从脾与六腑的功能、"困"之"不通、虚损"及"统摄"含义等方面,将钱乙"脾主困"的思想进行扩充,认为脾指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,而"脾主困"也体现了整体观,并结合钱乙五脏虚实病证的遣方用药对该观点进行分析论证

荣翠平

赵育芳

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的肾小球肥大;②肾小球基底膜发生糖基化反应而增厚且系膜基质增多、出现结节型和弥漫型肾小球硬化;③肾小球出球、入球动脉和其他肾血管的玻璃样变，血流动力学的变化;④肾微循环异常，局部组织缺血、缺氧;此时存在着肾局部组织( 肾小球毛细血管丛、肾间质微循环) 的 血 运 障 碍，即 肾 组 织 局 部 血 瘀 证。肾 组织局部出现病变的同时，临床观察发现，DN 患者还伴随:①血液流 变 性 明 显 异 常 ( 血 浆 粘 度 和 纤 维 蛋 白 原增高) ;②脂质 代 谢 紊 乱、自 由 基 损 伤;③细 胞 因 子 平衡失调及由此 介 导 的 免 疫 反 应;资 料 显 示:83. 3% DN患者出现舌下静脉瘀紫，全血粘度、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋 白 原 均 增 高［3］，有 明 显 的 血 液 高 凝 倾 向，即 DN 伴随全身血瘀证。中医认为 DN 是消渴病的变证，是继发于消渴气阴两虚的基础上，在糖尿病肾病的发展过程中，日久气阴虚甚，“气为血之帅”，血液的正常运行，有赖于气的推动和固摄作用，故气虚则血运无力，阴虚则虚火内灼，耗伤津液，血液运行不畅致瘀阻经脉。血瘀在此既是病理产物，更是 DN 的病机特点，瘀阻经脉贯穿于 DN 之始终。随着现代人生活水平不断地提高，糖尿病的发生率也随之增 高，进 而 DN 也 出 现 了 逐 年 递 增 的 趋 势。据统计，年龄在 20 ～ 40 岁的糖尿病患者，病史在 10 年以内的患有糖尿病肾病的比例为 3% ;10 ～ 20 年糖尿病肾病的发生率为 50% ;20 年以上的糖尿病患者，几乎 100% 并发肾脏微血管病变;Ⅰ型糖尿病患者，约半数以上死于糖尿病肾病，Ⅱ型糖尿病患者亦有部分死于糖尿病肾病。现代医学虽然在治疗 DM 方面具有较为突出的优势，但是当 DM 病情一旦发展到 DN 时，单纯的西医治 疗 已 很 难 较 为 有 效 地 控 制 病 情 的 不 断 恶化。大量的临床观察业已表明，中医药结合西医治疗有着更明显的优势，其可以通过辨证分析，灵活用药治疗，而且具有安全性高、不良反应少的特点，真正达到中西医的优势互补，显示出良好的前景。综合古今医学文献，认识到 DN 发于消渴病日久燥热伤津耗气，伤及脾肾，气阴两虚，最终致阴阳两虚。肾虚是 DN 的病机根本，血 瘀 是 DN 的 病 机 特 点，且 贯 穿 于 DN 的 始终。发挥中医学辨证论治的自身优势，结合先进的现代医学，在临床诊疗 DN 上可以取得较为满意的效果。参考文献［1］ 钱立荣 . 加强对糖尿病慢性并发症的防治研究［J］. 中国糖尿病杂志，2003，11(4) :231.［2］ 刘玉宁，陈以平 . 糖尿病肾病肾小球 硬 化 症 的 中 医 病 机 探 讨［J］.新中医，2003，35(7) :8-9.［3］ 沈志祥 . 糖尿病患者高凝状态的临 床 研 究［J］. 中 华 内 分 泌 杂 志，1990，6(4) :206-208.( 本文校对:庞春渝 收稿日期:2009 － 08 － 20)从整体观探析钱乙的“脾主困”思想荣翠平 赵育芳 福建厦门大学医学院中医系( 厦门 361009)摘要:从脾与六腑的功能、“困”之“不通、虚损”及“统摄”含义等方面，将钱乙“脾主困”的思想进行扩充，认为脾指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，而“脾主困”也体现了整体观，并结合钱乙五脏虚实病证的遣方用药对该观点进行分析论证。