目的探索角膜地形图Ⅱ(orbscanⅡ)联合共焦显微镜在早期圆锥角膜中的诊断价值。方法将142例患者分为早期圆锥角膜组37例和近视组62例及接触镜组43例,了解早期圆锥角膜OrbscanⅡ和共焦显微镜的改变特点,在此基础上初步制定了早期圆锥角膜诊断标准,并比较诊断效率。结果早期圆锥角膜组37例早期圆锥角膜患者中,OrbscanⅡ和共焦显微镜均呈阳性改变者4例,仅OrbscanⅡ呈阳性改变者26例,仅共焦显微镜呈阳性改变4例。两种检查的诊断阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。除近视组1例,接触镜组2例Orb-scanⅡ呈阳性改变外,其他未发现有OrbscanⅡ和/或Confocal阳性改变者。联合应用OrbscanⅡ和共焦显微镜标准诊断早期圆锥角膜诊断效率高于OrbscanⅡ标准及目前常用的Rabinowitz标准。结论ObscanⅡ和共焦显微镜均是诊断早期圆锥角膜的比较敏感的方法,ObscanⅡ在诊断早期圆锥角膜上优于共焦显微镜。联合应用ObscanⅡ和共焦显微镜更有利于早期圆锥角膜的诊断

刘祖国

姚勇

肖启国

陈家祺

黄挺

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第 37卷第 3期Vol. 37 No. 3南华大学学报 ·医学版Journal of University of South China (Medical Edition)2009年 5月May. 2009　·临床研究 ·收稿日期 : 2008 - 11 - 29通讯作者 :刘祖国 ,博士 ,博士生导师 ,教育部长江学者 , E - mail: jackyao1028@126. com.O rbscanⅡ联合共焦显微镜在早期圆锥角膜中的诊断价值姚 　勇 1 ,刘祖国 2 , 肖启国 3 , 黄 　挺 4 , 陈家祺 4(1. 昆明眼科医院 角膜病科 ,云南 昆明 650000; 2. 厦门大学医学院 眼科 ;3. 南华大学 第二附属医院 眼科 ; 4. 中山大学 中山眼科中心 角膜病科 )摘 　要 : 　目的 　探索角膜地形图 Ⅱ (orbscanⅡ)联合共焦显微镜在早期圆锥角膜中的诊断价值。　方法 　将 142例患者分为早期圆锥角膜组 37例和近视组 62例及接触镜组 43例 ,了解早期圆锥角膜 O rbscanⅡ和共焦显微镜的改变特点 ,在此基础上初步制定了早期圆锥角膜诊断标准 ,并比较诊断效率。　结果 　早期圆锥角膜组 37例早期圆锥角膜患者中 , O rbscanⅡ和共焦显微镜均呈阳性改变者 4例 ,仅 O rbscanⅡ呈阳性改变者 26例 ,仅共焦显微镜呈阳性改变 4例。两种检查的诊断阳性率差异有统计学意义 ( P < 0. 05)。除近视组 1例 ,接触镜组 2例 O rb2scanⅡ呈阳性改变外 ,其他未发现有 O rbscanⅡ和 /或 Confocal阳性改变者。联合应用 O rbscan Ⅱ和共焦显微镜标准诊断早期圆锥角膜诊断效率高于 O rbscanⅡ标准及目前常用的 Rabinowitz标准。　结论 　 Obscan Ⅱ和共焦显微镜均是诊断早期圆锥角膜的比较敏感的方法 , Obscan Ⅱ在诊断早期圆锥角膜上优于共焦显微镜。联合应用 ObscanⅡ和共焦显微镜更有利于早期圆锥角膜的诊断。关键词 : 　角膜地形图 ; 　共焦显微镜 ; 　圆锥角膜 ; 　诊断中图分类号 : R772. 2　　　文献标识码 : A　　　文章编号 : 1672 - 7444 (2009) 03 - 0304 - 03O rbscan Ⅱ Un ited Confoca l M icroscope in theD iagnosis of Kera toconus a t an Early StageYAO Yong, L IU Zuo - guo, X IAO Q i - guo, et al(D epa rtm en t of Cornea, Kunm ing Eye Hospita l, Kunm ing , Yunnan 65000, Ch ina)Abstract: O bjective　To exp lore the diagnostic value of O rbscan Ⅱand confocal m icroscope in screening early kera2toconus. 　M ethods　 A p rospective study using O rbscan Ⅱ and confocal m icroscope was performed in 142 cases, whichwere divided into three group s: 37 cases of early keratoconus, 62 cases of myop ia and 42 cases of myop ia with a history ofcorneal contact lens. W e learned the characteristic changes of early keratoconus in the O rbscan Ⅱ and confocal m icrosco2py. Furthermore, we enacted the diagnostic standard of early keratoconus and compared the diagnostic efficiency. 　Re2sults　 In this study, there is no statistically significance among the three group s in ages, degree of myop ia and astigma2tism. 4 cases got positive test in O rbscan Ⅱ and Confocal m icroscope, 26 cases got single positive test in O rbscan Ⅱ, and4 cases got single positive test in Confocal m icroscope of all 37 cases early keratoconus. None got positive test in the controlof O rbscan Ⅱand /or Confocal m icroscope , excep t 1 case of myop ia group and 2 cases of contact lens group got positive testin O rbscan Ⅱ. The diagnostic efficiency of early keratoconus united O rbscan Ⅱand Confocal m icroscope, is higher than thataccording to O rbscan Ⅱand the Rabinowitz method. 　Conclusion s　 O rbscan Ⅱ is more sensitive than Confocal m icro2scope, even though both of them are sensitive, in the diagnosis of early keratoconus. The combination of O rbscan ⅡandConfocal m icroscope is more useful in the diagnosis of keratoconus at an early stage.Key words:　orbscan; 　confocal m icroscope; 　keratoconus; 　diagnosis403　　圆锥角膜 ( Keratoconus)是一类以角膜变薄和前突而形成锥形为特征的非炎症性的疾病。角膜屈光性手术和硬性角膜接触镜的佩戴都可以诱发圆锥角膜 [ 1 ] ,因此 ,在角膜屈光性手术日益发展的今天 ,术前如何诊断、筛查早期圆锥角膜 ,有着十分重要的意义。角膜地形图能较敏感的识别早期圆锥角膜的角膜变陡 ,在诊断早期圆锥角膜方面有较高的敏感性和特异性。但角膜地形图系统由于自身设计原理的限制 ,仍有半数以上的早期圆锥角膜不能得到及时的诊断 [ 2 ]。近年来的研究发现早期圆锥角膜共焦显微镜可出现特征性的改变 [ 3. 4 ]。这些改变是否能够用于早期圆锥角膜的诊断筛查 ,迄今为止还没有系统研究。为此 ,本文应用 O rbscanⅡ和共焦显微镜研究评价临床早期圆锥角膜患者、中高度近视和中高度近视角膜接触镜佩戴者 ,了解早期圆锥角膜角膜地形图和共焦显微镜的改变特点 ,初步制定早期圆锥角膜诊断筛查方案 ,并比较诊断效率。1　资料与方法1. 1　对象连续收集 2001年 9月～2003年 11月在广州中山大学中山眼科中心就诊的临床早期圆锥角膜 37例 (早期圆锥角膜组 ) ,以年龄、近视度数、散光度数相匹配的 62例中高度近视 (近视组 )和 43例中高度近视角膜接触镜佩戴者 (接触镜组 )做对照。早期圆锥角膜组男 26例 ,女 11例 ;最小 15岁 ,最大 34岁 ,平均 23. 59 ±5. 26 岁 ;平均近视度数 5. 80 ±2. 33D ,平均散光度数 0. 86 ±0. 80D。中高度近视组男 27例 ,女 35 例 ; 最小 12 岁 ,最大 38 岁 ,平均25. 26 ±5. 84岁 ;平均近视度数 5. 58 ±2. 58D,平均散光度数 0. 94 ±0. 76D。中高度近视角膜接触镜佩戴组 43例 ,男 15例 ,女 28例 ;最小 15岁 ,最大 39岁 ,平均 25. 42 ±6. 25岁 ;平均近视度数 5. 91 ±2.53D ,平均散光度数 0. 65 ±0. 69D。角膜接触镜佩戴者戴镜时间最短 6个月 ,最长 10年 ,平均 4. 