Baudon, D.

Galaup, B.

Gazin, Pierre

Pellotier-Guinart, E.

Picq, J.J.

Horizon / Pleins textes

FIABILITE DE L’EXAMEN CLINIQUE 
DANS LE DIAGNOSTIC DES FIEVRES PALUSTRES 
EN ZONE D’ENDEMIE OUEST-AFRICAINE 
Par 
D. BAUDON (l), P. GAZIN (2), B. G A L A U P  (2), 
E. PELLOTIER-GUINART (3), J.J. PICQ (1) 
S U M M A R Y  
RELIABILITY OF THE CLINiCAL EXAMINATION 
IN THE MALARIA FEVER DIAGNOSIS 
IN THE WEST-AFRICA ENDEMIC ZONES 
W e  have studied 9 3 0  febrile cases in a savana area of Burkina 
Faso. W e  have diagnosed malarial fevers according to the only 
clinical datas in 3 3 3 cases and it was confirmed in 1 j 4  cases by 
parasitological study ; for 597  cases a non malaria reason was given 
according to the only clinical datas and it was confirmed in .lo7 
cases b y  biological studies. On  the whole the error rate was of 
2 8 %  on the clinical examination alone and this proportion was 
equal o r  superior whatever the parasitological threshold was. The  
clinical examination is not allow by it self to diagnose a malaria 
fever case. 
INTRODUCTION ‘? 
E n  Afrique Sub-Saharienne, près de 400 millions de 
sujets sont soumis au risque paludéen. Paradoxalement, 
on ignore toujours avec précision la part réelle du 
paludisme-maladie, surtout représenté par l’accès 
palustre, dans la morbidité générale des populations. 
Dans les statistiques officielles recueillies par la 
surveillance épidémiologique, I’évaluation la plus 
importante est fournie par les infirmiers des dispensai- 
res et centres de santé ; or, en milieur rural, le 
diagnostic est dans l’immense majorité des cas fondé 
sur le seul examen clinique. 
Des travaux ont été menés au Burkina Faso pour 
évaluer la morbidité palustre (1, 2, 3 ,  4). 
Nous présentons ici les résultats globaux intéressant 
l’étude de la fiabilité de l’examen clinique dans le 
diagnostic des fièvres d’origine palustre. 
PRESENTATION DES ZONES D’ÉTUDES 
Les résultats sont tirés de  trois études : les deux 
premières ont été menées d’avril 1982 à mai 1984, 
dans le Sud-Ouest du pays en zone de savane arbustive, 
l’une à l’hôpital de Bobo Dioulasso, ville de 
150.000 hab. l’autre dans deux villages dont les 
populations étaient respectivement de 1.5 O0 et 3 .O00 
habitants (1, 2 ,  3). Une  troisième enquête a été 
conduite en milieu hospitalier dans la ville de 
Ouahigouya (30.000 hab.) située en zone sahélienne 
(4). Au  point de vue de la transmission anophélienne il 
s’agit dans ces régions d’un paludisme endémique avec 
une .recrudescence de la transmission en saison des 
pluies de mai à octobre. 
MATERIEL ET METHODE 
Seuls les sujets présentant une température corpo- 
relle supérieure ou égale à 37”9 C étaient inclus dans 
l’étude. L’examen clinique était effectué par des 
médecins qui enregistraient des données sur une fiche 
sur laquelle ils portaient, i l’issue de  l’examen clinique, 
un diagnostic. Le diagnostic de la fièvre présumée 
palustre, porté après l’examen clinique, était le plus 
(1) Professeur Agrégé du  Service de santé des Armées. Institut de Médecine Tropicale du Service de santé des Armées. I.M.T.S.S.A., Le 
(2) Médecin Parasitologiste. Antenne ORSTOM du Centre Muraz. OCCGE Bobo - Dioulasso, Burkina-Faso. 
(3) Médecin i l’Hôpital, Ouahigouya. Burkina-Faso. 