关键词:脾主困;钱乙;整体观doi:10. 3969 / j. issn. 1003-8914. 2010. 03. 044 文章编号:1003-8914(2010)-03-0407-03北宋著名医家钱乙首创儿科五脏辨证体系，提出了“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”的辨证纲领。其中“脾主困”的学术思想为后世脾胃学说的形成与发展奠定了基础。在关于“脾主困”的诸多论述中，大多达成了一致的见解，认为“脾主困”既包括了小儿脾胃病胃热盛迫、脾为湿困、饮食停滞等实的一面，又包括了脾胃虚弱、食欲不振等虚的一面。“脾主困”把握了脾病的病机，同时又代表了脾病的一系列症状。本文就“脾主困”的思想补充一些浅见以供探讨。1 “脾”并不单指五脏之脾，而指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱《小儿药证直 诀·五 脏 所 主》中 指 出“脾 主 困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”，把他放在“五脏所主”中论述，表面上看脾指的就是五脏之脾，但实际上他却指代了脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。1. 1 从 脾、胃、大 肠、小 肠、三 焦、膀 胱 的 功 能 解 释《素问·六节藏象论》:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也;其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通 于 土 气。凡 十 一 藏 取 决 于 胆 也。”将 胃、大肠、小肠、三焦、膀胱与脾并列而言，共同具有脾的生理特性，即为 仓 廪 之 本，主 运 化，其 华 在 唇，在 体 合 肌·704·光明中医 2010 年 3 月第 25 卷第 3 期 CJGMCM March 2010. Vol 25. 3肉，通于土气。《灵 枢·本 藏》中 也 说:“五 藏 者，所 以藏精神血气魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也。”指 出 六 腑 的 作 用 是 运 化 水 谷，输 布 津 液，与 脾主运化的生 理 特 性 相 一 致。《素 问·灵 兰 秘 典 论》在论述五脏六腑 的 功 能 时，指 出“脾 胃 者，仓 廪 之 官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物 出 焉。……三 焦 者，决 渎 之 官，水 道 出 焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，脾胃化生五味，然大肠、小肠、三焦、膀胱更多的涉及到“运化水谷”及“运化 水 湿”的 功 能。脾 主 运 化，并 像 司 令 部一样发出运化的指令，而胃、大肠、小肠、三焦、膀胱则是这一指令的执行者。他们共同组成一个有机整体，胃肠的“纳”使脾有水谷可运，胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的“化”使脾有精微可运，从而营养全身。而只有脾“运”，才可使胃肠等执行运化的指令，达到推陈致新，营养胃肠乃至全身的目的。他们之间环环相扣，任何一个环节出了问题都会影响到整体的运作。1. 2 从“困”的含义解释1. 2. 1 “困”有“不通”、“虚损”之意 “困”在《辞源》中的解释是困堵、窘迫、贫乏、困倦等，包含了虚实两方面。