47 ±4.02年。各组年龄 ,近视度数 ,散光度数比较 ,差异均无显著性 ;但各组性别比较差异有显著性 (χ2 =10. 809,ν= 2, P = 0. 004, P < 0. 05)。所有病例矫正视力均 ≥0. 8。所有病例均否认圆锥角膜家族史、眼表角结膜慢性炎症史、特应性疾病史及其他系统性疾病史。早期圆锥角膜的入选标准 :主要参照 Law2less法 :另一眼有典型的圆椎角膜的临床表现或已因圆锥角膜行角膜移植手术 ,而被研究眼是由 3位角膜病专业医生检查裂隙灯、检眼镜等常规检查无圆锥角膜临床表现 [ 5 ]。1. 2　仪器、检查方法及参数角膜地形图 :美国 ORBTEK公司生产的 ORB2SCAN II眼前节系统 ,检查方法及参数 :参见文献[ 5 ] 。共焦显微镜 : N IDEK公司上市的共焦角膜显微镜 ( Confocan 2. 0, Model P3, Fortune TechnologicSrl, Italy) ,检查方法及参数设置 :参见 [ 6 ]。所有病人均进行裂隙灯检查及检影验光。所有软性角膜接触镜配戴者取镜后 2周以上进行检查 ,硬性角膜接触镜配戴者取镜后 4周以上进行检查。所有的检查由同一操作熟练的人员完成。1. 3　O rbscan II诊断早期圆锥角膜的标准 [ 5～7 ]Ⅰ. Im - Sm值大于 3. 5D,提示圆锥角膜 ;大于2. 3D 小于 3. 5D 可疑。Ⅱ. 中央角膜曲率大于47. 9D ,提示圆锥角膜 ;大于 45. 8D 小于 47. 9D 可疑。Ⅲ. 角膜最薄点厚度小于 470μm,提示圆锥角膜 ; Ⅳ. 3. 0mm Zone irreg大于 3. 84D ,提示圆锥角膜 ;大于 1. 92D 小于 3. 84D 可疑 ; Ⅳ. 3. 0mm ZoneA stig PW r大于 2. 3D ,提示圆锥角膜 ;大于 1. 6D小于 2. 3D可疑 ; Ⅵ. 两角膜曲率的差值大于 0. 92D ,提示圆锥角膜。患者角膜地形图指标具有 Ⅰ～Ⅵ中任意 2项 ,即诊断早期圆锥角膜。1. 4　共焦显微镜诊断早期圆锥角膜的标准Ⅰ. 出现前基质皱襞样暗纹 ; Ⅱ. 出现后基质皱襞样暗纹 ; Ⅲ. 后基质细胞或表面上皮细胞拉长 ,排列方向一致。患者共焦显微镜表现具有 Ⅰ - Ⅲ中任一项 ,排除其他疾病 ,即诊断早期圆锥角膜。1. 5　统计学处理应用 SPSS11. 0统计软件包进行统计学处理。其中比较各组性别差异 ,角膜顶点的位置 ,不同检查的诊断阳性率等用 Crosstabs;确定判别函数和敏感指标用判别分析 (D iscrim inant Analysis)。均设定 P< 0. 05为具有统计学意义。2　结　　果2. 1　诊断结果早期圆锥角膜组 4例 O rbscanⅡ和共焦显微镜均呈阳性改变 , 26例仅 O rbscanⅡ呈阳性改变 , 4例仅共焦显微镜呈阳性改变。近视组 1例 ,接触镜组2例 O rbscanⅡ呈阳性改变外 ,其他未发现有 O rb2scanⅡ和 /或 Confocal呈阳性改变。两种检查方式比较 ,差异有显著性 (χ2 = 4. 103, P = 0. 043)。5032. 2　各种标准诊断效率的比较分别按照制定的早期圆锥角膜的角膜地形图诊断标准、共焦显微镜诊断标准、联合角膜地形图和共焦显微镜的标准 ,以及 Rabinowitz法的标准 ,计算诊断的灵敏度 ,特异度 ,阳性预测价值 ,和阴性预测价值 (见表 1)。表 1　各种诊断方法诊断效率的比较 ( % )灵敏度 特异度 阳性预测价值 阴性预测价值角膜地形图 81. 1 97. 1 90. 9 93. 6共焦显微镜 21. 6 100 100 78. 4联合角膜地形图和共焦显微镜91. 9 97. 1 91. 9 97. 1Rabinow itz法 75. 7 95. 2 84. 8 91. 73　讨　　论本文初步制定了早期圆锥角膜的 O rbscan II和共焦显微镜诊断标准 ,并将其和 Rabinowitz等方法进行诊断效率的比较 ,结果显示 :联合应用 O rbscanII和共焦显微镜所得的敏感性 ,特异性 ,阳性预测价值和阴性预测价值均比单独用 O rbscan II及 Rabi2nowitz法均高。因此 ,屈光性角膜手术术前联合应用 O rbscan II和共焦显微镜诊断筛查早期圆锥角膜具有重要的意义。首先 ,与 Rabinowitz法等其他方法最大的不同是 ,本文制定并使用了新的指标 : Im - Sm值。 Im -Sm值为 3 mm中央角膜相隔 180°经线的屈光度的最大差 ,它表示某个经线的角膜变得最陡及其程度 ,比 I - S值在诊断早期圆锥角膜上更敏感。但在本文所观察的 43例角膜接触镜患者中 ,有 2例出现Im - Sm值变大 ,出现假性圆锥角膜的地形图改变 ,临床上需要注意。其次 ,比较敏感的指标是角膜最薄点厚度和中央角膜曲率 ,这两个指标对诊断早期圆锥角膜有十分重要的价值。再次 , 3. 0 mm Zoneirreg和 3. 