L'apparition puis l'extension de la chimiorésistance du #Plasmodium falciparum$ aux antipaludéens en Afrique Centrale imposent de réfléchir à de nouvelles stratégies de prévention. Les auteurs proposent, à côté de la chimioprophylaxie dont l'intérêt est limité à des groupes à risques particuliers, la réhabilitation de la lutte antivectorielle et en particulier la promotion de l'utilisation systématisée de moustiquaires de lit imprégnées d'insecticides rémanents. (Résumé d'auteur

Gazin, Pierre

Hengy, C.

Louis, J.P.

Trebucq, A.

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Stratégie préventive du paludisme : propositions pour l'Afrique Centrale

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SUMMARY 
STRATEGIE PREVENTIVE DU PALUDISME : 
- PROPOSITIONS POUR L'AFRIQUE CENTRALE 
LOUIS J.P. (l), HENGY C. (2), TREBUCQ A. (3), GAZIN P. (4) 
STRATEGIES OF PREVENTION 
OF HUMAN MALARIA. SOME PROPOSALS 
FOR CENTRAL AFRICA 
The occurence and the extension of chemoresistance of Plasmo- 
dium fulciparum to antimalaria drugs in Central Africa set to 
think about new strategies of prevention. Beside chemoprophy- 
laxis limited to certain groups at particular risks, the authors 
suggest to rehabilitate vector control and particularly to promote 
the systematized use of bed-nets impregnated with residual insec- 
ticides. Prevention of lethality has to continue to use, in first 
instance, quinine and amino-4-quinoleins, under condition that 
an efficient national organization be set up to monitor the chemo- 
sensibility of plasmodial strains toward different antimalarial drugs. 
I - INTRODUCTION 
L'apparition puis l'extension de la chimiorésistance 
de Plasmodium falciparum aux antipaludéens en 
Afrique Centrale imposent une réflexion sur une 
nouvelle stratégie de prévention du paludisme. 
En l'attente d'un vaccin efficace, un trépied pro- 
phylactique classique reste à notre disposition : 
- réduction des contacts homme-vecteur ; 
- chimioprophylaxie visant à éviter l'apparition 
de la symptomatologie clinique sans entraver - 
autant que faire se peut - l'acquisition d'une im- 
munité efficace ; 
- réduction de la morbidité-mortalité par la chi- 
miothérapie des accès palustres - dont il importe 
de redéfinir les modalités d'application. 
II - REDUCTION DES CONTACTS 
HOMME-VECTEUR 
C'est un volet essentiel que les succès de la chi- 
mioprophylaxie avaient eu tendance à reléguer à un 
plan trop accessoire. I1 convient de revaloriser la 
lutte antivectorielle qui comporte des mesures col- 
lectives et des mesures individuelles qui prennent 
en compte l'activité vespéro-nocturne des anophèles. 
Les mesures collectives 
Compte-tenu des caractéristiques des gîtes lar- 
vaires des vecteurs majeurs en Afrique Centrale que 
sont Anophèles funestus et le complexe Anophèles 
gambiae, les mesures péridomiciliaires, c'est-à-dire 
l'aménagement de l'environnement visant à la des- 
truction de ces gîtes, sont le plus souvent difficile- 
ment réalisables. 
Il faut donc mettre l'accent sur les mesures domi- 
ciliaires bien connues que sont : 
- la mise en place de grillage-moustiquaire aux 
ouvertures ; 
- la climatisation ou la ventilation nocturne ; 
- l'utilisation d'insecticides ayant une diffusion 
continue toute la nuit : plaquettes à chauffage élec- 
trique ou tortillons fumigants. 
Les mesures individuelles 
Elles sont essentielles et comportent deux grands 
axes : 
(1) Médecin en chef, spécialiste des Grandes Endémies, Service d'Epidémiologie. Organisation de Coordination pour la lutte contre les 
(2) Médecin principal, biologiste des Hôpitaux, Service des Laboratoires. Organisation de Coordination pour la lutte contre les Grandes 
(3) Epidémiologiste, Service d'Epidémiologie. Organisation de Coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies en Afrique Centrale 
(4) Médecin parasitologiste, Service d'Entomologie Médicale de l'organisation de Coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies 
Grandes Endémies en Afrique Centrale - B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
Endémies en Afrique Centrale - B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
- B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
en Afrique Centrale - B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
134 
il s’agit d’une part de limiter la surface des 
téguments exposés aux piqûres d’anophèles pen- 
dant la période vespéro-nocturne et ce, par le port 
des vêtements protecteurs (pantalons et chemise à 
manches longues) et par l’usage de répulsifs à renou- 
veler toutes les deux à quatre heures en fonction 
de la transpiration et donc de la température am- 
biante. Ces mesures pouvant être d’application ma- 
laisée ; 
on s’orientera plutôt vers l’utilisation de mous- 
tiquaires de lit sous réserve qu’elles soient en excel- 
lent état, c’est-à-dire non trouées et correctement 
installées : les bords inférieurs doivent être parfaite- 
ment insérés sous le matelas. 
Ces conditions impératives étant rarement réalisées 
on recommande actuellement - et c’est pour l’Or- 
ganisation mondiale de la Santé une priorité dans 
sa stratégie de lutte contre le paludisme - l’usage 
d’une moustiquaire de lit imprégnée d’insecticide 
de longue rémanence - ayant un effet à la fois 
répulsif et léthal - avant la piqûre - sur le mous- 
tique, ce qui est le cas des pyréthrinoïdes de synthèse. 
De nombreuses études réalisées dans des pays 
d’endémie palustre (Bangladesh - Bolivie - Burkina 
Faso - Cameroun - Chine - Gambie - Inde - Mali 
- Surinam - Tanzanie) ont démontré l’efficacité de 
la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes : 
- la diminution de la population anophélienne 
agressive pour l’homme et de son infectivité, entraîne 
une forte réduction de la transmission ; 
- une réduction significative de la morbidité y 
est-elle associée ? 
Des travaux &évaluation sont en cours qui de- 
vraient nous apporter la réponse. 
Les avantages de ce mode de prévention : 
- imprégnation facile de la moustiquaire ; 
- longue rémanence du produit - au moins six 
mois - ne nécessitant ainsi que deux séquences 
d’imprégnation annuelle, à faible coût ; 
- efficacité compte-tenu qu’il n’y a pas encore 
de résistance à ces produits, font que l’acceptabilité 
de cette méthode est généralement bonne dans les 
populations utilisatrices. 
La séquence des opérations d’imprégnation< est la 
suivante : 
- se protéger avec des gants de caoutchouc, 
- mettre un litre d’eau dans une bassine métal- 
lique ou en plastique, 
- ajouter 12 ml d’insecticide : Deltamethrine C.E. 
2,5 % commercialisée sous la dénomination de K. 
Othrine - bien mélanger, 
- tremper la moustiquaire jusqu’à absorption en 
malaxant vigoureusement, 
- faire sécher si possible horizontalement pour 
J.P. LOUIS ET COLL. 
éviter que la solution d’insecticide ne s’écoule. 
Deux centres d‘imprégnation de démonstration 
sont en cours de réalisation au Cameroun ; l’exten- 
sion est envisagée aux autres Etats-membres de l’Or- 
ganisation de Coordination pour la lutte contre les 
Grandes Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) 
(Tchad-Gabon-Centrafrique-Congo et Guinée Equa- 
toriale). 
Dans le but de promouvoir et de planifier de 
manière pertinente cette nouvelle approche, des 
enquêtes sont actuellement menées en Afrique Cen- 
trale afin d’évaluer le taux d’utilisation individuelle 
des moustiquaires ainsi que les contraintes liées à 
leur imprégnation éventuelle. 
III - LA CIFIIMIOPROPHYLAXIE 
Elle ne se justifie pas pour le sujet prémuni. Son 
emploi est à réserver aux sujets fragiles et aux sujets 
non immuns : en pratique les femmes enceintes, les 
migrants et éventuellement les jeunes enfants. 
La chimioprophylaxie doit prendre en compte : 
- le niveau de sensibilité du Plasmodium fulci- 
purum aux antimalariques, ce qui en impose la sur- 
veillance à l’échelon national et régional, 
- et, dans une optique de Santé publique, les 
qualités nécessaires d’un médicament de masse qui 
sont I’inocuité, l’efficacité, le faible coût. 
O n  peut ainsi préconiser : 
- dans les zones de chimiosensibilité conservée : 
Chloroquine : IO mg/kg/semaine sous réserve d‘une 
vigilance attentive compte-tenu de l’aspect dyna- 
mique à la fois dans le temps et dans l’espace d#e 
l’apparition de la pharmacorésistance, 
- dans les zones de chimiorésistance averée, l’as- 
sociation recommandée par l’organisation Mondiale 
de la Santé (OMS) Chloroquine : 10 mg/kg/ 
semaine i- Proguanil : 2-3 mg/kg/jour car toutes les 
souches circulantes ne sont pas forcément chloro- 
quinorésistantes. 
Un autre protocole peut être retenu : Chloroquine 
5 mg/kg en une prise unique hebdomadaire associée 
à Proguanil 3,5 mg/kg/jour en deux prises. 
IV - LA CHIMIOTHERAPIE 
DES ACCES PALUSTRES 
La chimiorésistance de P. falciparum aux antima- 
lariques est peu ou prou installée dans tous les Etats 
d’Afrique Centrale. Cependant il s’en faut de beau- 
coup que toutes les souches plasmodiales soient résis- 
tantes aux amino-4-quinoléines. 
‘G 
-- 
i. 
1 
i 
1 
4; 
STRATEGIE PREVENTIVE DU PALUDISME 
Quelle attitude adopter ? 
- si possible faire la preuve parasitologique du 
- instaurer sans tarder un traitement. 
paludisme 
Accès palustres simples 
En première intention, à domicile, le << traitement 
présomptif de l'accès palustre >> fait appel à la chloro- 
quine à raison de 25 mg/kg en trois jours. 
Soit 10 mg/kg en prise unique le premier jour. 
IO mg/kg en prise unique le deuxième jour. 
5 mg en prise unique le troisième jour. 
