 宫腔压力下降或宫腔感染、蜕膜凝血功能障碍有关。M ajor等 [ 2]报道, 756例胎膜早破中胎盘早剥发病率为 5% ,而无胎膜早破者仅为 0. 9%。故对胎膜早破者,应警惕胎盘早剥的发生, 既要卧床防止羊水大量流出 ,同时要预防感染及避免长时间仰卧位; 3例妊娠合并子宫肌瘤者,术中见肌瘤均位于胎盘附着部位, 可能因为有肌瘤, 局部蜕膜发育不良, 胎盘血运障碍, 或肌瘤机械性压迫导致蜕膜下出血。R ice等报道 [ 3], 14例合并胎盘后肌瘤者, 8例发生胎盘早剥, 4例胎儿死亡; 文献报道 [3] , 112例孕期滥用可卡因者中, 其胎盘早剥发生率竟高达 13%。本组 1例吸毒者发生了胎盘早剥。此外, 本组 2例因血小板减少引起早剥, 考虑与血小板减少削弱了凝血功能有关;另有部分病例无明显的发病诱因, 但这些病例多在夜间或临产后发病, 可能与夜间孕妇长时间处于仰卧位, 妊娠子宫压迫下腔静脉, 阻碍静脉血的回流, 使子宫的静脉压突然升高, 传到绒毛间隙导致蜕膜静脉床充血怒张, 引起部分或全部的胎盘剥离。同样, 临产后长时间的卧位也可导致类似情况的发生。本研究结果显示 ,胎盘早剥的并发症及围产儿死亡率随着病情的加重而明显增加, 、 度胎盘早剥无一例发生D IC、肾功能衰竭及围产儿死亡, 而 度胎盘早剥 D IC的发生率高达 60% , 围产儿的死亡率竟达 100%。因此, 识别胎盘早剥的早期症状尤为重要。轻型胎盘早剥由于剥离面积小,病情轻, 症状及体征均不典型, 诊断比较困难。有报道 ,轻型胎盘早剥的产前诊断率仅为 29. 4% [ 4]。本组资料显示,轻型胎盘早剥以阴道流血为主要症状, 伴或不伴有腹痛 ,临床难与前置胎盘鉴别, B超在排除前置胎盘上起举足轻重的作用, 通过行 B超检查,确定胎盘下缘的位置能与前置胎盘相鉴别。但轻型胎盘早剥的 B超声像图由于出血少, 胎盘后血肿小, 胎盘增厚不明显,尤其是后壁胎盘诊断较困难, 所以必须仔细探查胎盘。即使 B超检查阴性者也不能排除胎盘早剥, 必须短时间内复查 B超, 动态观察 B超声像图的变化。潘永观等报道, 胎儿脐动脉血流 S /D值升高对提示轻型胎盘早剥的存在有较好的敏感性 [5]。故对轻型胎盘早剥的诊断必须结合临床症状、动态 B超检查、S /D值是否升高进行综合判断。对无原因的胎心音改变、阴道少量流血、血性羊水、子宫张力大者 ,均应想到胎盘早剥的可能 [ 6]。本组患者 度胎盘早剥平均病程为 3h39m in, 度 +度胎盘早剥平均病程为 6h17m in, 并发 D IC 者平均病程为8h11m in。病程长者全部系院外发病, 未及时就诊或处理不当, 许多病例入院时已发生死胎、死产。所以, 度胎盘早剥病程超过 3h,症状未逐渐缓解或消失, 就应考虑及时终止妊娠; 如果病程大于 6h就容易使胎盘早剥进一步加重, 如果病程大于 8h就可能发生 D IC。胎盘早剥引起的严重母体并发症, 如失血性休克、DIC、急性肾衰等, 处理不当, 常危及孕产妇生命。本组 56例中,失血性休克 12例、D IC 12例、急性肾衰 1例、因抢救及时,孕产妇无 1例死亡。我们认为, 这与及时剖宫产 (或剖宫取胎 )和合理应用纤维蛋白原有关 [ 7]。总之, 为改善胎盘早剥患者母婴的预后, 要积极防止胎盘早剥的诱发因素,密切观察其早期诊状与体征, 一经确诊,不论孕周大小, 对 度胎盘早剥, 在 3h以内,如症状未逐渐缓解, 甚或逐渐加剧应考虑终止妊娠。 度以上胎盘早剥不论孕周大小, 均应立即终止妊娠。发现胎盘早剥病程超过8h, 应考虑是否发生 D IC, 做好抢救 D IC的准备。参 考 文 献[ 1] 乐杰, 主编. 妇产科学 [ M ]. 第 6版.北京: 人民卫生出版社, 2004. 118[ 2] M ajor, CA. P re ferm prem ature rupture o f m em branes andabrupti po lacentae; ls there an association betw een thesepregnancy comp lications [ J ]? Am J Obste t Gyneco ,l1995, 172: 672[ 3] Gary F, Norm an F, Kenne th J, et a.l W illiam s Obste tr ics[ M ]. 21 th ed. Obste tricalH em orrhage. 619 628[ 4] 刘焕玲, 李桂青,卢晓红. 51例胎盘早剥的产前诊断及预防 [ J].昆明医学院学报, 2003, 69 71[ 5] 潘永观, 朱海斌.胎盘早期剥离 98例分析 [ J]. 浙江大学学报 (医学版 ), 2000, 29: 35[ 6] 薜永俊, 安亚丽. 不典型胎盘早剥的早期诊断及处理[ J] .中华实用医学, 2001, 39: 24[ 7] 李娜, 温兰玲,刘丽芳.产科急性弥漫性血管内凝血 12例临床分析 [ J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18:501 502(收稿日期 2005 03 10)425现代妇产科进展 2005年 9月第 14卷第 5期 P rog Obste t Gyneco,l Sep. 2005, Vo.l 14, No. 5

56例胎盘早剥的临床分析

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