0 mm Zone A stig PW r主要表示早期圆锥角膜的角膜顶点位置改变和角膜曲率半径改变的所引起的角膜表面不规则性和散光的程度 ,对诊断早期圆锥角膜有较大的帮助。和 Rabinowitz法用 AST指数 ( Sim K1 - Sim K2)表示角膜规则散光的度数 ,用 SRAX指数表示角膜的不规则散光相比 , 3. 0 mmZone irreg和 3. 0 mm Zone A stig PW r更简单 ,直观。还有一个参数就是两角膜曲率的差值。由于圆锥角膜双眼发病的不完全平衡性 ,引起双眼角膜曲率的不等 ,两角膜曲率差值的变大 ,并且在早期圆锥角膜即可出现。尽管共焦显微镜诊断圆锥角膜的敏感性和阴性预测价值均较低 ,但它能够发现部分角膜地形图没有改变的早期圆锥角膜 ,临床上仍有其诊断价值。在共焦显微镜检查中出现的角膜前、后基质皱襞样暗纹 ,伴后基质细胞或表面上皮细胞拉长且排列方向一致 ,可能就是更早期的 Vogot条纹。应用共焦显微镜诊断早期圆锥角膜 ,不仅简单实用 ,而且把角膜实质层的微观变化引入到早期圆锥角膜的诊断 ,从观念上根本更新了早先临床早期圆锥角膜诊断的概念。诊断筛查早期圆锥角膜的另一个要点就是追踪观察。对于诊断可疑 ,或有圆锥角膜家族史者 ,半年左右的定期检查是有必要的。总之 ,联合应用 O rb2scan II和共焦显微镜 ,既能敏感的检测到早期圆锥角膜的角膜顶点位置变化 ,又能检测到角膜厚度、曲率的变化和双眼的不对称性 ,还能检测到没有角膜后后表面和厚度变化时角膜基质的变化 ,具有更高的敏感性、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值 ,且方法简单 ,对早期圆锥角膜的诊断和筛查 ,具有重要意义。参考文献 :[ 1 ]　Randleman JB, Russell B , W ard MA, et al. R isk factorsand p rognosis for corneal ectasia after LASIK [ J ]. Oph2thalmology, 2003, 110: 267 - 275.[ 2 ]　Rao S , Raviv T, Majmudar P, et al. Role of O rbscan Ⅱin screening keratoconus suspects before refractive cornealsurgery[ J ]. Ophthalmology, 2002, 109: 1642 - 1646.[ 3 ]　Mastropasqua L, Nubile M. ConfocalM icroscopy in Ker2atoconus[A ]. Mastropasqua L, Nubile M . Confocal M i2croscopy of the Cornea[M ]. Slack, Inc, 2002. 37 - 44.[ 4 ]　Somodi S, Hahnel C, Slowik C, et al. Confocal in vivom icroscopy and confocal laser - scanning fluorescence m i2croscopy in keratoconus[ J ]. GerJ Ophthalmol, 1996, 5:518 - 525.[ 5 ]　姚 　勇 ,刘祖国 ,张 　梅 ,等. O rbscan角膜地形图鉴别早期圆锥角膜的敏感指标研究 [ J ]. 中国实用眼科杂志 , 2006, 11: 1162 - 1166.[ 6 ]　姚 　勇 ,刘祖国 ,陈龙山 ,等. 圆锥角膜对侧无明显改变眼的共焦显微镜所见 [ J ]. 中国实用眼科杂志 ,2005, 3: 293 - 296.[ 7 ] 　Rabinowitz YS. V ideokeratographic indices to aid inscreening for keratoconus[ J ]. J Refract Surg, 1995, 11:371 - 379.(此文编辑 蒋湘莲 )603

OrbscanⅡ联合共焦显微镜在早期圆锥角膜中的诊断价值

http://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/18245/Orbscan%e2%85%a1%e8%81%94%e5%90%88%e5%85%b1%e7%84%a6%e6%98%be%e5%be%ae%e9%95%9c%e5%9c%a8%e6%97%a9%e6%9c%9f%e5%9c%86%e9%94%a5%e8%a7%92%e8%86%9c%e4%b8%ad%e7%9a%84%e8%af%8a%e6%96%ad%e4%bb%b7%e5%80%bc.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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