Importance de la réserve contractile dans la réponse hémodynamique à la resynchronisation cardiaque

Abstract

RATIONNEL L insuffisance cardiaque est devenue un important problème de santé publique par son incidence qui ne cesse d augmenter ainsi que par le coût de sa prise en charge. En corrigeant l asynchronisme cardiaque, conséquence de la fibrose et du remodelage ventriculaire, la stimulation biventriculaire permet d améliorer les symptômes et de diminuer la mortalité des patients insuffisants cardiaques, sous traitement médical optimal. OBJECTIF Vingt à trente pour cent des patients ne répondent pas à cette thérapeutique. La présence d un asynchronisme mécanique est reconnue comme un important facteur prédictif de réponse. Cependant, il semble que cette condition ne soit pas suffisante pour prédire le maximum de répondeurs. En effet, la présence d une fibrose et d une viabilité sur la paroi ventriculaire gauche stimulée serait une donnée importante à prendre en compte. METHODOLOGIE Dix-neuf patients insuffisants cardiaques porteurs d un stimulateur cardiaque biventriculaire ont été étudiés (neuf cardiopathies ischémiques). Une échographie avec mesures d asynchronisme et de débit cardiaque a été effectuée (en mode spontané et en entraînement biventriculaire) et une réserve contractile sur la paroi stimulée a été recherchée par échographie sous faibles doses de dobutamine (5?/kg/min). RESULTATS La resynchronisation permet une amélioration du volume d éjection systolique de 10% (p=0,02), cependant cette amélioration n est présente qu en présence d un asynchronisme mécanique, intra ou inter-ventriculaire. Par ailleurs, on observe une diminution de ces délais qu en présence d une réserve contractile sur la paroi stimulée. De plus, l amélioration hémodynamique n est significative qu en présence d une réserve contractile. CONCLUSION La mise en évidence d un asynchronisme mécanique est une étape indispensable avant une resynchronisation cardiaque, mais il semblerait qu une réserve contractile pourrait, si elle est présente, permettre d encore mieux sélectionner les patients répondeursNon response to cardiac resynchronisation therapy (CRT) may partly be due to inefficient pacing by the left ventricular (LV) lead located in a fibrotic area. We sought to assess whether changes in stroke volume (SV) and in mechanical dyssynchrony parameters were related to myocardial viability in the paced LV region, evaluated by contractile reserve (CR). Nineteen patients (64 +/-13 years, 14 men, 9 ischemic) with severe heart failure (EF=27+/-8%, QRS=154+/-25msec) previously treated by CRT were included. SV and LV dyssynchrony, defined as a post systolic motion in posterolateral wall using M mode echocardiography were successively assessed with CRT on and with CRT off. Afterwards, CRT device was maintained off during dobutamine infusion to assess CR in the LV region receiving pacing therapyOn the whole, mean increase of SV was 10% (p=0.02) under CRT, 15% vs. 0% for patients with (n=12) and without (n=7) LV dyssynchrony, respectively. CR in the paced LV region (n=10, 5/9 ischemic and 5/10 non ischemic) was correlated to a reduction in LV dyssynchrony under CRT (12+/-18ms vs.-10+/-27ms, p=0.03). Conversely, LV dyssynchrony was unchanged (12+/-25ms vs 8+/-43ms, NS) in patients without CR. In desynchronised patients, increase in SV under CRT was +26% when CR was present and 0% when absent. Moreover, the severity of LV dyssynchrony correlated to increase of SV under CRT (r=0.73, p=0.02) when CR was present. Acute hemodynamic improvement under CRT requires the presence of viability in the target region of LV lead in order to ensure efficientPARIS12-CRETEIL BU Médecine (940282101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF