Lung Transplantation (LTx) for Pulmonary Hypertension on Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) and Prolongation of this support into the Post-Operative Period in order to Prevent Primary Graft Disfunction (PGD)

Abstract

Il trapianto (LTx) bi-polmonare è oggi terapia accettata (4,7% del totale delle indicazioni) per l'Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) severa dove le caratteristiche del paziente identificano un profilo prognostico peggiore nonostante terapia medica specifica massimale. La diagnosi di Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica (IPAH) rappresenta il maggiore fattore di rischio categorico per la mortalità a un anno ( rischio relativo [RR] 1,73 95% CI 1,28-2,34 , p<0,0003).Tuttavia, quando i riceventi con IPAH sopravvivono ad almeno un anno hanno una miglior sopravvivenza a lungo termine rispetto a quella dei pazienti con altre patologie polmonari. La disfunzione d'organo precoce (PGD) è responsabile di un terzo dei decessi precoci la cui causa principale è nel danno da ischemia-riperfusione. Questo studio è teso ad analizzare la sicurezza ed efficacia dell'uso dell'ECMO prolungato dall'intra- al post-operatorio sulla funzionalità del graft nei riceventi trapianto bi-polmonare per PAH individuando i fattori che predispongono alla risposta da re-impianto. E' stata effettuata un'analisi retrospettiva e prospettica (RCT) di tutti i casi di PAH (secondo la definizione aggiornata Dana Point 2008) trattati con trapianto bi-polmonare nel nostro Istituto con e senza prolungamento del supporto ECMO. Dalla partenza del "programma ECMO" tutti i nuovi casi di PAH Classe III-IV WHO sottoposti a trapianto polmonare bilaterale sono stati registrati prospetticamente. I riceventi arruolati nello studio sono stati divisi in due gruppi : Gruppo A dove l'ECMO veniva interrotto al termine del trapianto e Gruppo B dove l'ECMO veniva continuato fino a che le condizioni cliniche ne permettessero lo svezzamento. La diagnosi di PAH ha rappresentato il principale fattore di rischio nello sviluppo di PGD(OR 3.4; 95% CI 1.8-6.9). I risultati dimostrano una mortalità ad un anno significativamente minore nel Gruppo B (12,6%) rispetto a quella dei pazienti dove l'ECMO è stato re-instaurato in ITU solo a fronte della comparsa di segni di PGD.Double LTx (lung transplantation) is now accepted therapy (4,7% on totality of indications) for severe pulmonary artery hypertension (PAH) where patient's features identify a worse prognostic profile (ESC-ERS-ISLHT guidelines) despite maximal specific medical therapy. A diagnosis of Idiopatic Pulmonary Artery Hypertension (IPAH) represents the greatest categorical risk factor for one -year mortality (relative risk[RR] 1,73 95% confidence interval [95%CI] 1.28-2,34, p<0,0003). However, when LTx recipients with IPAH live for at least one year, they have improved long-term survival compared to patients with other lung diseases. Primary graft disfunction (PGD) is responsible of one third of early deaths whose main cause is the continuous ischemia-reperfusion. This study aimed to investigate the safety and efficacy of intra- and post-operatively prolonged ECMO on pulmonary graft function after double LTX for PAH focusing on factors that may predispose a reimplantation response. A retrospective analysis and prospective RCT of all the cases of PAH ( according to Updated clinical classification of PH,Dana Point, 2008) treated by double LTx at our Institution with and without prolonged post-operatively ECMO support was performed. Since the inception of the "ECMO program" all the new cases of PAH WHO class III- IV undergoing double LTx have been recorded prospectively. The recipients enroled in the trial have been divided into two groups: Group A where veno-arterial ECMO was used during LTx and discontinued at the end of the procedure and Group B where ECMO is prolonged after the procedure until the clinical conditions permitted to wean it. The diagnosis of PAH represented the main risk factor for the development of PGD (OR 3.4; 95% CI 1.8-6.9). The results show that the Group B had a significantly lower 1-year mortality rate (12,6%) when compared to the group where the ECMO was only started in ITU after the onset of PGD signs