Borrell, Carme

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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE  Nº 32
Algunos de los conceptos más importantes 
en epidemiología social son los siguientes:
•	Producción social del conocimiento: se refiere 
a cómo la sociedad “produce” el conocimiento. 
Así, por ejemplo, la homosexualidad fue consi-
derada una enfermedad hasta finales del siglo 
xx, cuando se retiró del Manual Diagnóstico y 
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).
•	Desigualdades socioeconómicas en salud: 
«las desigualdades en salud son las diferen-
cias en salud entre grupos socioeconómicos, 
que son sistemáticas, producidas socialmente 
e injustas» (3). Las diferencias son sistemáti-
cas porque no se producen de forma aleato-
ria, sino que tienen un patrón persistente en la 
población, y afectan a los grupos sociales más 
vulnerables. Se producen socialmente porque 
son consecuencia de procesos sociales y no 
Epidemiología social: la persona, la población 
y los determinantes sociales de la salud
Carme Borrell
Introducción
En este capítulo se ofrece la definición de epide-
miología social y de algunos términos importan-
tes en esta disciplina, seguida de una explicación 
sobre los determinantes de las desigualdades en 
salud, y finalmente se exponen algunos ejemplos 
para ilustrar estudios de epidemiología social que 
se han llevado a cabo.
Definición de epidemiología social
La epidemiología social investiga de manera ex-
plícita los determinantes sociales de las distribu-
ciones de la salud, la enfermedad y el bienestar 
en las poblaciones, en vez de tratar dichos deter-
minantes como un simple trasfondo de los fenó-
menos biomédicos (1). Por lo tanto, la epidemio-
logía social pretende conocer cómo los factores 
sociales afectan a la salud de la población (2).
Ventura
(Adaptado de un chiste clásico)
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Epidemiología social: la persona, la población y los determinantes sociales de la salud
de procesos biológicos, o sea, las desigual-
dades en salud no están relacionadas, por 
ejemplo, con factores hereditarios, sino que 
lo están con el funcionamiento de la socie-
dad. Y son injustas porque vulneran derechos 
fundamentales de las personas. La Comisión 
sobre Determinantes Sociales de la Salud de 
la Organización Mundial de la Salud (4) sostie-
ne que «la injusticia social está acabando con 
la vida de muchísimas personas», y también 
afirma que las desigualdades en salud «son el 
resultado de la situación en que la población 
crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de 
sistemas que se utilizan para combatir la en-
fermedad. A su vez, las condiciones en que 
la gente vive y muere están determinadas por 
fuerzas políticas, sociales y económicas».
•	Género y sexo: el género es un constructo so-
cial basado en las convenciones culturales, las 
actitudes y las relaciones entre hombres y mu-
jeres, y por lo tanto no es una categoría está-
tica sino que se produce y reproduce a través 
de las acciones de las personas, por lo que 
puede cambiar de una sociedad a otra y tam-
bién a lo largo de la historia. En cambio, el sexo 
se refiere a las diferencias físicas, anatómicas 
y fisiológicas de hombres y mujeres. Tanto el 
género como el sexo se relacionan con la salud 
y lo hacen de manera simultánea, ya que las 
personas no viven siendo de un género o de 
un sexo, sino de ambos a la vez (5).
•	Clase social: existen dos teorías principales 
sobre las clases sociales, que parten de Karl 
Marx y Max Weber. Según el marxismo, las cla-
ses sociales vienen definidas por la relación de 
los individuos con los medios de producción, 
distinguiendo entre clase obrera, capitalista y 
burguesa, que dan lugar a relaciones de ex-
plotación que generan intereses antagónicos 
entre ellas. El enfoque weberiano, por su par-
te, define las clases según la posición de las 
personas en el mercado laboral y los atributos 
asociados, como la renta, la posesión de bie-
nes y otros recursos (6).
•	Discriminación: se refiere al «proceso median-
te el cual uno o varios miembros de un grupo 
socialmente definido son tratados de forma di-
ferente, y especialmente de forma injusta, de-
bido a su pertenencia a ese grupo». Este tra-
tamiento injusto nace de «creencias de origen 
social que cada [grupo] tiene acerca del otro» 
y de «estructuras de dominación y opresión, 
vistas como expresiones de una lucha por el 
poder y los privilegios» (1). La discriminación 
puede ser de distintos tipos, como por ejem-
plo de sexo (sexismo), de raza (racismo), de 
clase social (clasismo) o de orientación sexual, 
según las cuales los hombres, las personas de 
raza blanca, de clase social privilegiada y hete-
rosexuales serían los grupos dominantes. 
los determinantes sociales de la salud
La Comisión para Reducir las Desigualdades 
Sociales en Salud en España adaptó un mode-
lo teórico para explicitar las causas o factores 
determinantes de las desigualdades en salud 
(Fig.  1), que sirvió de base para la elaboración 
de sus Recomendaciones de Estrategias para 
Reducir las Desigualdades en Salud. El modelo 
distingue entre determinantes estructurales e in-
termedios de las desigualdades en salud. 