Pharo. 1 3 9 9 8  Marseille Armies. 
ORSTOM Fonds Documentaire 
No .: 4506T RIGA 
Cote c 6 
MEDECINE TROPICALE - Volume 48 - No 2 - Avril-Juin 1988 
I 
Parasitémies ’ Plasmodiales Supérieure Inférieure 
Examens ou égale i i 
Cliniques 100 HPM I OO* H P M  
Fikvres présumics 
Ficvrcs présumées 
d’origine palustre 213 120 
non palustres 195 402 
TOTAL 408 I 2 2  
1 2 4  
Total 
3 3 3  
I97 
930 
souvent un diagnostic d’élimination en l’absence de 
signe évoquant une affection précise. 
U n  étalement mince de sang était systématiquement 
effectué pour la recherche de Plasmodium (seuil de 
détection de la parasitémie : 100 hématies parasitées 
par microlitre de sang - 100 HPM - 0,0025 %) et 
d’autres examens pouvaient être réalisés selon les 
données clini’ques. Le diagnostic définitif était porté 
après confrontation des données cliniques et biolo- 
giques. 
\ Parasitémies 
Plasmodialcs 
Examens 
Cliniques 
Fikvres prisumies 
d’originc palustre 
Fiivrcs prCsumCcs 
non palustres 
TOTAL 
RESULTATS 
Supiricure Inférieure 
10.000 HPM 10:OOO HPM 
ou tgale i i 
I14 179 
90 I07 
244 686 
L’étude a intéressé 930 sujets fébriles, 821 enfants 
(0-14 ans) et 109 adultes (IS ans et plus) dans les 
tableaux I, II, III nous présentons les distributions des 
930 états fébriles selon le diagnostic proposé i l’issue 
fièvres présumées liées à une autre étiologie palustfes7 et pour de l’examen clinique (fièvres présumées 
différents seuils de parasitémies au-delà desquels le 
diagnostic de certitude de fièvre palustre serait porté. 
Fi6vrcs prtsumées 
Fiivrcs prisumées 
d’origine palustre 
non palustres 
TABLEAU I 
Distribution de 9 3 0  cas fébriles selon le diagnostic évoqué 
sur les données cliniques et le seuil parasitémique 
154 179 3 3 3  
90 I07 597 
de  10.000 hématies parasitées par miirolitre de sang 
(10.000 HPM - 0.2%) 
TOTAL 244 686 930 
- 
Total 
333 
I97 
- 
930 
TABLEAU II 
Distribution de  9 30 cas fébriles selon le diagnostic 
évoqué sur les données Cliniques et le seuil parasitémique 
de  S .O00 hématies parasitées par microlitre de sang 
(I .O00 HPM - 0.1 ‘XI) 
\ I l I 
\Parasitémies 
Inférieure 
Examens ou tgalc à 
Clinique I .O00 HPM I .O00 H P M  
Total 
I D. BAUDON ET COLL. 
(*) Seuil de  détection de la parasitémie dans notre érude (pour ces 
cas il a été répondu absence d e  plasmodizm). 
1) En prenant comme critère parasitologique de 
diagnostic de la fièvre palustre 10 .000  hématies 
parasitées par microlitres de sang (H.P.M.), le 
diagnostic de fièvre présumée palustre posé après 
examen clinique a été confirmé par l’étude parasitolo- 
gique dans 46,2‘%, des cas (154/333) - Tableau I. 
Dans 84,996 des cas (S07/S97)’oÙ le diagnostic 
clinique porté était cc autre étiologie n, il n’était pas 
infirmé par les données parasitologiques. 
Ainsi, en se basant sur les seules données clini ues, 
on  se trompait dans 13,8‘%, des cas (179/333 3 en 
portant le diagnostic de fièvre palustre (taux d’erreurs 
par excès), dans 15,1‘%, des cas (90/597) en ortant 
celui d’autre étiologie (taux d’erreurs par dé faus.  
Le pourcentage d’erreurs diagnostiques liées h 1 ’examen 
c h i  ue des états fibriles a été de 28,9 % des cas (269/ 
Les indices classiques permettant de préciser la 
qualité de  l‘examen clinique comme méthode de 