《灵枢·五藏别论》言:“夫胃、大肠、小肠、三 焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五藏浊 气，名 曰 传 化 之 府。此 不 能 久 留，输 泻 者也，……六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”可见六腑“以 通 为 用”、“以 降 为 顺”，六 腑 不 通、不 降 即“困堵”也。另 外，若 六 腑 虚 损，运 化 无 力，传 导 失 司，则为“贫困”。从这个层面上可以说六腑“主困”，也是从六腑的病理角度而言。1. 2. 2 “困”有“统 摄”之 意 “困”与“统 摄”含 义 有相通之处，他 们 都 包 含 着 中 心 与 外 周 之 间 的 关 系，而“困”更侧重于外周对中心的侵犯，相当于一种病理状态，“统摄”则 侧 重 于 中 心 对 外 周 的 管 理，相 当 于 正 常的生理状态。当“中心”变得薄弱之时，“外周”就有机可乘而发为“困”。“脾主困”可以说是脾统摄全 身 的功能失常引起的。《素 问·太 阴 阳 明 论》曰:“脾 者 土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”《素问·玉机真藏论》中提到:“脾 脉 者 土 也，孤 藏 以 灌 四 旁 也。”可 知 脾处于“中心”地位，对其他脏腑起着统摄的作用。脾通过营卫、三 焦 等 统 摄 全 身。《灵 枢·营 卫 生会》曰:“人受 气 于 谷，谷 入 于 胃，以 传 与 肺，五 藏 六 府皆以受气，其 清 者 为 营，浊 者 为 卫，营 在 脉 中，卫 在 脉外，营周不休，五十而复大会。”营卫二气 皆 由 脾 与 六腑运化的水谷精微化生而来，营气通过十二经脉以及任督二脉联系全身;卫气则与营气相随而行于脉外，阴阳相随，内外相贯，其不循脉而散行的部分则循皮肤、分肉、肓膜、胸腹，发挥着温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合的作用。《灵枢·邪 客》:“五 谷 入 于 胃 也，其 糟 粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。……行 于 五 藏 六 府。”前 面 讲 到 糟 粕、津 液、宗气，后面分述宗气、津液、悍气，可知悍气即指糟粕。《灵枢·营卫生会》中还 论 述 了 三 焦 之 所 出，“上 焦 出于胃上口，……贯膈而布胸中，……故五十而复大会于手太阴矣”，“中 焦 亦 并 胃 中，出 上 焦 之 后，此 所 受 气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以 奉 生 身，莫 贵 于 此，故 得 行 于 经 隧，命 曰 营 气”，“下焦者，别小肠，注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别 汁，循 下 焦 而 渗 入 膀 胱 焉”。可 知 宗 气、津液、悍气均起于脾胃并分行于上、中、下三焦，通过胃、大肠、小肠、三焦、膀胱联络五脏，从而统摄全身。2 钱乙的遣方用药如何体现“脾主困”脏腑之间存在着相为表里的关系，脏病可以影响到腑，腑病亦可牵连相应的脏。对于小儿实证，钱乙多主张运用攻下法解除“脾 困”，更 是 体 现 了 腑“以 通 为用”、“以 降 为 顺”的 特 点，使“脾 困”涵 盖 了“六 腑 之困”。而对于虚证，在 用 补 法 的 同 时 也 处 处 顾 护“脾”的运化，使补中寓泻、补而不滞。又并非滥用温补、寒凉或峻下，而是以解除脾困、调理脾胃生机、恢复脾胃运化为目的。后 世 亦 有“安 五 脏 即 是 调 脾 胃，调 脾 胃即是安五脏”的说法。以下分别从五脏虚实论述。2. 