Vaugelade, Jacques

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Séminaire C/E-INSERM-ORsrOM-INED
Estimation de la monalité du jeune enfant (0-5 ans)
pour guider les actions de santé dans les pays en développement
INSERM Vol. 145, 1986, pp. 443-450
ENDEMIE PALUSTRE ET MORTALITE EN AFRIQUE
sue SAHARIENNE
J. VAUGELADE ORSTOM B.P. 182 OUAGADOUGOU - BURKINA FASO
1. - La mortalité palustre dans les enquêtes démographiques
La mortalité palustre entre l et 4 ans parait se situer
entre 2 et 7 % des décès (CANTRELLE 1980). En fait les enquêteurs
n'ont aucune formation médicale et l'autopsie verbale qu'ils réa-
lisent à postériori se fie à la déclaration d'un membre de la fa-
mille. Le diagnostic de paludisme est trop incertain pour pouvoir
fournir des ordres de grandeur valables.
2. - Les faciès épidémioloqiques du paludisme
CARNEVALE (1984) considère quatre strates écoépidémiolo-
giques principales (voir tableau).
Les limites entre ces quatre strates ne sont pas aussi
tranchées qu'elles le paraissent et toutes les situations intermé-
diaires sont observables. Le fait epsentiel est que les paludismes
diffèrent d'une strate à l'autre et il est probable que l'effet du
paludisme sur la mortalité varie également d'une strate à l'autre.
3. - Mortalité saisonnière
La fréquence des accès palustres augmente en saison des
pluies et diminue en saison sèche, elle suit donc la courbe de plu-
viométrie avec un décalage dO aux cycles de reproduction du vecteur
et du parasite. L'étude de la mortalité saisonnière devrait donc
permettre de mettre en évidence la mortalité palustre selon la stra-
te écoépidémiologique.
443
Strate 1 2 3 4
zone écologique forêt dégradée savane zones sahéliennes zone d'altitude
d'Afrique Central~
transmission intense et intense et saisonnière irrégulière
permanente saisonnière courte
Nombre annuel de lUOO 60 - 130 1 - 4
piqÛres infectées (Djoumouna-Congo) (Bobo-Dioulasso- (Podor
-
Sénégal) négligeable
par personne Burkina Faso)
Durée de la 12 mois 6 - 8 mois 2 mois 0 mois sauf
transmission épidémie
Variation des indi saisonnière et inter-annuelle
ces plasmodiques négligeable saisonnière inter-annuelle très forte
et spléniques
Prémunition très élevée atteinte plus
atteinte rapide- tardivement moins forte non
ment ve rs 5 ans vers 10 ans
Au Sénégal, à Niakhar (Fig. 1), la plus forte mortali-
té s'observe en Octobre, deux mois après le pic pluviométrique
le maximum décalé par rapport aux pluies se constate également en
zone forestière ivoirienne(Fig. 2).
Par contre à Kongoussi (Burkina Faso), avec une pluvio-
métrie semblable à Niakhar, le maximum est en saison sèche (Fig.4).
On trouve deux petits pics de mortalité, l'un en pleine saison des
pluies et l'autre deux mois plus tard. Le même profil se retrouve
dans la savane ivoirienne (Fig. 3).
Sur le plateau de Dayes (Togo) ou à Libreville (Gabon),
la saison sèche est réduite à 3 - 4 mois (Fig. 5), les variations
saisonnières de la mortalité sont plus faibles et la liaison mor-
talité-pluviométrie s'estompe relativement.
Deux réflexions s'imposent: d'abord le maximum de mor-
talité n'est pas toujours lié au maximum de pluviométrie; de plus,
quand c'est le cas, si les deux liaisons pluies-mortalité et pluies-
paludisme sont alors incontestables, l'effet du paludisme sur la
mortalité reste à démontrer.