Entre los determinantes estructurales se en-
cuentra el contexto socioeconómico y político, 
que se refiere a los factores que afectan de for-
ma importante a la estratificación social y la dis-
tribución de poder y de recursos dentro de ella. 
Los estudios que tienen por objetivo analizar la 
relación entre el contexto político y la salud y las 
desigualdades en salud han demostrado que los 
países con tradición socialdemócrata potencian 
un estado del bienestar más extenso, con me-
nos desigualdades de renta y políticas de pleno 
empleo. Sin embargo, la influencia de la política 
y del estado del bienestar en la salud de la po-
blación y en las desigualdades en salud no es 
tan evidente, aunque algunos estudios han des-
crito mejores resultados en algunos indicadores 
de salud, como la mortalidad infantil, y menores 
desigualdades de salud percibida según la clase 
social en los países con un estado del bienestar 
más desarrollado (7).
Los distintos ejes de desigualdad, como son la 
clase social, el género, la edad, la etnia o la raza, 
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EPIDEMIOlOGíA PARA PERIODIStAS Y COMUNICADORES
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE  Nº 32
y el territorio de procedencia o de residencia, de-
terminan jerarquías de poder en la sociedad que 
repercuten en las oportunidades de tener una 
buena salud mediante la exposición a los llama-
dos determinantes intermedios. Estos factores 
incluyen, en primer lugar, los recursos materiales, 
como son las condiciones de empleo (situación 
laboral, precariedad) y trabajo (riesgos físicos y er-
gonómicos, organización y entorno psicosocial); 
la carga de trabajos no remunerados del hogar y 
del cuidado de las personas; el nivel de ingresos 
y la situación económica y patrimonial; la calidad 
de la vivienda y sus equipamientos, y el barrio o 
área de residencia y sus características. Estos re-
cursos, junto con la posición de poder, tienen un 
impacto en la salud e influyen en procesos psico-
sociales como son la falta de control, la autorreali-
zación o las situaciones de estrés, así como en las 
conductas con influencia en la salud. Finalmente, 
aunque los servicios sanitarios, en sí mismos, no 
son el factor principal de generación de las des-
igualdades en salud, pueden tener un efecto en 
estas, sobre todo si el acceso y la calidad a ellos 
no es equitativo para toda la población. 
El ejemplo de la crisis
La actual crisis del estado español ha afecta-
do profundamente a los determinantes sociales 
de la salud. Así, por ejemplo, ha aumentado la 
población desempleada, que era de 5.896.000 
personas en el cuarto trimestre de 2013, con un 
incremento de la tasa de desempleo desde el 
8,3% en 2007 al 26,4% en 2013, la más alta de 
la Unión Europea. Otro ejemplo es la población 
en riesgo de pobreza, que ha pasado de ser el 
24,5% en 2008 al 28,2% en 2012 (8). Esta situa-
ción que vive el país desde el inicio de la crisis 
ha llevado al sufrimiento a un gran número de 
personas, y por lo tanto puede esperarse que 
los indicadores de salud empeoren de manera 
diferencial en los grupos de población que han 
estado más o menos afectados por la crisis. 
Aunque la mortalidad general no ha aumenta-
do durante la crisis, hay trabajos que denotan la 
repercusión de la recesión en otros indicadores 
de salud. Un ejemplo de ello es un estudio que 
ha mostrado cómo el incremento del desempleo 
se ha traducido en un aumento de la mala salud 
Figura 1. Determinantes de las desigualdades sociales en salud. Modelo propuesto por la Comisión para Reducir las Desi-
gualdades en Salud en España.
Determinantes estructurales 
de las desigualdades en salud
Contexto 
socioeconómico 
y político
Ejes de 
desigualdad
Recursos 
materiales
Factores 
psicosociales
Servicios de salud
Factores 
conductuales 
y biológicos
Determinantes 
intermedios
D
es
ig
ua
ld
ad
es
 e
n 
sa
lu
d
Gobierno 
y tradición 
política
Actores 
económicos 
y sociales
Poder
Políticas 
macroeconómicas
Mercado 
de trabajo
Políticas del estado 
de bienestar
Cultura y valores
Clase social
Condiciones de empleo y trabajo
Trabajo doméstico y de cuidados
Ingresos y situación económica
Vivienda y situación material
Entorno residencial
Género
Edad
Etnia
Territorio
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Epidemiología social: la persona, la población y los determinantes sociales de la salud
mental en los hombres adultos en 2011 respecto 
a 2006, y también un aumento de las desigual-
dades socioeconómicas en la mala salud men-
tal, ya que el aumento ha sido más importante 
para los de clases sociales más desaventajadas 
(clases IV y V). En cambio, en las mujeres, las 
prevalencias de mala salud mental disminuyen 
ligeramente, aunque son unas prevalencias más 
altas que las de los hombres (Fig. 2) (9), tal como 
se ha descrito también en otros estudios. 
Otro ejemplo es un trabajo que ha analiza-
do las condiciones de vida, vivienda y salud de 
personas de 320 hogares atendidos por Cáritas 
Diocesana de Barcelona por tener una necesi-
dad urgente de ser realojadas a una vivienda 
adecuada o por problemas para hacer frente a 
los gastos relacionados con la vivienda. Estas 
personas presentan un mal estado de salud y 
mucho peor que el del conjunto de la población 
de Barcelona. Así, por ejemplo, dos de cada tres 
personas adultas (70%) tienen mala salud mental 
(sólo el 15% de las personas de Barcelona), y 
más de la mitad de las mujeres y uno de cada 
tres hombres refieren tener un estado de salud 
regular o malo (frente al 20% de las mujeres y el 
13% de los hombres de las clases sociales más 
desfavorecidas de la ciudad de Barcelona) (10).
Entre las recomendaciones para analizar las 
repercusiones de la crisis actual en la salud cabe 
destacar (8): a) analizar los determinantes de 
la salud, además de los indicadores de salud; 
b) tener en cuenta diversos indicadores de salud, 
además de la mortalidad, y sobre todo la salud 
mental; c) tener en cuenta los diferentes ejes de 
desigualdad, y sobre todo la repercusión en los 
grupos más desfavorecidos; d) seguir monito-
rizando y estudiando los efectos a más a largo 
plazo, ya que los efectos de la crisis seguirán 
existiendo en el futuro; y e) monitorizar las po-
líticas que se están implementando, como por 
ejemplo los recortes en los servicios públicos o 
la reforma laboral.
El ejemplo del proyecto SOPHIE
El proyecto SOPHIE (Evaluating the impact of 
structural policies on health inequalities and their 
social determinants and fostering change; http://
www.sophie-project.eu) se centra en políticas 
estructurales que se han comentado anterior-
mente y su repercusión en las desigualdades en 
salud. Es un proyecto financiado por la Unión Eu-
ropea en el cual colaboran 11 grupos de perso-
nas investigadoras. El proyecto empezó en 2011 
y acabará a finales de 2015. 
Los objetivos del proyecto SOPHIE son: 
•	Generar nueva evidencia sobre cómo las polí-
ticas estructurales (macroeconomía, estado de 
bienestar, relaciones de empleo, desempleo, 
11,8
15,3
12,2
18,6
20112006 20112006
40
30
20
10
0
16,1
31,1
18,8
28
Clase social
I
II
III
IV
V
Figura 2. Mala salud mental en hombres y mujeres según clase social (9). España, 2006 y 2011. Prevalencias por 100.
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EPIDEMIOlOGíA PARA PERIODIStAS Y COMUNICADORES
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE  Nº 32
entorno construido y vivienda) tienen impacto 
en los determinantes de las desigualdades en 
salud por género, estatus migratorio y posición 
socioeconómica. 
•	Generar evidencia sobre cómo las políticas 
proequidad de género y las políticas de inmi-
gración impactan en las desigualdades en salud 
según género y según estado migratorio, y tam-
bién los determinantes de estas desigualdades. 
•	Desarrollar, refinar y aplicar métodos innova-
dores para la identificación y la evaluación del 
impacto de las políticas estructurales en las 
desigualdades en salud en los ámbitos euro-
peo, nacional y local.
•	Desarrollar, refinar y aplicar metodologías in-
novadoras para aumentar la participación de 
los actores (sociedad civil, clases sociales 
desfavorecidas y minorías étnicas, mujeres, 
inmigrantes) en la identificación, el diseño y 
la evaluación de políticas para reducir las de-
sigualdades en salud. 
•	Difundir las conclusiones y recomendaciones 
sobre cómo las políticas estructurales reducen 
las desigualdades en salud mediante la tras-
lación del conocimiento a las comunidades 
afectadas, las partes interesadas y las/los res-
ponsables políticos.
Las personas investigadoras del proyecto 
SOPHIE están haciendo un esfuerzo para comu-
nicar los resultados de las investigaciones reali-
zadas en artículos científicos, notas de prensa, 
boletines y videos. Así, por ejemplo, el video Re-
generación urbana y salud, que puede visualizar-
se desde el sitio web del proyecto, muestra el 
resultado de dos estudios que analizan el impac-
to de un programa de regeneración urbana (Llei 
de Barris) en la salud y en las desigualdades en 
salud en Barcelona.
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