La sensibilité in vivo du #Plasmodium falciparum$ à la chloroquine et à l'amodiaquine à la dose de 25 mg/kg per os en trois jours a été évaluée par six enquêtes effectuées en 1989 dans le Sud-Ouest du Cameroun. La prévalence plasmodiale chez les écoliers est de 75 %. #Plasmodium falciparum$ est présent dans 96 % des infections. Parmi 357 enfants traités à la chloroquine, 24 % sont porteurs de trophozoïtes au 3ème jour du traitement et 17 % au 7ème jour. Une résistance complète de type R III est observée dans 4 % des cas. Parmi les 55 enfants traités à l'amodiaquine, 13 % et 10 % sont trouvés porteurs de rares trophozoïtes à J3 ET J7. La signification de ces résultats est discutée. (Résumé d'auteur

Eberlé, F.

Gazin, Pierre

Hengy, C.

Jambou, R.

Louis, J.P.

Moyroud, J.

Mulder, L.

Horizon / Pleins textes

EVALUATION PAR TEST SIMPLIFIE IN VIVO 
DE LA CHIMIOSENSIBILITE DU PLASMODIUM FALCIPARUM A LA 
CHLOROQUINE ET A L'AMODIAQUINE DANS LE SUD DU CAMEROUN 
Par 
P. GAZIN (l), J.P. LOUIS (2) ,  L. MULDER (3), F. EBERLE (4), 
3' R. JAMBOU (4), MOYROUD (5) ET C. 
-_  
1 I  
' ' SUMMARY 
CHLOROQUINE AND AMODIAQUINE PLASMODIUM FALCIPARUM 
SUSCEPTIBILITY BY A IN VIVO TEST ON 7 DAYS 
IN THE SOUTH OF CAMEROUN. 
Plasmodiím falczparum susceptibility to chloroquine and amo- 
diaquine at a posology of 25 mglkgper os in 3 days was evaluated 
in the pupils of 6 primary schools of South-West Cameroon 
during the first semester 1989. 
Parasitic index was 75 %. Plasmodittm fahparum was present 
in 96 "LO of the infections 24 % of the 357 children treated with 
chloroquine were carriers of trophozoites at D3 and 17 YO at 
D7. Complete resistance, at level RIII, was observed in 4 YO of 
the children. By the 55 children treated with amodiaquine, 13 % 
and 10 ?'O were carriers of few trophozoites at D3 and D7. The 
significance of these results is discussed. 
' 
I - INTRODUCTION 
La résistance du Plusmodium fulczpurum à la chlor- 
oquine a été constatée chez des sujets expatriés en 
1985 dans le Sud du Cameroun (7) et en 1986 dans 
la ville de Yaoundé (2) .  
Pour pouvoir apprécier la situation et suivre 
ultérieurement son évolution, nous avons mené du- 
rant le premier semestre 1989 six enquêtes d'évalua- 
tion par un test simplifié sur 7 jours de l'efficacité 
in vivo de la chloroquine et une enquête d'efficacité 
de l'amodiaquine dans des écoles primaires situées 
au Sud du Cameroun. 
3 
' 
d 
t 
11.- MATERIEL ET METHODES 
FIGURE 1 
Vafiátions géographiques des taux de chloroquinorésistance de 
type R I ,  R I 1  ou RI11 de Plasmodittm falciparum au Sud du 
Cameroun en 1989 étudiées par tests simplifiés in vivo sur 7 
jours avec 25 mg/kg per os en 3 jours. 
(1) Médecin parasitologiste, Service d'Entomologie Médicale (ORSTOM) de l'organisation de Coordination pour la lutte contre les grandes 
(2) Médecin en chef Spécialiste des grandes Endémies. Organisation de Coordination pour la lutte Contre les grandes Endémies en Afrique 
(3) Université de Nymegen Pays-Bas. 
(4) Médecin (Volontaire du Service National). 
(5) Biologiste des hôpitaux, Centre Universitaire des Sciences de la Santé Yaoundé Cameroun. 
(6 )  Médecin Principal, biologiste des hôpitaux, Service des Laboratoires, Organisation de Coordination pour la lutte contre les grandes 
Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
Centrale (OCEAC) B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) B.P. 288 - Yaoundé Cameroun. 
28 
- Ecole de la Mission Catholique de Pouma, 
village situé à 110 km à l'Ouest de Yaoundé sur l'axe 
routier Yaoundé-Douala, disposant d'un hôpital et 
d'un bon accès aux traitements. L'enquête a été 
effectuée en janvier. 
- Ecole de la Mission Catholique de Nkoabang, 
village situé à 10 km au Sud-Est de Yaoundé, à la 
limite des milieux urbain et rural, disposant d'un 
dispensaire efficace (enquête effectuée en février). 
- Ecoles de la plantation d'hévéas de Nyété située 
à 200 km au Sud-Ouest de Yaoundé en milieu fores- 
tier mis en valeur depuis 1975. La société d'exploita- 
tion, Hévécam, a créé un centre médical de très 
bon niveau (enquête effectuée en mars). 
- Ecole de Mbébé-Kikot, village situé sur la rive 
gauche de la Moyenne Sanaga, à 100 km au Nord- 
Ouest de Yaoundé, en milieu forestier modifié de- 
puis plusieurs décennies particulièrement par la culture 
du cacao. 11 est doté d'un dispensaire peu actif ne 
disposant que rarement de médicaments (enquête 
effectuée en avril). 
- Ecole Saint-Martin à Edéa, petite ville indus- 
trielle à 18Okm à l'Ouest de Yaoundé sur l'axe 
Yaoundé-Douala. Une partie des enfants a accès aux 
soins donnés par la principale entreprise (ALUCAM) ; 
les autres disposent des dispensaires publics plus 
ou moins actifs (enquête effectuée en mai). 
- Ecole de Mbandjock, agglomération située sur 
la rive gauche de la Sanaga, à 100 km au Nord-Est 
de Yaoundé, développée autour d'une plantation 
de cannes à sucre. Une grande partie de sa popula- 
tion a accès aux soins dans le centre médical de la 
plantation (enquête effectuée en juin). 
Les écoliers présents le premier jour de l'enquête 
(appelé JO) sont examinés et pesés. Les rates sont 
palpées et mesurées selon l'indice de HACKETT. 
Une goutte de sang est prélevée au vaccinostyle à 
la pulpe d'un doigt. Les hématozoaires sont re- 
cherchés au microscope optique sur goutte épaisse 
et sur frottis mince. Leur mise en évidence est faite 
sur goutte épaisse par l'examen de 50 champs (en- 
viron 1.000 leucocytes). Le seuil de détection est 
estimé à 30 parasites par mm' de sang. La densité 
parasitaire est établie à partir de la goutte épaisse 
ou à partir des frottis minces pour les parasitémies 
élevées (examen de 100 champs, environ 20.000 héma- 
ties). Le résultat est exprimé en nombre de globules 
rouges parasités par mm3 (GFU?/mm') sur la base de 
8.000 leucocytes et 4 millions d'hématies par mm' 
de sang. Les espèces parasitaires sont déterminées 
sur frottis mince. 
Tous les enfants reçoivent àJO une dose de 10 mg/ 
kg de poids de chloroquine (Nivaquine @) ou d'amo- 
diaquine (Flavoquine @) per osy une dose identique 
P. GAZIN ET COLL. 
à JI et une dose de 5mg/kg à J2, soit au total 
25 mg/kg en 3 jours. L'absorption des comprimés 
est contrôlée et les enfants surveillés pendant un 
quart d'heure après la prise. 
Les sujets inclus dans les tests de sensibilité sont 
les porteurs asymptomatiques à JO d'une parasitémie 
à Plasmodium falbparum > 500 globules rouges pa- 
rasités/mm', ayant correctement pris leur traitement 
àJO, J1 et 52, ayant été contrôlés à 53 et J7. 
Les tests statistiques utilisés sont les tests 
paramétriques de comparaison de pourcentages et 
de moyennes. 
III - RESULTATS 
Prévalence parasitaire initiale et indice splénique 
La prévalence parasitaire initiale est remarquable- 
ment élevée dans toutes les tranches d'âge : 68 % 
des écoliers âgés de 4 à 6 ans et 76 YO de ceux âgés 
de 7 à 14 ans sont porteurs d'hématozoaires (tableau 
I). Elle est plus basse en milieu urbain et suburbain 
(Nkoabang 56 YO et Edéa 65 Yo) qu'en milieu rural 
disposant de structures sanitaires efficaces (Mband- 
jock 79 YO, Nyété 76 YO, Pouma 85 YO) et qu'en 
milieu rural dépourvu de ces structures (Mbébé 92 Yo, 
différences très significatives p < 0,Ol). La densité 
parasitaire moyenne décroît avec l'âge, de 900 à 185 
globules rouges parasitées/mm3 ainsi qu'il est clas- 
sique en zone d'endémie palustre (figure 2). 
DCnSilf parasitaire 
( tropho. par microlitre ) 
FIGURE 2 
Répartition des indices et des densités parasitaires moyens selon 
I'âge pour les 6 études réalisées. 
EVALUATION IN VIVO DE LA CHIMIOSENSIBILITE A LA CHLOROQUINE ET A L'AMODIAQUINE 
P : 4  
5 
d :  206 
- 
P :  82 - 
123 
soit 67 YO 
d:484 
P:E 
61 
soit 59 % 
d:542 
- 
29 
IP: 8 IP:lz 
13 225 
d :  1.845 d :  900 
IP:z IP:376 
121 500 
soit 82 YO soit 75 YO 
d :  620 d:682 
- 
soit 68 % 
Ir:% IP:245 
61 317 
d :305  d : 3 8 8  
soit 75 % soit 77 % 
P:Z 
66 
d :  185 
- soit 79% 
TABLEAU I 
Prévalence et densité parasitaire en fonction de l'âge chez les 
écoliers de 6 écoles du Sud Cameroun en 1989. 
IP:108 -
138 
soit 78 % 
d :  714 
I P : 8 8  - 
111 
soit 79 YO 
d :  285 
P : 1 6  -
26 
soit 62 YO 
d :  276 
P : 2 2  
310 
soit 76 YO 
d :  467 
7 1 9  
ans 
IP:; 
30 
soit 97 % 
d :  775 
IP:g 
36 
soit 89 % 
d :  500 
IP:E 
30 
soit 90 % 
d :  100 
IP:11_4 
124 
soit 92 % 
d :  480 
10 B 13 
ans 
- 
14 ans 
et plus 
- 
Total 
Effec- 
ti 
N 
dJ0 
dJ3 
t J 7  
dJ7 
t J 3  
IP : 32 
38 
soit 84 % 
d :  770 
- 
POU- Nkoa- Nyété Mbébe Edea Mband- ~~~d 
ma bang G jock 
56 36 58 54 68 85 357 
3.070 2.440 1.700 2.750 1.585 2.790 2.385 
46% 36% 1 2 %  15% 2 4 %  2 0 %  24% 
50 92 190 75 40 37 65 
30% 2 8 %  17% 11% 1 8 %  8 %  1 7 %  
80 135 71 40 141 83 97 
IP : 43 
48 
soit 89 % 
d :  476 
- 
-
IP: 9 
10 
d :  283 
- 
P:122 -
189 
soit 65 % 
d:485 
[P : 127 
150 
soit 85 % 
d :  618 
- Ir:' IP:g 
195 1.108 
soit 78 % soit 74,6% 
d:548 d :560  
IP : 26 
50 
soit 52 % 
d : 1.198 
- 
IP: 2 
140 
soit 54 % 
d : 1.030 
-zpqzT jock 
Ip : indice parasitologique. 
d : densité moyenne géométrique des parasitémies de sujets im- 
paludés, exprimée en globules rouges parasités par mm' de 
sang. 
Plusmodium fulciparum est présent dans 96 % des 
infections, Plusmodium muluriue dans 9 Yo et Plus- 
modium ovale dans 2 %, ces deux dernières espèces 
étant généralement associées à Plusmodium fulci- 
purum, Plusmodium muluriue et Plusmodium ovule 
sont plus fréquents à Nkoabang, Nyété et Mbébé 
(17 YO des infections) qu'à Pouma, Edéa et Mband- 
jock (5 YO des infections, différence très significa- 
L'indice splénique est élevé, particulièrement à 
Mbébé et présente la classique diminution de cet 
indice avec l'âge (tableau 11). 
~ 
. 
? tive, p < 0,Ol). 
Efficacité du traitement par la chloroquine 
Au total, 357 enfants sont inclus dans l'étude 
(tableau III). Leur parasitémie moyenne initiale est 
de 2.385 globules rouges parasités/mm3. Ils ne diffèrent 
ni par leur âge moyen, 9 ans, ni par leur poids 
moyen, 25 kg, des autres écoliers prélevés. Aucun 
effet secondaire lié à la prise de la chloroquine n'est 
observé. 
TABLEAU II 
Indice splénique chez les écoliers de 5 écoles du Sud Cameroun 
en 1989. 
IS = 28 Yo 
Nkoa- bang 1 Nyété I Mbébé I Edéa 
n=140 1 n = 1 7 3  I n = 5 8  I n = 1 2 8  
IS = 38 'Yo IS = 39 % IS = 54 % IS = 30 Yo I n = l l l  I n = 3 6  I n = 6 1  
IS = 37 Yo IS = 47 Yo IS = 18 Yo IS = 32 % 
IS : indice splénique. 
TABLEAU III 
Efficacité du traitement par la chloroquine chez des écoliers de 
6 écoles du Sud Cameroun en 1989. 
N : effectif d'enfants inclus dans le test. 
dJ0 : densité moyenne initiale des sujets inclus dans le test. 