4. - Morbidité et mortalité paluatre
Les études médicalea montrent une morbidité palustre
élevée, les indices plasmodiques 'qui mesurent la fréquence des
individus parasités varient de 50 % en saison sèche à 90 % en sai-
son des pluies pour les enfants dans la région de Bobo-Dioulasso
(Burkina Faso). Mais d'une part, une parasitémie positive ne suf-
fit pas à déclencher un accès pslustre : un seuil situé entre
10 000 et 20 000 parasites par mm 3 semble nécessaire. D'autre part,
la fréquence des accès palustres, qui représentent environ 30 %
des cas de fièvre et 10 % de l'ensemble des consultations d'en-
fants dans les formations sanitaires, ne permet pas de conclure
quant à l'effet du paludisme sur la mortalité. Le diagnostic post-
mortem ne peut être effectué qu'en milieu hospitalier, mais il est
rarement réalisé. La conjonction de l'importante prévalence du pa-
ludisme et de l'existence d'accès pernicieux mortels a conduit à
445
faire trop rapidement du paludisme la première cause de mortalité.
Il est possible que cette situation ait existé avant la diffusion
des antipaludéens. Actuellement, cela semble exclu, les antipalu-
déens sont largement diffusés et utilisés, et la population noire
développe une prémunition plus ou moins rapidement selon l'inten-
sité et la transmission.
5~ - Mortalité et lutte antipaludigue
Des opérations de lutte antipaludique ont mis en éviden-
ce des baisses de la mortalité qu'on a un peu rapidement attribué
au paludisme.
Ainsi à Garki (Nigeria), à l'épandage d'insecticides a
été associé un traitement médicamenteux associant un sulfamide
retard à un antipaludéen.
Dans les autres opérations, Pare Taveta (Tanzanie) et
Kisuma (Kénya), on remarque une chute parallèle de la mortalité
infanto-juvénile et générale et même une hausse de la natalité
à Pare Taveta. Deux hypothèses sont envisageables: les traitements
soit insecticides, soit médicamenteux, ne sont pas spécifiques du
paludisme; ou bien l'intervention médicale massive a eu des effets
bénéfiques plus généraux. En effet, les insecticides réduisent les
populations d'anophèles, mais aussi de nombreux insectes vecteurs
d'autres maladies comme les mouches, vectrices des diarrhées
(GRAMICCIA, 1972) et les médicaments à large spectre comme les
sulfamides sont actifs dans de nombreuses infections.
Conclusion
Peu de données fiables sont disponibles pour évaluer
l'impact du paludisme sur la mortalité. Il est possible que le
rôle du paludisme ait régressé avec la diffusion des antipaludéens.
Heureusement, il semble plus facile d'entraîner une baisse de la
mortalité par une action médico-sanitaire que d'évaluer la part
du paludisme dans la mortalité.
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rig.~ Mortalité saisonnière et pluies
Kongouasi, Burkina
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-- Itld1ce de lI'Ort.elitll! Juv6nile
- - - Indice de MOrt_HU infantile
_0_._. Pluie. (en ..... )
Fig. 5 Mortalité saisonnière et pluies
Libreville, Gabon 1969-1972
BIBLIOGRAPHIE
CANTRELLE (P.) 1980 : "La mortalité des enfants en Afrique" in
La mortalité des enfants dans le monde et dans l'histoire,
Dir. BOULANGER P.M. et TABUTIN P. Ordina éditions Liège: 197-
244.
CARNEVALE (P.), ROBERT (V.), MOLEZ (J.F.), BAUDON (D.), 1984 :
"Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique Subsaharien-
ne" in Etudes médicales nO 3 : 123-133.
CARNEVALE (P.), VAUGELADE (J.), 1985 : "Paludisme en Afrique"
working paper in Consultation on stratification for planning
antimalaria action, Moscou 3-7 Juin 1985, 40 p.
GRAMICCIA (G.), HEMPEL (J.), 1972: "Mortality and morbidity
from malaria in countries where malaria eradication is not
making satisfactory progress", Jour. Trop. Méd. Hyg. nO 10
187-192.
ORSTOM 1984 : Journées démographiques de l'ORSTOM 1982 in Cah.
ORSTOM sér. Sc. Hum. nO 2, 330 p.
