Rey, Jean-Loup

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Pour lutter contre le SIDA 
en Afrique est-il' rentable 
de tester les dons de sang 
PAR J.L. REY EPIDÉMIOLOGISTE ORSTOM MONTPELLIER 
Introduction 
Le propos qui va suivre est destiné à provo- 
quer une réflexion et une discussion, il n'est 
pas une prise de position préremptoire, je suis 
et reste médecin et j'ai pleinement cons- 
cience des conséquences morales et médica- 
los que pourraient avoir une restriction autori- 
taire des indications de transfusion sanguine, 
mais, en tant qu'épidémiologiste et médecin 
de Santé Publique (ou mieux, Communau- 
taire), je crois important de poser un certain 
nombre de questions. 
Situation du problème ~ 
Importance de la transfusion dans la 
transmission VIH 
Les données disponibles concernent essen- 
tiellement les malades sidéens chez qui le plus 
souvent les causes de la contamination ont 
été recherchées, et peu les sujets infectés. 
Ces informations sont disponibles dans les 
pays industrialisés (Europe, Amérique du 
Nord), elles sont beaucoup plus difficiles à ob- 
tenir en Afrique. Le niveau de transmission 
par voie sanguine transfusionnelle se situe 
entre 3 et 7%. 
Le cas des pays d'Europe de l'Est est particu- 
lier; la transfusion y est responsable de la 
majorit6 des cas connus (80/90%). 
En Afrique les données sont rares, le pour- 
centage de cas infectés par transfusion est 
difficile à apprécier ; le plus souvent il se situe 
au même niveau qu'en Europe entre 3 et 8%. 
comme dans un article récent concernant le 
Rwanda oÙ 20 malades sur 300 (6,6%) 
étaient considérés comme infectés par une 
transfusion (1). 
L'importance des transfusions dans la trans- 
mission du VIH est très variable d'un pays à 
l'autre selon le taux de séroprévalence dans la 
population générale et la fréquence des trans- 
fusions. Le nombre de transfusions pratiquées 
est beaucoup plus élevé dans les pays d'afri- 
que centrale que dans les pays d'Afrique de 
l'ouest. II est possible de constater sur ia fi- 
gure No l ci-jointe extraite de la thèse de A. 
Sangaré que ce mode d'infection est plus im- 
portant au Zaïre qu'en Côte d'Ivoire (2). 
Les données concernant les sujets infectés 
sont encore plus rares, globalement il est 
possible d'estimer que le taux d'infections 
dues à la transfusion est proportionnel au taux 
de séropré\ialence chez l'enfant âgé de 3 à 
P-M 64 
15 ans (âge situé en dehors des périodes de 
transmission verticale et d'activité sexuelle). 
Les actions de lutte préventive entre- 
prise 
Actuellement, la majorité des moyens de lutte 
mis en place concerne la fourniture de ((sang 
propre)), c'est-à-dire le dépistage et I'élimina- 
tion des dons de sang contenant des anti- 
corps anti-VIH. En particulier l'aide apportée 
aux comités nationaux pour leur programme 
de lutte par les organisations internationales, 
les coopérations bilatérales et les O.N.G. est 
constituée pour 75 à 90% du total par la four- 
niture de matériel et réactifs pour les banques 
de sang et le dépistage des ((sangs contami- 
nés)). 
II est vrai que souvent ces moyens de dépis- 
tage servent aussi aux cliniciens dans leur 
pratique médicale courante. 
Les maigres moyens restant sont consacrés à 
la prévention des autres modes de contami- 
nation sexuelle ou verticale. 
Les moyens concernant la prise en charge 
des malades (etlou séropositifs) sur le plan 
thérapeutique ou d'assistance sociale sont ra- 
rement pris en compte au niveau du plan na- 
tional, ils sont donc à la charge des structures 
ordinaires de Santé. 
Bilan 
Pour lutter contre 5% des cas d'infection (en 
moyenne en Afrique Intertropicale), sont utili- 
sés 80% à 90% des moyens de fonctionne- 
ment des programmes nationaux de lutte. 
Et encore il n'est pas certain que le dépistage 
dans les banques de sang et hôpitaux permet- 
tent d'éviter tous les cas transfusionnels pré- 
visibles. 
En effet la fiabilité des résultats est mise en 
doute par les médecins utilisateurs; et telle 
clinique privée d'une grande capitale africaine 
reteste toutes les poches qui viennent de la 
Banque de Sang et en élimine 5 à 10%. Ail- 
leurs les résultats du dépistage arrivent plu- 
sieurs heures après la transfusion. 
Ces dernières observations étaient surtout 
fréquentes quand le mode de dépistage pré- 
conisé était la méthode Elisa, elles sont plus 
rares maintenant que les ((test rapides)) sont 
plus souvent utilisés. 
La méthode Elisa, outre un maximum d'instal- 
lations nécessaires (courant stable, eau), né- 
cessite un certain nombre de contrôles posi- 
tifs et négatifs qui sont souvent difficiles à ré- 
aliser dans les petites séries de tests et 
quand les transfusions se font au coup par 
coup, ce qui est le cas dans la majorité des 
hôpitaux africains. 
Pourquoi cette situation ? 
La réponse est relativement simple, ce mode 
de prevention est privilégié parce que : 
- il est du domaine médical, 
- il est visible (pour les responsables et les 
donateurs), 
- il est éthiquement inattaquable, 
- il est relativement facile à évaluer (nombre 
de dons dépistés). 
A côté, pour lutter contre la transmission 
sexuelle (et materno-infantile) il faut utiliser 
des moyens d'information et de sensibilisa- 
tion qui 
- échappent au corps médical, 
- ont une Image conceptuelle, informelle, 
- n'impliquent pas la relation individuelle mé- 
decidmalade, 
- ne peuvent s'évaluer que par des indicateurs 
indirects. 
De plus la promotion des préservatifs heurte 
la mentalité d'un grand nombre de médecins 
africains qui sont souvent opposés à la 
contraception. 
II est clair que pour tout médecin praticien la 
discussion n'est pas envisageable, même, s'il 
est obligé parfois de le faire quand il doit soi- 
gner un ((témoin de Jéhovah)) qui refuse toute 
transfusion. Mais pour un responsable de la 
Santé Communautaire, qui fait passer (parfois) 
le bien être du" plus grand nombre (taux dé- 
pens)) de la santé individuelle la question doit 
se poser. 
I 
4 -
Quelles solutions ? 
II faut examiner la nécessité des transfusions, 
il y a deux possibilités extrêmes : 
- soit supprimer toute transfusion, solution 
extrémiste mais pas absurde quand on se 
rappelle que la mortalité globale des ((témoins 
de Jéhovah)) n'est pas plus élevée que celles 
des autres. 
- soit transfuser sans tester les dons, donc 
sans éliminer les contaminés ce qui peut pa- 
raître criminel mais relativisé par le fait que les 
conséquences négatives d'un tel choix seront 
très différentes selon la fréquence des trans- 
fusions et le niveau de séroprévalence. 
Mais il est surtout possible d'envisager des 
solutions intermédiares plus acceptables en li- 
mitant strictement les indications des transfu- 
sions, celles-ci pourraient être réservées à la 
chirurgie dans son ensemble ou à la traumato- 
(Suite page 44) 
AFRIQUE MÉDECINE ET SANTÉ - N o  61 - NOVEMBRE 1991 
ORSTOM Fonds Documentah 
I - "  &ct& 5anté I 
C'est donc une nouvelle spécialité, ou même 
une nouvelle discipline qui a pris sa place en 
radiologie ; une nouvelle race de radiologues, 
mais aussi de médecins et de chirurgiens, 
puisque ceux-ci ont, dans certains domaines, 
rejoint et  complété les dialogues (qui malheu- 
reusement ne peuvent tout faire). 
La séance qui sera consacrée à la radiologie 
d'intervention, dans le cadre des Journées 
de Radiologie, passera en revue : le champ 
de chaque orientation d'interventionnel (car- 
dio-vasculaire, neurologique, ostéo-articu- 
laire, viscéral) ; -les modalités de fonction- 
nement ; - les problèmes de nomenclature 
et de cotation ; - le profil et la formation fu- 
ture de cette nouvelle race de chirurgiens- 
imagiers. 
Parce qu'il s'agit d'un domaine en pleine 
évolution, la recherche e t  l'innovation indus- 
trielle ont une place importante ; c'est la rai- 
son pour laquelle l'après-midi sera totale- 
ment consacré à ces deux domaines. Y se- 
ront évoqués I'évolution nationale, l'évolu- 
tion initernationale, les marchés potentiels, et 
bien sûr pour la recherche comme pour I'in- 
dustrie, les problèmes posés par la récente 
loi Huriet. 
Progrès médical, progrès pour le malade, 
hospitalisation courte, réduction des coûts 
de santé, nouveaux marchés industriels, voie 
nouvelle et multidisciplinaire pour la recher- 
che, tels sont les différents aspects que re- 
présentent la radiologie d'intervention, vaste 
domaine dans le cadre des nouvelles techni- 
ques thérapeutiques non invasives à caté de 
l'endoscopie et  de la coelioscopie interven- 
tionnelle. 
Le Collège de Radiologie !4 lnterventionnelle 
. 
Echographie endo -Ca vitaire 
Une séance du Gerus est consacrée le lundi 
4 novembre 1991 aux progrès récents de 
I'échographie endo-cavitaire. 
Depuis 20 ans, les progrès de I'échographie 
vont grand train. Les techniques d'explora- 
tion, par voie externe, des organes Rrofonds 
(foie, reins ...) sont parfaitement maîtris6es. 
Les hautes fréquences donnent des images 
de grande qualité des organes superficiels : 
seins, thyiiode. muscles et tendons ... Le 
Doppler continu et profond étudie les flux 
vasculaires, y compris par voie trans-crâ- 
nienne. 
L'échographie endo-cavitaire est une des 
dernières innovations dans le domaine des 
explorations ultrasonores. La technologie ac- 
tuelle aboutit à la création de sondes de très 
petite taille qui peuvent être montées sur 
des supports divers, voire même être asso- 
ciées à des ensembles d'endoscopie. Les 
deux principales applications, qui sont les 
plus couramment utilisées actuellement, sont 
I'échographie endo-rectale et I'échographie 
endo-vaginale. Mais d'autres existent et se 
développement qui seront énumérées. 
L'endo-Sonographie rectale étudie : - d'une 
part, le rectum lui-même, sa paroi et  les 
structures proches. La principale indication 
est l'appréciation de l'extension du cancer 
du rectum dans le bilan pré-opératoire ; 
-d'autre part, la prostate. L'échographie en- 
do-rectale est une technique très fine pour 
étudier la glande prostatique, décelée de pe- 
tites lésions tumorales. ll est possible de 
pratiquer des ponctions biopsie. 
L'endo-Sonographie vaginale est l'autre ap- 
plication courante. Ses indications sont très 
vastes et son apport diagnostique souvent 
décisif. Citons les principales indications : 
-en gynécologie : recherche de tumeurs 
utérines et ovariennes, monitorage de I'OVU- 
lat ion ; - e n  obstériaue : étude f ine du 
tre ; - en urologie : étude de la miction et de 
l'incontinence. 
D'autres appl icat ions se développent : 
- l'éCho-endoscopie digestive étudie la paroi 
de I'œsophage, de l'estomac, du duodé- 
num; à ce niveau, un abord des voies biliai- 
res basses e t  de la tê te  du pancréas est 
possible, - I'échographie endovésicale 
donne des images très précises de la paroi 
de la vessie, - I'échographie laparoscopique 
permet'un examen direct de la superficie des 
L'apport du Doppler dans le cours de ces ex- 
plorations est en évaluation. II s'agit là d'un 
I 
i ! 
I I ! 
I 
organes intra-péritonéaux. I 
champ d'investigation très vaste, très riche 
en pleine extension. > I  
I 
' I  *'I 
L 'imagerie médico-légale : + I  
en radiologie 7 
I 
la responsabilité 
I - Pourquoi l' imagerie médico-légale 
e t  l e  thème d e  la  responsabilité ? 
Quatre réponses viennent à cette question. 
1 - Parce que la Société Francaise de Radio- 
logie Médicale avance et progresse dans des 
domaines originaux. - 
2 - L'image du corps humain a pénétré les 
différents modes d'exercices de la  médecine^ 
e t  des spécialités cliniques. 
3 - La radiologie interventionnelle et théra- 
peutique, comme son nom l'indique, rejoint 
le domaine du risque médical e t  du risque 
chirurgical. La radiologie interventionnelle 
concerne, en effet, plusieurs domaines, en 
pathologie générale ou neurologique. 
