Chippaux, Jean-Philippe

Cot, Michel

Le Hesran, Jean-Yves

Massougbodji, A.

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Limites et faiblesses du traitement intermittent dans la prévention du paludisme

Horizon / Pleins textes

Bull Soc Pathol Exot, 2003, 96, 2, 75-76 75
L’OMS a récemment publié un appelà manifestation d’intérêt pour des
recherches sur le traitement intermittent
du paludisme (4). Cette nouvelle straté-
gie a pour objectif de réduire la préva-
lence du paludisme, donc la mort a l i t é
qu’il induit, en luttant contre l’anémie
grave observée chez les enfants en zone
d’endémie palustre. Le traitement inter-
mittent consiste à administrer un traite-
ment antipaludique à dose unique, 3 ou 4
fois par an, lors des séances de vaccination
c o n t re la diphtérie, le tétanos et la coque-
luche (DTC) et contre la rougeole, dans
le cadre du programme élargi de vacc i-
nation (PEV). Cette stratégie viendrait
s’ajouter aux trois autres interv e n t i o n s
actuellement en vigueur : le traitement
présomptif des accès de paludisme, la
c h im i o p rophylaxie chez les femmes
enceintes et la diffusion de moustiquaire s
imprégnées.
Une étude a été récemment réalisée en
Tanzanie dans le but de tester l’efficacité
d’une telle stratégie (6). Elle pro p o s a i t
une distribution de sulfadoxine-pyrimé-
thamine (S-P) au cours du PEV, c’est-à-
d i re chez les nourrissons de 2, 3 et 9 mois,
c o n t re placebo. Les résultats montre n t
une baisse de la morbidité due au palu-
disme, de l’incidence des anémies et des
hospitalisations dans le groupe des enfants
traités. Toutefois, elle ne permet pas de
répondre à toutes les questions que l’on
peut se poser sur l’utilisation d’une telle
stratégie :
- le nombre de décès observés est iden-
tique dans les deux groupes, ce qui ne
plaide pas en faveur du traitement inter-
mittent ;
- l’essai est focalisé sur les nourr i s s o n s
qui ne sont, ni les seuls, ni les plus expo-
sés au risque de paludisme grave, et laisse
de côté les enfants de 1 à 5 ans, de loin les
plus exposés ;
- il est limité dans sa durée à 12 mois ;
- il est évalué à travers les consultations
h o s p i t a l i è res qui ne concernent qu’une
faible pro p o rtion des accès de paludisme
en zone rurale.
De plus, une telle stratégie, au-delà de ses
limites, met en exergue certains pro b l è m e s
de fond que nous voulons souligner. Le
traitement intermittent s’apparente, en
e ffet, à une chimioprophylaxie plus ou
moins régulière qui comporte trois carac-
téristiques :
- elle s’adresse à un public non malade,
mais qui reçoit à répétition des doses thé-
rapeutiques élevées. La chimiopro p h y l a x i e
du paludisme par S-P n’est d’ailleurs plus
recommandée depuis la dern i è re confé-
rence de consensus sur la prise en charg e
du paludisme d’importation dû à P l a s m o -
dium falciparu m en France (1). Les risques
d ’ e ffets indésirables sévères, bien que re l a-
tivement rares, justifient pleinement cette
précaution (3, 5);
- la confusion toujours possible entre chi-
m i o p rophylaxie et traitement risque de
c o n d u i re à une automédication incon-
trôlée de ce médicament;
- l’association S-P a une demi-vie d’une
dizaine de jours, ce qui porte la pro t e c t i o n
à une période n’excédant pas un mois. La
prise intermittente d’un traitement avec
des phases de non-protection, notam-
ment entre 3 et 9 mois, risque d’avoir
pour effet pervers le retard dans la mise
en route d’un traitement curatif en cas
d’accès palustre avec le risque d’évolu-
tion vers un accès grave.
Comme pour toute prophylaxie, le risque
d’entraîner un retard dans la dynamique
d’acquisition de l’immunité (2) n’est pas
négligeable et devrait être évalué.
On connaît la rapidité d’apparition des
résistances de Plasmodium falciparum à
l’association S-P, qui était une raison sup-
p l é m e n t a i re d’abandonner ces molécules
pour la chimioprophylaxie antipaludique
(7). Cette méthode présente donc le risque
d’une diffusion rapide de la chimiorésis-
tance à la S-P, ne serait-ce qu’à cause de
son utilisation non contrôlée chez les
enfants qui ne sont plus concernés par le
P E V. Nous obtiendrions un eff e t
c o n t r a i re aux objectifs de la bithérapie
qui cherche à ralentir la diffusion de la
chimiorésistance, afin de protéger les
molécules encore efficaces.
Le choix du PEV pour la distribution de
ce traitement intermittent pose deux pro-
blèmes.
D’une part, la cible qu’il faudrait privilé-
gier sera toujours décalée par rapport aux
méthodes de distribution et à la notion
d ’ i n t e rmittence. Les effets graves du palu-
disme ne concernent pas uniquement les
enfants entre 2 et 9 mois. Les plus forts
taux de mortalité due aux formes graves
du paludisme, anémie sévère ou neuro-
paludisme, atteignent plus souvent des
enfants entre 1 et 5 ans, voire plus âgés
Limites et faiblesses du traitement intermittent
dans la prévention du paludisme.
ÉDITORIAL
J.-P. Chippaux (1), J.-Y. Le Hesran (2), M. Cot (2) & A. Massougbodji (3)