1 五脏实证举例2. 1. 1 心系实证 《小儿药证直诀·心热》曰:“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也，导赤散主之。”之 后 又 在 多 篇 论 及 心 热 时 用 导 赤 散。导 赤散由生地、木通、甘草、竹叶组成，其中木通、竹叶能通利小便，引热下行。因心与小肠相表里，心经移热于小肠，小肠被热邪所困，水道不畅，故必须通利小便，使热邪随小便而出，小肠之困得解，心热也随之解除。2. 1. 2 肝系实证 《小儿药证直诀·肝热》曰:“手寻衣领及乱念物，泻青丸主之。”泻青丸由当归、龙脑、川芎、山栀 子 仁、川 大 黄、羌 活、防 风 和 竹 叶 组 成，“治 肝热搐搦。脉洪实”，其中山栀子能泻三焦之火，清利三焦湿热;川大黄则能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经;羌活 祛 风 胜 湿，与 防 风 一 起 发 挥 调 畅 中 州 之功;竹叶清热通利小便。全方贯穿着调理三焦的理念。三焦被湿热等邪所困，一方面会导致气机的升降失常，另一方面会使营卫、经络的运行不畅，从而不能濡养五·804· 光明中医 2010 年 3 月第 25 卷第 3 期 CJGMCM March 2010. Vol 25. 3脏，责之于肝，则其所主之筋脉失于濡养而发为搐搦，所以解除三焦之困成为一个很关键的环节。2. 1. 3 脾系实证 《小儿药证直诀·诸方》中说泻黄散“治脾热弄 舌”，组 方 为 藿 香 叶、山 栀 子 仁、石 膏、甘草、防风，藿香叶理脾肺之气，去上焦壅热，辟恶调中，化湿醒脾;山栀子仁能泻三焦之火，清利三焦湿热;石膏则为泻肺胃气分实热的要药;甘草甘平和中，又能泻火;重用防风者，取其升阳，能发脾中伏火，调畅中州，又能于土中泻木。除了解脾困外，还解三焦之困。2. 1. 4 肺系实证 葶苈丸 ( 甜葶苈、黑牵牛、汉防己、杏仁)“治 乳 食 冲 肺，咳 嗽 而 赤 痰 喘”(《小 儿 药 证 直诀·诸方》) ，方中甜葶苈主泻肺化痰，黑牵牛归肾、大肠经，苦寒，其性降浊，能泻下逐水，通利二便，去积杀虫;汉防己清热利水，善走下行而泻下焦膀胱湿热。肺与大肠相表里，若困于大肠之邪实不除，上逆于肺，则影响肺的宣降功能。肺为水之上源，主行水，若水道不通则上源之水不能布散而聚为痰。所以此方通过解除大肠与下焦之困来协助治肺。2. 1. 5 肾系实证 《小 儿 药 证 直 诀·疮 疹 候》中 说:“有大热者，当利小便。……若黑紫干陷者，百祥丸下之。不黑者，慎勿下。”钱乙认为“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷”，又在《小儿药证直诀·疮疹》睦亲宅一大王病 案 中 指 出“所 用 百 祥 丸 者，以 泻 膀 胱 之腑。腑若不实，脏自不盛也”，故可知百祥丸可以泻膀胱之热，方中单用一味红牙大戟以“利大小便”(《名医别录》)、“逐 水 邪 痰 涎，泻 湿 热 胀 满”(《本 草 正 义》)。通过解除膀胱之困来解决肾实所致的疮疹。可见，攻下法中蕴含着“化”之 意，使 六 腑 之 困 得 以 解 除，恢 复正常通降，达到推陈致新的目的。若陈者不出，因其精微几乎已经化生完毕，剩下的则只是些无用甚至有害的物质，可以成为致病的因素，所以若要致新，必先推陈，且推陈还有驱邪外出之功。2. 2 五脏虚证举例2. 2. 1 心 系 虚 证 安 神 丸“治 面 黄 颊 赤，身 壮 热，补心。一治心虚肝热，神 思 恍 惚”(《小 儿 药 证 直 诀·诸方》) ，方由马 牙 硝、白 茯 苓、麦 门 冬、干 山 药、龙 脑、寒水石、朱砂组成，其中麦冬与山药以补为主;白茯苓健脾宁心还可利水渗湿;马牙硝归胃、大肠经，泻胃与大肠之实。可谓在补的基础上，以通为补，以运为补，不仅解除脾困，也使六腑通降。2. 