4 - L'élargissement considérable du 
({champs de la radiologie moderne est mal 
connu. contenu utérin au cours du premier trimes- i 
(Suite de la page 41) 
logie seule ; une campagne réalisée à Kinshasa 
a aussi permis de réduire le nombre de transfu- 
sions de 50% entre 1986 et 1988, sans que la 
mortalité globale soit augmentée (3). 
Les indications médicales sont toutes relati- 
ves en dehors des grandes hémorragies di- 
gestives mais celles-ci sont rares et  il faut dé- 
velopper la récupération et la transfusion au- 
tologue par anticipation ; une étude réalisée 
en Tanzanie a permis une réduction de 90% 
du nombre de transfusions homologues (4). 
Tous ceux qui ont travaillé en milieu rural afri- 
cain savent combien sont nombreuses les 
femmes (et les enfants) qui vivent sans soins 
avec 7 ou 89 d'hémoglobine et  qu'il vaut 
mieux dans ces situations traiter les parasito- 
ses et  supplementer que transfuser. 
En chirurgie et obstétrique également, surtout 
si les interventions courantes sont privilégiées 
a'ux dépens de la grande chirurgie cardiaque 
ou canckrologique, la réutilisation du sang 
per-opératoire est à recommander, par exem- 
ple selon la méthode simple décrite par Page 
et Wilson dans les interventions abdominales 
(5). 
Reste la traumatologie où le besoin en sang 
ou dérivés est souvent le plus urgent. Mais 
dans tous les cas il faut privilégier les métho- 
des de dépistage rapides car tout le monde 
sait que les donneurs réguliers et donc les ré- 
serves de sang sont rares, que le plus sou- 
vent on demande à la famillle etlou aux ac- 
compagnants de donner leur sang ce qui 
oblige à avoir-un résultat immédiat de séropo- 
sitivité. 
En conclusion 
L'analyse faite qui reste partielle (et par- 
tiale) montre néanmoins que pour la pré- 
vention du SIDA les choix actuellement 
faits ne sont pas utiles au plus grand nom- 
bre et  qu'une réflexion devrait avoir lieu au 
niveau des ministères de la Santé car ce 
sont d'abord les attitudes et  pratiques du 
corps médical qui sont en cause. 
II apparaît aussi que le corps médical est 
majoritaire dans les comités de lutte SIDA 
e t  qu'il est peut-être soluhaitable qu'un 
plus grand nombre de personnes hors du 
monde médical et  paramkdical soit intégré 
à ces comités. 
Dans les critères de choix concernant les 
transfusions n'ont pas été envisagés les 
autres risques transfusionnels qui selon les 
pays peuvent intervenir de facon impor- 
tante dans les prises de décisions; des 
réactions indésirables ont été rapportées 
chez 11.7% des 600 receveurs étudiés 
Kinshasa, ainsi que 1.8% de décès. 
Bibliographie 
1 - Aubry P., Bigirimana F., Nidabaneze 
E., Kamenbe P. 
Les aspects actuels du syndrome d'lm- 
muno-déficience acquise de M'adulte à 
Bujumbura (Burundi). Med. Afr .  no i re  
(1990) 37, 810. 
2 - Sangare A. Les infections à rétrovi- 
rus V l H l  e t  VIH2 en Côte d'Ivoire. 
Thèse de Doctorat  - UER Sciences de 
Limoges Na 14, 1990. 
3 - Davachi F., N'Galy B., Mann J.M. 
Epidémiologie du syndrome d'immuno- 
déficience acquise chez les enfants de 
Kinshasa (Zaïre) Mittel.  Osten. Gos fur 
Tropenmed. Parasit (1989) 11, 289. 
4 - Harrison N.W. 
Autologus Transfusion 
Brit. M e d  J. (1990) 300, 1464. 
5 - Page RJE, Wi lson IH 
Autologus transfusion 
Brit. Med. J. (1990) 300, 1139. 
6 - Jager H., N'Galy B., Perriens J. 
Prévent ion of t ransfusion-associated 
H I V  transmission in Kinshasa (Zaïre) ; 
H I V  s c r e e n i n g  i s  n o t  e n o u g h  AIDS,  
(1990) 4, 571. 
9 
i 


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