. diagnostic des fièvres palustres sont indiqués ci- 
dessous : 
9301 
- Sensibilité = 0,63  ; (154/244)  
Spécificité = 0 ,74  ; (S07/686) 
- Valeur prédictive du résultat positif: 
VPP = 0,46  ; (154/333). 
-- Valeur prédictive du résultat négatif: 
V P N  = 0,85 ; (507/597).  
- L’examen clinique avait une mauvaise sensibilité 
et une spécificité médiocre ; il identifie mieux les sujets 
lorsqu’ils présentent une cc autre étiologie U que 
lorqu’ils présentent une fièvre palustre. Les valeurs 
prédictives mesurent les performances d’une stratégie 
de  diagnostic ; la performance est mauvaise au niveau 
de  la VPP puisque seulement 46 ‘%I des diagnostics des 
fièvres présumées palustres sont confirmés comme 
réellement palustres ; la performance est meilleure au 
niveau de la V P N  puisque 85% des états fébriles 
présumés non palustres sont effectivement liés à une 
DIAGNOSTIC CLINIQUE DES FIEVRES PALUSTRES 1 2 r  
étiologie non paludéenne. Le risque de présenter une 
fièvre palustre était trois fois plus important quand 
l’étiologie paludéenne était évoquée que lorsqu’elle était 
éliminée, sur les seules données cliniques. 
2) A partir des données des tableaux II et III nous 
avons calculé les indices classiques permettant de 
préciser la qualité et la fiabilité de l’examen clinique 
dans le diagnostic des fièvres palustres, en prenant 
comme critères de diagnostic parasitologique les seuils 
5 .O00 HPM (Tableau II) et 1 O0 HPM qui a été le seuil 
microscopique de notre technique de détection des 
plasmodiums (Tableau III). Nous avons pu ainsi 
comparer les résultats avec ceux obtenus en utilisant le 
seuil de 10.000 HPM (Tableau IV). 
TABLEAU IV 
Indices précisant la fiabilité de l’examen clinique 
comme méthode de diagnostic des fièvres palustres. 
diagnostic des fièvres serait porté CHI-2 
Sensibilité 
Spécificité 
Valeur prédictive 
0.46 
résulrat négarif- 
V P N  0.81 
0.63 0.12 
0.71 0.77 
0.52 0.63 
0.83 0.67 
0,001 < P<O.O1 
P>O.OI 
P (0.00 1 
P<O.OOl 
- 63 ‘X  de fièvres présumées palustres sont 
confirmées comme réellement palustres si l’on prend 
comme seuil parasitologique de diagnostic de  certitude 
100  HPM ; la VPP est ici significativement la plus 
forte ; à l’inverse dans cette situation seulement 6 7 %  
des états fébriles présumés non palustres sont effective- 
ment liés à une étiologie non paludéenne 
(VPN = 0,67) ; la performance diagnostique est ici la 
plus mauvaise : ala VPP augmente lorsque le seuil 
parasitémique augmente, la V P N  diminue parallèle- 
ment à la diminution du seuil parasitologique. 
Ainsi, si l’on observe selon les seuils parasitémiques 
choisis des variations dans les valeurs prédictives, les 
sensibilité et spécificité, on constate que l e  pourcentage 
global d’erreurs diagnostiques liées à l’examen clinique des 
états jbriles a toujours été supérieur h 2 7  % des cas : 
28 ,9% des cas (269/930)  avec le seuil 10.000 HPM, 
27 .9% des cas (260/930) avec le seuil i 5.000 HPM. 
3 3.9 ‘%, (3  1 S /9 30) avec le seuil i 100 HPM ; le taux 
d’erreur est même significativement le plus fort en 
prenant comme seuil de diagnostic de certitude ’ 
100 HPM (0,Ol < P < 0,02). 
D I S C U S S I O N  - C O N C L U S I O N  
Les résultats ont été tirés d’études menées dans des 