2. 2 脾系虚 证 益 黄 散“治 脾 胃 虚 弱，及 治 脾 疳，腹大身瘦”(《小儿药证直诀·诸方》) ，由陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草组成，不用补益，而用陈皮、丁香与青皮调气温中醒脾，诃子涩肠止泻，甘草补气和中，以理气助运为补。而异功散则是以补为主，兼以行气，方由四君子汤加陈皮而成，四君子补脾气，陈皮行气，使补而不滞，避免脾困而影响运化。2. 2. 3 肺系 虚 证 阿 胶 散“治 小 儿 肺 虚 气 粗 喘 促”(《小儿药证直诀·诸 方》) ，方 由 阿 胶、鼠 粘 子、甘 草、马兜铃、杏仁、糯米组成。阿胶补血滋阴润肺;鼠粘子即牛蒡子，除了疏风宣肺祛痰外，因其性偏滑利，还善通大便;杏仁止咳平喘，也能润肠通便;马兜铃止咳的同时可清热;甘草与糯米则有和中健脾之功。全方功用虽以补肺为主，但还有通腑泻热的作用，正是补中寓通，以通为补的具体体现。2. 2. 4 肝肾虚证 治疗肝肾虚证的代表方是地黄丸，方中运用三补之熟地、山茱萸和干山药，同时也用了三泻之白茯苓、泽泻和丹皮，白茯苓、泽泻均可利水渗湿，丹皮清热，补中有泻，使补而不滞，脾运不受阻，水道、三焦畅通，避免“脾困”而影响三补之功效。可见，钱乙补法的运用处处顾护了脾的健运，还顾护了六腑的通降，或以通为补，以运为补，或补中有泻，总以不妨碍脾运、不妨碍六腑通降为原则，使脾与六腑健运则补药的功效能得到很好的发挥。3 结语综上所述，钱乙“脾主困”所指的脾并非单指脏腑之脾，还涵盖了胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，也恰恰符合六腑“以通为用”、“以降为顺”的特点。故钱乙在五脏辨证论治的同时，常常顾及脾的运化与六腑的通降健运，使其通降有度而不妨碍疾病的好转。同时，这也是整体观的体现，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱组成一个有机整体，他们又与其他脏腑经络组成整体。我们在学习和运用中也应该本于整体，整体与局部相结合，避免只看局部而忽视整体。参考文献［1］ 陈春 菊 . 小 儿 脾 胃 学 说 的 理 论 探 讨［J］. 中 医 儿 科 杂 志，2006(5) :20.［2］ 任现志 . 钱乙“脾主困”及其脾胃学术思想浅析［J］. 中医文献杂志，2006(1) :15.［3］ 贾红娥，赵晓华 . 浅述钱乙“脾 主 困”思 想 及 其 临 床 运 用［J］. 新疆中医药，2002(2) :18.［4］ 司东波，刘小凡 . 钱乙《小 儿 药 证 直 诀》攻 下 思 想 初 探［J］. 中 国中医急症，2000，(6) :20.［5］ 葛明富 . 钱乙运 用 下 法 初 探［J］. 安 徽 中 医 临 床 杂 志，2002(6) :20.［6］ 王庆其 . 内经选读［M］. 北京:中国中医药出版社，2003:60.［7］ 高学敏 . 中药学［M］. 北京:中国中医药出版社，2002:70.［8］ 宋·钱乙原著，王霞点校 . 小 儿 药 证 直 诀［M］. 北 京:人 民 卫 生 出版社，2008:20.［9］ 宋·钱乙原著，俞景茂编释 . 小儿药证直诀类证释义［M］. 贵州人民出版社，1984:30.作者简介:荣翠平(1987—) ，福建人，中医专业本科四年级学生。通讯作者:赵育芳(1977—) ，山西人，讲师，博士学位，研究方向:中医脾胃病。( 本文校对:庞春渝 收稿日期:2009 － 08 － 13)·904·光明中医 2010 年 3 月第 25 卷第 3 期 CJGMCM March 2010. Vol 25. 3

从整体观探析钱乙的“脾主困”思想

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