+J3 : pourcentage de sujets porteurs de trophozoïtes de P. falci- 
parum à J3. 
: densité parasitaire moyenne des sujets porteurs de tro- 
phozoïtes de P. falciparum à J3 exprimée en GRP/mm3. 
+J7 : pourcentage de sujets porteurs de trophozoïtes de P. falci- 
parum à J7. 
dJ7 : densité parasitaire moyenne des sujets porteurs de tro- 
phozoïtes de P. falciparum à J7 exprimée en GRF'/mm3. 
'dJ3 
A 53, 24 YO de ces enfants sont porteurs de rares 
trophozoïtes de Plusmodium fulcipurum, avec une 
parasitémie moyenne de 65 globules rouges parasités/ 
"3. 
J7, 17 YO sont porteurs de trophozoïtes, avec une 
parasitémie moyenne de 97 globules rouges parasités/ 
"3. C'est à Pouma et Nkoabang que la résistance 
est la plus élevée (30 Yo et 28 Yo) ; dans les deux 
sites industriels de Nyété et Edéa, elle est de 17 % 
et 18 % ; à Mbébé et Mbandjock, elle est de 11 Yo 
et 8 YO. 
Efficacité du traitement par l'amodiaquine 
Le test de l'amodiaquine n'a été effectué que chez 
55 élèves de Nyété. Aucun effet secondaire n'a été 
rapporté. 13 % de ces enfants sont porteurs de rares 
trophozoïtes à J3 et 10 YO à J7 avec une parasitémie 
moyenne de 50 globules rouges parasitéslmm3. 
30 
IV - DISCUSSION 
La prévalence parasitaire très élevée chez les en- 
fants en âge scolaire, l'indice splénique et la réparti- 
tion des espèces plasmodiales sont comparables à 
ceux observés il y a 30 ans par LANGUILLON et 
collaborateurs dans la même région (4) : les hémato- 
zoaires et les hommes vivent dans un état d'apparent 
équilibre. 
Le phénomène de résistance aux antipaludéens 
peut être étudié 
- Par des tests thérapeutiques chez les malades. 
- Par des tests in vivo chez des porteurs asymp- 
tomatiques : soit test en 28 jours, ininterprétable 
en zone de transmission continue, soit test simplifié 
en 7 jours. 
- Par des tests in vitro. 
Les tests in vivo permettent d'évaluer la valeur 
de schémas thérapeutiques dans le traitement des 
accès palustres. Avec les amino-4-quinoléinesY le 
délai maximal de disparition des hématozoaires sen- 
sibles est de 4 jours. La persistance d'une parasitémie 
aux jours 5, 6, 7 à une densité égale ou supérieure 
à la valeur initiale correspond à une résistance 
complète (R III) ; sa persistance à une densité 
inférieure à 25 % de la valeur initiale correspond à 
une résistance partielle (R II), la << disparition >> de 
la parasitémie à J5 et J6 et sa remontée à un taux 
détectable au 7' jour à une recrudescence précoce 
(RI) (5, 8). Nous avons contrôlé les parasitémies 
à J3 et J7. I1 n'est donc pas possible dans cette étude 
de différencier les résistances de type R I ou R II. 
Nous avons inclus dans notre étude les sujets 
dont nous avons vérifié la prise orale effective de 
25 mg/kg d'amino-4-quinoléines en 3 jours. Nous 
n'avons pas mesuré les taux sanguins de ces produits 
et nous ne savons pas si certains cas de diminution 
d'efficacité ne sont pas dus à des taux faibles de ces 
produits par malabsorption ou métabolisation 
accélérée. 
Parmi les enfants traités par la chloroquine, 17 % 
sont porteurs d'hématozoaires à J7 et parmi ceux 
traités à l'amodiaquine, 10 % sont porteurs. 16 en- 
fants traités à la chloroquine présentent une résis- 
tance vraie de type R III. Ils sont significativement 
plus jeunes que les autres sujets de l'étude (âge 
moyen : 7 ans, p < 0,03). 
Nous avons observé que le taux de résistance est 
bas là où la pression médicamenteuse est faible (struc- 
tures sanitaires peu actives, prévalence parasitaire 
et indice splénique très élevés) et plus important là 
où la consommation des antipaludéens est probable- 