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Estimation de la mortalité du jeune enfant (0-5 ans) pour guider les actions de santé dans les pays en développement

Séminaire C/E-INSERM-ORSrOM-INED
Estimation de la mortalité du jeune enfant (0-5 ans)
pour guider les actions de santé dans les pays en développement
INSERM Vol. 145, 1986, pp. 51/-514
Evaluation de l'influence de la lutte anti-palustre
et de la potabilité de l'eau sur la mortalité avant 5 ans.
"'auqua YAUeELADE
ORSTOM BP 182 Oulll}lÔJug:Ju, Burk.inll-F!ISO
1. On a vu par ailleurs qua 188 décès per cause sont difficiles è chiffrar. Tout eutre 88t le
Question de l'évaluatIon d'une autre action sanItaire. Il est possIble d'observer la mortalité là ou
l'a::tion est entreprise et de la comparer è une zone témoin. ClllSSiquement, l'étude démarre un an
6Vllnt l'tK:tlon, ce Qui permet d'llVoir une ennée témoin pour voir si les deux zones diffèrent ou
non, puIs de suivre l'évolutIon de lB mortalIté œns ch8:jue zone. Il faut noter Qua les dlfférances
de mortalité mises en évidence ne concerne pas que la seule maladia cibla è l'origina de l'actidn
entreprise mllüll'ensemble de cette !d.ion sur III totelité des CllUses de mortlllité.
2. Le premier objectif de l'étude entreprise au Burk.ina est l'évaluation de la réduction de
mortallté par une lutte antl-palustre. La méthode de lutte retenue est la chimiothérapIe de tous
les accès fébriles avec une 00se unique de chloroquine de 10 mg par k,g de poids. Cette stratégie
présente plusieurs avantages sur la chimioprophyloxie:
- son coût est moindre.
- les risques de faire apparaître des souches résistantes sont plus faibles.
- III chimiothérllpie n'entrlline p03 de bllisse des IInticorps 1l1ors qu'une chimioprophylaxie
bien faite les fait disparaître. L'enfant se trouve alors œmuni Quand la chimioprophylexie
s'arrête. Au contraire la chimiothérapie permet è l'enfant de développer une prémunition
naturelle.
- et surtout cette méthode est mieux a::œptée par les populations car il est plus logique de se
soigner seulement qUllnd on e5t mlllllde.
Ainsi cette méthode peut s'intégrer flK:i1ement dans les soins de santé primaire. Dans l'étude Que
nous llVons juste commencée, III distribution de chloroquine serll effectuée grlltuitement dllns
chacun des villages retenus par une personne bénévole du villEllle.
511
3. Le œuxlème objectif est rétude et réYaluatlon de la réductIon œ la mortalIté obtenue par
l'alimentation en eau de boiseon potable. Oes analyses ont constaté que 80~ des puits ouverts
étcient pollu~, eu contreire l~ foreges, équip~ d'une pompe, ne sont pollu~ qu'il 20~. Il e été
montré que la consommation d'eau potable fait diminuer la fréquence des maladies diarrhéiques.
Mais l'influence d'une eau potable sur la mortalité reste il étudier.
4. Le méthlXie d'enquête retenue est renquête il passages répétés tous les six mois. L'observetion
de le mortelité~ enfents pendllnt une périlXie initiale de deux ens implique l'observetion de
tous les événements démlYJf'aphlques (naIssances, décès, mioration, mariage et divorce) pour
l'ensemble de la population.
5. La question de l'échantillon est le problème le plus délicat il résoudre. Ou bien on cherche il
avoir le moins d'intarférences entre le zone témoin et le zone traitée, on choisit deux zones
complètement dIstinctes et on mesure les différences liées eu treltement, mais éventuellement
d'autres différences, ou bien on choisit deux échantillons dens la même zone et on a des risques de
propllQBtion du médiœment disponible des zones treit~ vers les zones témoins. Ce risque
n'existe pas pour la potabll1té de reeu œr les populatIons s'approvisionnent au point d'eau le
plus proche sans tenir compte de la qualité bactériologlqtJ8 de reau.
C'est cette deuxième solution que nous avons retenueen ventilant réchantillon de 20.000
personnes dens trois zones écologiques et ethniques différentes, une zone il pluviométrie élavée
plus de 1000 mm, deux zones il pluvIométrie moyenne autour de 600 mm. Dans chaque zone,
Quatre villages avec forsge et quatre villages sans forage ont été tirés BU sort parmi les villages
d'une teille suffisente. Ensuite cheque groupe de QUetre villoges ~t réperti pour le moitié en
chimiothérapie et témoin.
Nombre de villege pour chllClJne des trois zones.
eau
forage
puits
total
chimiothérapie
2
2
512
témoin
2
2
total
'\
4
8
Les v111ages ont été choIsIs è plus lE cinq km. d'un dIspensaIre, rayon d'a:tlon d'un d1spensalre
pour les maladies courentsa, et en dehors des zones d'action d'une formation médicale plus
importmlte.
En ce qui concerne le paludisme, la ch1oroqui ne sous forme de Nivaquine est connue et utlisée, on
ne peut oonc évaluer la sItuation sanItaire avant l'existence de chlorOCIulne dans les v111ages , on
peut seulement étudier l'impact d'une distribution organisée.
6. Deux niveaux d'anaJyses sont possibles, d'abord le niveau macroscopique, QUI est œlul du
village, ou de l'ensemble des vl11llQBS qui sont dans la même situation sanitaire. Mais cela ne tient
pes compte des comportements individuels : non recours èl'egent de senté primeire en ces de
fièvre, existence d'un point d'eau plus proche mais pollué.... ces comportements peuvent être
considérés comme caractéristiQUeS eu groupe oomestlque. Aussi une deuxième approche
microcoplque devrait comparer les comportements sanitaIres des fam1lles avec et sans O§cès.
cette deuxième approche n'ri pas encore été mise en pla:e, l'idée est la suivante: à chlKlue pllSSfge
un échantillon de femille:! S~:rlIit 'qUestionné sur le:! prlltique:! concernant l'etlU de boisson,
l'utillsatlon lE médicaments, ...Les mêmes QUestions étant posées systématIquement dans les
femilles où un décès d'enfent serait survenu. L'étude des deux groupes pourreient faire
apparaître des différenœ:s plus fine:! QUi ne :serlrient P8S apparue:!llu niveeu global.
Au niveau global, 1.000 naissances devraient être observé et environ 230 décès chaque année
avant l'âge lE cInq ans. Sur une période de deux ans une différence de 20:1\ pourrait être mise en
évidence.
513
17
M F Zone L--.J N° ind.
Nom né le
Prenom à
Père
Mère
N° mÈ're ,
N° viII. N° C N° CE
N° viII. N° C N° CE Date
Nom mari N° date dote finmorioae
N° PA SIT Evenement
vis MAT ~~ dote lieu couse
._--_._-_.
Vaccina tions date IN°vis datelN"vis datel N°vis
Rougeole
Fièvre jaune
Tetracoq
BCG
M.ningite
D~but alimentation solide
Fin ol/oit~ment maternel
Maladie rougeole
~ Accident (Sôpogre) 0 N MoIodie(Boogo)durée(Koosgo),--
Fièvre (Ni-wingre) 0 N début (singre) , durée '--, _
Diarrhée (Soogo) 0 N début ,durée ,~ _
Nb. selles par jour (Rudum sore dore pugi), , gloire(nyo 101) 0 ~
TOUll (Kosgo) ON début~durée,"----, song (zim) O~
avec crachat (koros go) 0 N couleur (wonogo) ~
difficultés à respirer (vu sumoyo toogo) 0 N
Rougeole(bi) ON eogueluche(kôs leble)ON convulsion(vigsgre) ON
Yeu~(nini) enloncés (kyèloci> 0 N jaune (rodo) 0 N
Urine(rud-koom) dillicultés(po toè rud ye) ON début --------... durée~
couleur (wonogo)
lDjeetions(piqüre-kosbo) ON MÈ'dicament (tim)~nb.jours__~
comp-rimésW biisa) 0 N Médicament(tim) ~__~
nb. comp.ljour(door-door)~ nb.jours(dore sàre)~


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