zones de savane soudano-sahéliennes d’Afrique de 
l’Ouest où le paludisme est endémique avec une 
recrudescence de la transmission en saison des pluies ; 
ces études étaient conduites chez des sujets ne prenant 
aucune chimioprophylaxie par antimalarique. L’extra- 
polation des résultats à d’autres populations évoluant 
dans différents faciès épidémiologiques ne peut ètre 
faite. La population d’origine était représentée par celle 
qui a accès aux dispensaires et hcjpitaux, et on  ne peut 
extrapoler les résultats à la population générale de la 
région ou du pays. 
- C e  seuil de densité de 10,000 H P M ,  comme 
critère de  diagnostic de la fièvre palustre a été utilisé 
dans les évaluations de morbidité paludéennes que nous 
avons conduites au Burkina Faso. E n  effet des études 
préalables menées au Centre Muraz de Bobo-Dioulasso 
nous avaient permis de situer le niveau moyen de la 
parasitémie des enfants porteurs asymptomatiques dans 
cette région de savane i 10.000 HPM ( 5 ) .  
Si le choix du  niveau de la densité parasitaire. 
plasmodiale au-delà duquel le diagnostic de certitude 
de fièvre palustre est porté influence l’évaluation de la 
morbidité paludéenne, il n ’intervient pas, dans nos 
études, pour modzjìer le taux d’erreurs diagnostiques de 
l’examen clinique ; ce‘ dernier a toujours été supérieur à 
2 7  % quelque soit le seuil parasitémique choisi. 
Nos travaux confirment que le seul examen clinique 
n’est pas fiable pour identifier le caractère palustre 
d’une fièvre ; or, dans la plupart des pays d’Afrique 
subsaharienne les données concernant l’évaluation de la 
morbidité paludéenne (paludisme-maladie) s’appuient 
sur les résultats de la surveillance épidémiologique ; en 
milieu rural, ces données sont recueillies dans la 
majorité des cas par des infirmiers qui, faute de moyen 
de  diagnostics biologiques, identifient les fièvres 
palustres sur les seules données cliniques. Notre érude ’ 
permet de rappeler la nécessité, pour évaluer la 
morbidité paludéenne, de s’appuyer sur le recherche 
des plasmodiums dans le sang, assurant ainsi la fiabilité 
des résultats, 
. 
RESUME 
NOUS avons étudié. en zone d’endémie palustre, au Burkina Faso, 
la fiabilité de l’examen clinique dans le diagnostic des fievres 
palustres. Dans ces travaux portant sur 930 cas de fievrcs. il a ét6 
126 D. B A U D O N  ET COLL. 
montré que. quel que soit le seuil de  densité parasitaire choisi surveillance épidémiologique telle qu'elle est habituellement 
comme critère parasitologique identifiant le caractère palustre d'une réalisée en Afrique subsaharienne ne sont pas en général fiables car le 
fièvre. le pourcentage d'erreurs de diagnostic lié i l'examen clinique diagnostic de paludisme-maladie se fonde trop souvent sur le 
a toujours été supérieur i 2 7  % . seul examen clinique. 
Toute  évaluation de la morbidité paludéenne (paludisme- Mots  clés : Fièvre palustre - Fiabilité du diagnostic - Burkina 
maladie) doit s'appuyer dans sa méthodologie sur la recherche du Faso. 
plasmodium dans le sang ; les évaluations obtenues à partir de la 
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Fiabilité de l'examen clinique dans le diagnostic des fièvres palustres en zone d'endémie ouest-africaine

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