ment plus régulière (cas des Missions). 
P. GAZIN ET COLL. 
Une étude in vitro a été effectuée à la même 
époque que l'observation des premiers cas de chloro- 
quinorésistance au Cameroun. Elle mettait en évi- 
dence une bonne sensibilité de souches provenant 
de sujets vivant à Douala, Yaoundé et Kumba (1). 
En 1986, KOUAMOUO et collaborateurs (3) ont 
effectué un test in vivo à la chloroquine à 25 mg/kg 
chez des enfants de Nyété et ont observé un taux 
élevé de résistance (38 YO). En 1987, à Limbé, 
ODUOLA et collaborateurs (6) ont également ob- 
servé in vivo un taux de résistance élevé. Dans ces 
deux études, le détail de l'évolution des parasitémies 
n'est pas donné et le type de résistance n'est pas 
précisé. La répartition des souches chloro- 
quinorésistantes apparaît être hétérogène même dans 
une région comme le Sud-Ouest du Cameroun où 
le climat équatorial est à l'origine d'une transmission 
palustre qui, bien que présentant des variations sai- 
sonnières, est permanente (4, loc. cit.). 
Nos 6 enquêtes ont confirmé l'existence de souches 
de Plasmodium falciparum résistantes aux amino-4- 
quinoléines aux doses habituellement employées. Mais 
elles ont aussi mis en évidence que dans la grande 
majorité des cas, ces produits restent efficaces pour 
faire chuter les parasitémies. Nous n'avons pas traité 
des malades mais des porteurs asymptomatiques. 
Nous obtenons une estimation de la chimiosensi- 
bilité des souches circulantes. I1 ne peut en être 
déduit des schémas thérapeutiques figides pour les 
malades. Dans les dispensaires, les médecins sont 
confrontés à des taux de résistance plus élevés, jusqu'à 
60 % à Yaoundé (2, loc. cit.) : leurs malades sont 
fréquemment des cas d'échec de l'automédication. 
La chloroquine doit encore être utilisée en traite- 
ment présomptif de l'accès palustre à domicile, tandis 
que dans les structures sanitaires d'autres protocoles 
sont souvent nécessaires. 
V - CONCLUSION 
La réalisation dans le Sud-Ouest du Cameroun 
durant le premier semestre 1989 d'un test in vivo 
de sensibilité à la chloroquine à la dose de 25 mg/kg 
chez 357 enfants et à l'amodiaquine à la même 
posologie chez 55 enfants a montré que ces produits 
sont encore efficaces dans 83 % et 90 % des cas. 
Seulement 16 cas de résistance vraie de type R III, 
soit 3,s % de l'effectif étudié, ont été observés. 
C'est pourquoi nous préconisons de continuer à 
utiliser ces produits en traitement de première inten- 
tion des accès palustres simples. 
2 
&% 
EVALUATION I N  VIVO DE LA CHIMIOSENSIBLLITE A LA CHLOROQUINE ET A L'AMODIAQUINE 31 
RESUME 
la chloro- 
quine et à l'amodiaquine à la dose de 25 mg/kg per os en trois 
jours a été évaluée par six enquêtes effectuées en 1989 dans le 
Sud-Ouest du Cameroun. 
La prévalence plasmodiale chez les écoliers est de 75 %. Plas- 
modium falciparum est présent dans 96 % des infections. Parmi 
357 enfants traités à la chloroquine, 24 '70 sont porteurs de 
trophozoïtes au 3e jour du traitement et 17 % au 7t jour. Une 
résistance complète de type R III est observée dans 4 % des cas. 
Parmi les 55 enfants traités à l'amodiaquine, 13 YO et 10 "/o sont 
trouvés porteurs de rares trophozoïtes à J3 et J7. La signification 
de ces résultats est discutée. 
La sensibilité in vivo du Plasmodium falcipartm 
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Evaluation par test simplifié in vivo de la chimiosensibilité du Plasmodium falciparum à la chloroquine et à l'amodiaquine dans le Sud du Cameroun

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