Au niveau des formations sanitaires, des travaux 
récents (6) incitent à préconiser de préférence l'Amo- 
diaquine base 35 mg/kg répartis sur trois jours. 
En cas d'échec : c'est-à-dire en l'absence d'amélio- 
ration clinique dans les trois jours, il faut faire la 
preuve parasitologique et instaurer un traitement 
de deuxième intention. 
4 
? 
Deux produits peuvent être utilisés : 
- la quinine orale : 8 mg/kg toutes les huit heures 
pendant trois à sept jours 
ou 
- la sulfadoxine-pyrimethamine (Fansidar) : une 
prise de 1 comprimé par 20 kg de poids sans dépasser 
3 comprimés en respectant les contre-indications 
suivantes : 
- les femmes enceintes 
- les nouveau-nés 
- les antécédents d'allergie aux sulfamides. 
E n  cas d'accès palustre simple associé à des 
symptômes digest$ (vomissements, diarrhées pro- 
fuses contre-indiquant la voie orale), on aura recours 
à la quinine injectable : 8 mg/kg/8 h en intramuscu- 
laire (IM) ou intraveineuse (IV) le relais par la forme 
orale pris dès que possible. La durée du traitement 
est de trois à sept jours. 
En cas d'accès palustres graves 
f 
, 
r, 
I1 faut hospitaliser et perfuser avec : 
- quinine injectable : 8 mg/kg/8 h en perfusion 
avec relais par la forme orale prise dès que possible. 
La durée du traitement est de cinq à sept jours ; 
- un traitement symptomatique est bien sûr ins- 
tauré. 
Quelle est la place des nouvelles nzolécules : 
- Méfloquine : Lariam @ (qui n'a pas de visa 
- Méfloquine-sulfadoxine-pyrimethamine : Fan- 
- Halofantrine : Halfan @. 
d'importation pour l'Afrique) 
simef @ 
135 
Ces nouvelles molécules commercialisées ou en 
voie de l'être doivent être réservées en troisième 
intention : une utilisation indiscrirninée de ces pro- 
duits risquerait d'entraîner à brève échéance l'émer- 
gence de souches résistantes à ces armes du dernier 
recours. 
Que nous réserve l'avenir ? La  vaccination est 
étaddiée SOUS dgférentes approches : 
Un vaccin antisporozoïtes représenterait la solu- 
tion idéale à condition d'être sans faille pour garantir 
son efficacité. 
Un vaccin antigamétocytaire est une solution al- 
truiste à l'évidence d'application malaisée. 
Le vaccin sera sans doute une association d'antigènes 
des différents stades plasmodiaux. Mais, outre le 
fait que sa disponibilité n'est pas envisageable à 
court terme, il faudra en assurer la faisabilité : intro- 
duction dans un calendrier vaccinal déjà chargé et 
en règle mal appliqué, vaccination à prix de revient 
acceptable par les populations, pouvant être répétée 
pendant une longue période pour éviter le risque 
majeur d'épidémie dans une population qui aurait 
perdu son immunité. 
V - CONCLUSION 
La prévention de l'accès palustre passe actuelle- 
ment moins par la chimioprophylaxie dont l'utilisa- 
tion doit être limitée aux sujets fragiles et aux indi- 
vidus non immuns que par la réhabilitation de la 
prospection antivectorielle avec en particulier la pro- 
motion de l'utilisation systématisée de la mousti- 
quaire de lit imprégnée d'insecticide rémanent. 
Pour la réduction de la morbidité et la prévention 
de la létalité, il faut utiliser en première intention 
les antipaludéens classiques : amino-4-quinoléines et 
quinine selon des protocoles thérapeutiques bien 
standardisés utilisant des posologies efficaces ap- 
pliquées pendant une durée suffisante, la voie injec- 
table étant à réserver aux formes graves ou à symp- 
tomatologie digestive. 
Cette attitude de prudence, dictée par des impératifs 
économiques et par le souci de retarder l'émergence 
de souches plasmodiales résistantes aux molécules 
nouvellement disponibles nécessite que soit mis en 
place, dans chacun des Etats concernés, un système 
efficace de surveillance de chimiosensibilité de l'las- 
nzodium falciparum aux différents animalariques. 
RESUME 
L'apparition puis l'extension de la chimiorésistance du Plasmo- 
dium falci$amm aux antipaludéens en Afrique Centrale imposent 
136 J.P. LOUIS ET COLL. 
de réfléchir à de nouvelles stratégies de prévention. Les auteurs 
proposent, à côté de la chimioprophylaxie dont l'intérêt est limité 
à des groupes à risques particuliers, la rehabilitation de la lutte 
antivectorielle et en particulier la promotion de l'utilisation 
systématisée de moustiquaires de lit imprégnées d'insecticides 
rémanents. 
La préventiön 'de la létalité doit continuer à faire appel en 
première intention à la quinine et aux amino-4-quinoléines sous 
résefie que soit mis en place un système national efficace de 
surveillance de la chimiosensibilité des souches plasmodiales aux 
différents antimalariques. 
BIBLIOGRAPHIE 
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quaires imprégnées de Deltaméthrine. Document ROUSSEL- 
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