(1) US 009,Institut de recherche pour le développement, B. P. 1386,Dakar, Sénégal (e-mail:chippaux@ird.sn).
(2) UR 010,IRD, B. P. 1386,Dakar, Sénégal.
(3) Faculté des sciences de la santé,01 B. P. 188,Cotonou,Bénin.
Éditorial n°2473. Reçu le 27 septembre 2002. Accepté le 26 mars 2003.
paludisme, chloroquine, sulfadoxine, pyriméthamine , résistance , stratégie de contrôle, prophylaxie
J.-P. Chippaux, J.-Y. Le Hesran,M. Cot & A. Massougbodji
dans les zones de transmission palustre
s a i s o n n i è re ou instable. Comment expli-
quer aux parents que l’on ne prend pas en
compte les enfants les plus menacés?
D ’ a u t re part, cette stratégie est inadap-
tée à l’épidémiologie du paludisme. Elle
doit évidemment être adaptée au ry t h m e
de transmission du paludisme. Dans le
cas d’une transmission saisonnière, le
traitement intermittent sera effectué à
c o n t retemps pour une majeure partie des
n o u rrissons, c’est-à-dire pendant les 6 à
8 mois de saison sans transmission. Inver-
sement, en situation holoendémique, qui
nécessite une protection quasi perm a-
nente, le traitement sera interrompu chez
chaque nourrisson entre 4 et 9 mois, soit
pendant la moitié de l’année.
De plus, il faut se poser la question de la
réelle application de cette stratégie quand
on sait que, dans la plupart des pays afri-
cains, la couverture vaccinale par le PEV
est généralement inférieure à 50 %, voire
25%, en zone rurale où le paludisme est
le plus fortement prévalent.
Au niveau logistique, cette stratégie
consistera le plus souvent en une straté-
gie verticale, organisée par une équipe
spécialisée sans participation commu-
n a u t a i re. Cette approche tend à être aban-
donnée parce qu’elle ralentit l’intégration
des stratégies de lutte et leur mise en
œ u v re à l’échelle communautaire. Outre
le problème conceptuel, les aspects logis-
tiques, opérationnels et surtout écono-
miques ne semblent pas pris en compte.
Si le prix des médicaments (sur la base de
génériques distribués par un même four-
nisseur) n’entraîne pas de diff é rence signi-
ficative du coût unitaire du traitement, le
nombre d’administrations sera, par défi-
nition, beaucoup plus élevé dans le cadre
d’une stratégie de traitement interm i t t e n t
qui concerne l’ensemble des enfants éli-
gibles pendant toute la durée de trans-
mission du paludisme.
Il est vraisemblable que la distribution
de traitements anti-palustres, même don-
nés de façon intermittente, va permettre
dans les pre m i è res phases d’étude d’abou-
tir à la constatation d’une baisse de la
morbidité et de la mortalité. Il est toute-
fois nécessaire pour adopter définitive-
ment une stratégie de vérifier son
applicabilité, de s’assurer de sa pérenni-
sation, d’étudier l’impact qu’elle pour-
rait avoir au niveau des populations et de
s’intéresser à ses conséquences en terme
de santé publique. À ce titre, il est essen-
tiel d’évaluer les causes d’échecs des stra-
tégies qui ont cours et pour lesquelles le
facteur humain a souvent été oublié.
L’exemple de la chloroquine est infor-
matif. Elle demeure un traitement de pre-
m i è re ligne dans bien des pays d’Afrique
de l’Ouest ; on peut s’interroger sur l’ori-
gine des échecs thérapeutiques de plus en
plus souvent constatés et qui pourraient
ê t re liés à une utilisation inadaptée ou
insuffisante autant qu’à la résistance du
parasite à la molécule. C’est pourquoi il
nous semble nécessaire de privilégier les
recherches opérationnelles visant à ren-
f o rcer les modalités de distribution: infor-
mer la population, améliorer la
disponibilité et l’accessibilité du médica-
ment, réorganiser les systèmes de soins
y compris traditionnels, mieux com-
p re n d re les processus de recours théra-
peutique avec pour objectifs, d’une part,
de re n f o rcer l’efficacité des stratégies
actuelles et, d’autre part, de s’assurer de
la bonne intégration et de la réussite des
nouvelles stratégies proposées.
Références 
bibliographiques 
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Severe cutaneous reactions among
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Epidemiology of drug-resistant mala-
ria. Lancet Infect Dis, 2002, 2, 209-218.
Éditorial 76
Editorial (summary): Limits and handicaps of the intermittent malaria treatment
WHO proposal of a new strategy for the control of malaria, intermittent treatment using sulfadoxine-pyrimethamine, encounters various concep -
tual and logistic problems. First, the treatment is dedicated only to a very small part of the population which is not representative of the popu -
lation at risk. Secondly, it largely underestimates the risks of this type of drugs. At last, the difficulties of its management should lead to hamper
this strategy. It would be preferable to study the real causes of the current strategy failure and to take it into account for a new strategy. 
malaria, chloroquine, sulfadoxine, pyrimethamine , resistance, control strategy, prophylaxis


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