Prise en charge des patients en coma post-anoxique chez l'adulte (enquête de pratiques)

Abstract

La prise en charge des patients évoluant vers un coma post-anoxique après un arrêt, cardiaque pose un problème de santé publique. Afin d'orienter les décisions thérapeutiques, il apparaît essentiel de déterminer le plus précocement possible le pronostic neurologique de ces patients. Ces situations, diverses et complexes, échappent à une pratique standardisée. Il en résulte des prises en charge parfois très différentes. Pourtant, une approche éthique pourrait permettre une harmonisation des pratiques. Cette thèse s'appuie sur une revue de littérature, puis sur une enquête de pratiques envoyée par courriel à 230 médecins réanimateurs de Rhône-Alpes-Auvergne. Le questionnaire comportait trois parties : démographie médicale, connaissances, pratiques cliniques. Cent cinquante-cinq médecins ont répondu à notre enquête. Ces résultats mettent en évidence un socle partagé de connaissances concernant les comas post-anoxiques. Cependant, la prescription des examens paracliniques semble influencée par la fréquence d'admission de tels patients. La grande majorité des praticiens s'oriente vers une limitation ou un arrêt des thérapeutiques actives (LATA). La mise en oeuvre de cette décision est variable selon les services de réanimation (décision d'extubation ou de trachéotomie, gestion des apports hydriques et nutritionnels). La collégialité est toujours annoncée mais n'implique parfois pas les soignants. Par ailleurs, certains médecins sont insatisfaits de la loi Leonetti. Plus de la moitié des praticiens souhaite davantage de places en soins de suite. 46 % des répondants estiment que la question financière doit intervenir dans les décisions médicales. L'évaluation pronostique des patients en coma post-anoxique se réfère essentiellement à des données cliniques et anamnestiques. Les patients sans signe de réveil à J3 ont un pronostic très défavorable. La réalisation d'examens paracliniques n'est pas indispensable à l'évaluation pronostique, mais le dosage sanguin de Neuron Specifie Enolase s'avère intéressant. Les décisions de limitation des thérapeutiques actives, difficiles à prendre, devraient pourtant intervenir très précocement en absence de réveil afin d'éviter l'évolution vers un état végétatif chronique. C'est ici la responsabilité du médecin qui est engagée, vis à vis du patient, de sa famille, et de la société. L'intégration des soignants aux discussions de LATA, indispensable à une réelle collégialité, participe à la cohésion de l'équipe. L'implication des familles est à adapter à chaque situation clinique pour permettre une prise en charge personnalisée. En arrière-plan de cette problématique se profile celle des prélèvements d'organes de catégorie III de Maastricht. En effet, en cas de LATA, ces patients seraient les premiers concernés par cette procédure.LYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF