Etude anatomique tridimensionnelle comparée de l'approche endoscopique endonasale trans-sphénoïdale étendue versus la pétrectomie antérieure (apport pour la prise en charge des tumeurs de la région pétro-clivale)

Abstract

Aborder les tumeurs de la région pétro-clivale reste un challenge chirurgical pour parvenir à une exérèse optimale dans cette région profonde de la base du crâne au contact de nombreux éléments vasculaires et nerveux. Des approches micro-chirurgicales postérieures rétro et/ou pré-sigmoïdienne ont été décrites mais elles n'offrent qu'un accès profond au travers du rideau des nerfs crâniens avec écartement du cervelet. Les approches latérales transpétreuses notamment la pétrectomie antérieure ont élargi les possibilités d'accès à la région pétro-clivale mais avec un risque pour les structures intra-pétreuses et un champ opératoire étroit surcroisant également les nerfs crâniens. Plus récemment, l'apparition de l'endoscopie a ouvert une nouvelle voie antérieure grâce à l'approche trans-sphénoïdale et ses extensions. Nous avons réalisé une étude anatomique comparative tridimensionnelle entre l'approche endonasale endoscopique étendue et la pétrectomie antérieure micro-chirurgicale. A l'aide de nos travaux, de notre expérience chirurgicale et des données de la littérature, nous apportons des éléments de décision pour la prise en charge chirurgicale des tumeurs de la région pétro-clivale. Matériel et méthodes -Cinq têtes de cadavres frais ont été prélevées et préparées au formaldéhyde. Une injection de laJex ,coloré a été réalisée dans les artères et veines du cou. Une pétrectomie antérieure et une approche endoscopique en'a:onasale étendue controlatérale ont été réalisés sur chaque spécimen. L'anatomie chirurgicale a été précisément détaillée et photographiée étape par étape pour chacune des deux approches. Puis, la voûte crânienne et l'encéphale ont été retirés à l'exclusion de tous les nerfs crâniens, des artères du cercle artériel anastomotique de la base du cerveau et de la moelle allongée fin de visualiser l'espace de travail offert. Des reconstructions tridimensionnelles ont également été réalisées grâce à la tomodensitométrie cérébrale post-procédure. Enfin, l'ensemble des images ont été traitées pour offrir une vision tridimensionnelle stéréoscopique. La pétrectomie antérieure offre un accès direct étroit supéro-latéral à la région pétro-clivale limité par le sinus pétreux inférieur et le nerf VI -en bas -le clivus -en avant -le tronc cérébral et le réseau vertébro-basilaire en dedans le méat acoustique interne (MAI) en arrière-et le nerf V, le nerf IV puis le lobe temporal en haut. Cette approche peut découvrir le cavum de Meckel et le sinus caverneux et s'étendre à toute la fosse crânienne moyenne, à la région rétro-chiasmatique et aux citernes péri-mésencéphaliques. Toutefois, l'axe de travail est d'emblée entravé par le nerf trijumeau et elle ne permet pas un contrôle satisfaisant d'une extension tumorale inférieure vers le foramen jugularis, antérieure vers le clivus ou postérieure en arrière du MAI. Après reconstruction 3D, on mesure l'ouverture osseuse jusqu'à 23x13x14 mm. L'approche endoscopique endonasale trans-sphénoïdale classique permet un accès aisé à l'ensemble du clivus. Néanmoins, l'abord de l'apex pétreux reste délicat car il est situé juste en arrière de la portion para-clivale et pétreuse de l'artère carotide interne (ACI). Plusieurs variantes peuvent être décrites : l'abord médian trans-clival rétro-carotidien contourne l'ACI en dedans au contact du nerf VI. L'abord inférieur trans-ptérygoïde sous-carotidien nécessite un fraisage large du complexe sphéno-ptérygoïdien le long du nerf vidien puis sous l'ACI intra-pétreuse pouvant sacrifier la trompe auditive d'Eustache et donnant accès au foramen jugularis. Enfin, l'abord latéral latéro-carotidien contoume l'ACI para-clivale pour accéder à l'apex pétreux si un processus tumoral ouvre le passage à travers le cavum de Meckel. On peut découvrir les régions sellaire, supra-sellaire et latéro-sellaire si nécessaire. Ainsi, par une ouverture ostéo-durale "à façon" cette approche expose l'ensemble du clivus, l'ACI, l'artère basilaire, les nerfs II à VIII et peut s'étendre vers la ligne médiane. Cependant, si l'axe de travail épargne les nerfs crâniens, il nécessite un contournement dangereux de l'ACI, un fraisage prolongé pour le passage trans-ptérygoïde et un défaut de contrôle d'une extension tumorale rétro-carotidienne ou postérieure en arrière du MAI. Par ailleurs, la morbidité ORL et surtout le risque de fistule de liquide cérébro-spinal sont importants pour les approches endonasale endoscopiques de la base du crâne. Après reconstruction 3D, on mesure l'ouverture osseuse jusqu'à 21.5x34.5x2 mm pour un abord unilatéral. A partir de nos travaux, de l'expérience du service et des données de la littérature, il nous semble que ces deux voies d'abord ne doivent pas être opposées mais apparaissent plutôt complémentaires. Le choix de l'approche chirurgicale d'une tumeur pétro-clivale va dépendre du diagnostic histologique supposé, de sa consistance, de sa morphologie et de l'objectif chirurgical radical ou non. Ainsi, les tumeurs extradurales (chondrosarcomes, chordomes) ou kystes (cholestéatomes) pourront bénéficier de cette nouvelle approche antérieure endonasale endoscopique. Par contre, les tumeurs intra durales (méningiomes) nécessitant une exérèse radicale seront préférentiellement abordées par une pétrectomie antérieure, surtout en cas d'extension tumorale vers la fosse temporale ou à travers l'incisure tentorielle. Enfin, l'état général du patient, le caractère évolutif ou invalidant des symptômes et le statut auditif orienteront vers une approche plus ou moins invasive. En somme, le neurochirurgien de la base du crâne doit pouvoir inclure ces deux voies dans son arsenal thérapeutique pour proposer une approche chirurgicale optimale adaptée à l'objectif chirurgical, aux caractéristiques tumorales et au patientLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF