Colite ischémique aiguë non occlusive (indications, étendue et résultats de la chirurgie en urgence)

Abstract

Contexte : Le traitement de la colite ischémique (CI) aiguë est débattu. Cette pathologie peut survenir spontanément (CI spontanée, CIS) ou dans un contexte postopératoire (CI postopératoire, CIPO), le plus souvent après chirurgie aortique. Notre objectif était d évaluer les résultats d une prise en charge chirurgicale standardisée, en précisant notamment si les CIS et les CIPO constituent deux populations comparables pouvant être prises en charge de façon similaire, ainsi que de décrire les facteurs pronostiques associés à la maladie. Matériel et méthodes : Les caractéristiques démographiques des malades, le stade endoscopique, le type de chirurgie réalisé, le stade anatomopathologique et les taux de mortalité ont été recueillis de façon rétrospective de décembre 1994 à mai 2011 chez 191 malades traités consécutivement en urgence pour CI: 119 CIPO (62%), dont 100 après chirurgie aortique, et 72 CIS (38%). Un traitement médical a été mis en place dès l établissement du diagnostic de CI. Une indication chirurgicale en urgence a été retenue pour les malades présentant une CI de stade II avec défaillance multi-viscérale (DMV) et pour tous les patients avec un stade III, pour réaliser une colectomie sans rétablissement immédiat de la continuité digestive, dont l étendue a varié en fonction des constats endoscopiques et peropératoires. Une cholécystectomie prophylactique était systématiquement associée depuis 1999. Seuls les patients avec une CI de stade I ou ceux avec un stade II sans DMV ont eu un traitement médical exclusif avec surveillance rapprochée.Résultats : Dix-sept malades (9%) ont été traités médicalement de façon exclusive: 10 CIS (14%) et 7 CIPO (6%), sans décès. Les 174 autres malades (62 CIS et 112 CIPO) ont été opérés en urgence avec 96 colectomies totales (37 CIS vs. 59 CIPO), 68 colectomies gauches (17 CIS vs. 51 CIPO) et 10 colectomies droites (8 CIS vs. 2 CIPO). Ainsi, les colectomies segmentaires étaient significativement plus souvent nécessaires pour les CIPO (n=53, 47,3%) que pour les CIS (n=25, 40,3%), qui nécessitaient plus souvent des colectomies totales (p=0,02). La mortalité post-opératoire était de 48 % (84/174), dans un délai moyen de 9 jours (0-152), comparable dans les 2 groupes : 47% (n=34) pour les CIS vs. 42% (n=50) pour les CIPO (NS). En analyse multivariée, deux facteurs prédictifs indépendants de mortalité étaient retrouvés : l âge >= 75 ans (OR=1.75 (95% IC [1.12-2.58]) et la DMV (OR=4.31 (95% IC [2.67-6.95]). Le contexte de survenue de la CI n était pas un facteur de risque de décès post-opératoire. Les taux de mortalité étaient de 51% pour les types 3 histologiques (66% avec DMV, 17% sans DMV), 53% pour les types 2 avec DMV et 0% pour les types 1 et 2 sans DMV. Conclusions : La CI est une pathologie grave. Une attitude chirurgicale agressive standardisée, par colectomie étendue, basée sur la sévérité des lésions endoscopiques et l existence d une DMV permet d obtenir des résultats comparables, quel que soit le contexte de survenue.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF