Bartrina Thomas, José Ma.

Revistes Catalanes amb Accés Obert

Sessib científica del dia 18 de febrer de 1930 
Ano a r t i f i c i a l  c o n t i n e n t e  
por el Prof. Dr. j OSÉ M " BARTHINA 
Cafed~dHro dr Cf~fl#li de la Pacullad de Medidna de Barnfonn 
El ano contra natura definitivo es generalmente un ano iliaco o bien 
un ano transverso, y aunque no es tan molesto como un ano cecal o de la 
parte terminal del ileon, porque en estos sitios las materias intestinales son 
liquidas y no se acumulan formando bolo fecal como en la travesia cólica, 
iio obstante constituye un achaque gravlsimo, ante cuyo solo anuncio mu- 
chos enfermos renuncian a toda operación, prefiriendo niorir antes que con- 
llevar una molestia de tanta importancia y tan repugnante. 
Por esto los esfuerzos de diferentes autores encaminados a lograr la 
continencia del ano artificial, a beneficio de procedimientos más o menos 
ingeniosos, merecen los mayores elogios, y aunque no siempre los resul- 
tados hayan estado a la altura de sus deseos, sus trabajos deben ser toma- 
dos en seria consideración para todo cirujano, celoso, no s61o de1 éxito 
inmediato de la operación, sino que también del porvenir y bienestar de sus 
operados. 
Cada operador tiene su teiiiperaniento y actúa con respecto a el, sin 
que me parezca, sea cual fuese su plan de curación, acreedor de la menor 
critica, pero de mi sé decir, que no he podido, no me ha sido nunca posl- 
ble, desinteresarme de ciertas cuestiones, como p. e. la que sirve de sujeto 
al presente trabajo, incluso ante situaciones las más criticas y problemas 
vitales a resolver con urgencia, de suerte que hasta creo legitima y natural 
la resistencia de ciertos enfermos, cuya decisión debemos acatar sin abru- 
marles con la descripción de su sombrio porvenir, una vez expuestos con 
toda claridad y con su justo valor los términos del problema. Claro que 
s61o me refiero al ano artificial definitivo y en manera alguna a la ente- 
rostomia temporal. 
Pero la antedicha preocupación, de hacer mas aceptable la practica 
de un ano iliaco definitivo, ha subido de punto estos iiltimos años ante la 
iiiayor frecuencia con que debe practicarse dicha opcracióii, ya que, segur1 
luego vamos a ver, han dirplicado por lo rlicrtos sus indicaciones. Hasta 
hace poco tienipo el ano iliaco definitivo se aplicaba casi exclusivaiiiente 
al tratainiento del caiicer del recto, y tanto por la gravedad de la operació~i, 
sobre todo eti su riiodalidad itias radical, la aiiiputacihii abdoinino-perineal, 
co~iio por la iiaturaleza de la lesión y posibilidad por consiguiente de una 
recidiva niás o Iitenos pronta, la atención del cirujano era casi por coni- 
pleto absorbida por el probleiiia de salvar la vida iiiatcrial del enferiiio y 
librarle de su neoplasia, iiiks bieii qi~e por el de su vicia social y su acha- 
que post operatorio. Pero hoy sabcnios de otra eiiferiiiedad, la rectitis pro- 
liferante y estenosante, que no es iiialigna en si, aunque acabe por matar 
al que la padece, la cual, dejar5 de anienazar mientras se supriiiia la acción 
mecánica obstructiva que produce eii la parte terii~iiial del iritestirio. Esta 
enferinedad de tan eiiigitiatica y discutida etiologia, aunque cn la ~nayorla 
de casos producida probabletiiente por el virus de Nicolas-Favre, sabenios 
hoy dia que no se cura ni coi1 el trataiiiieiito aiitiséptico local, n i  el general 
con el lugol y las inyecciones iiitravenosas de estibial, o de hiposulfito o las 
de salicilato de sosa; ni con la dilatación, ni  la diaterniia, i i i  la radiotera- 
pia, fuera en todo caso de su priiiier estadio de rectitis proliferante, pero 
en manera alguna en el periodo de estenosis. Algunas halagücílas esperan- 
zas que habian perinitido concebir ciertos casos de aiiiputación del recto 
con conservación del esfinter, seguidos de curación inmediata aparente, se 
desvanecieron con el tieiiipo al ver que iodos los operados, uno tras otro, 
presentaban recidivas. Taiiibien varios casos que habian curado aparen- 
temente, merced a la derivación de las materias intestinales y al trata- 
miento local y general supra-dichos, recidivaroti al cerrarse el ano iliaco y 
no hubo inás remedio que volverlos a operar restableciendo la derivación 
intestinal. Por lo tanto, en todos los casos de estenosis rectal delinitiva- 
rnente constityida con evolución fatal y progresiva de la rectitis y en gene- 
ral con complicaciones, el único, el único recurso de salvación lo consti- 
tuye el ano ilíaco, pero hecho desde el primer ~iioiiiento con la intención de 
que sirva para la derivación total y quede definitivo. 
Ahora bien estos enferiiios, geiieraltiiente jóvenes, pueden alcaiizar el 
término natural de su existe~icia o morir a consecuencia de cualquier eii- 
fermedad, salvo coinplicaciones, por lo común renales, o nueva estenosis 
en el mismo ano artificial iliaco, mientras conservan éste. Por consiguiente 
al número de ellos que se practican por cáncer del recto, hay un lote niuy 
importante que añadir, en el que conviene de inanera riiuy especial ocupar- 
se de que los operados lleven en lo posible una vida social semejante a la 
anterior a la enferinedad. 
Es por los motivos expuestos, que en la actualidad, por poco que el 
estado del enfermo lo consienta, no practico ano artificial alguno, sin pre- 
ocuparme de que cause las iiienores molestias posibles, y es por esto tam- 
bien que ine ha parecido útil e interesante llamar ¡a atención de mis 
colegas para que se asocien, si les parece justo y si no lo hacen ya, corno 
es muy probable, por iniciativa propia y coincideiicia de sensibilidad y 
temperamento, con mi manera sistemática de operar en la prkctica del ano 
artificial definitivo en la rectitis proliferantc y estenosaiite. 
No quiero entretenerme en describir en detalle ciertos procediniientos 
de iiienor iiiiportancia, coriio el torcer el asa del colon siymoideo antes de 
ariastoinosarla a la piel y el crear un pseudo esfinter alrededor por proce- 
diiiiicntos coniplicados, o por el inás expetlito de pasar el asa seccionada 
a trav4s de un ojal del niusculo recto, porque con tales inedios lo único que 
se consigue cs estenosar el intestino, pero en friatiera alguna el crear un 
verdadero esfinter, toda vcz que no podemos darlc su tiecesaria inervación. 
De todos estos medios, quizás el tiienos conocido y más eficaz es el prac- 
ticar el ano artificial en la parte alta del coion descendente; dada la hahi- 
tual agudeza del angulo espléiiico y la adaptación del intestino a la hre- 
vedad del tránsito de las iiiaterias fecales, éstas se acumulan en la parte 
más elevada del colon transverso formando un bolo que coii~prinie la otra 
rama del ángulo, es decir, la porcióii inicial del dcscendente. Yo creo ade- 
inás que el operador puede hacer algo para que el expresado mecanismo 
resulte todavía de iiiayor efecto. 
64 ANNALS DE L'ACAD~MIA DE MEDICINA DE BARCELONA 
Los otros procedimientos, sin duda los más importantes, los denomi- 
naremos ortopédicos, ya que tienen por objeto la adaptación de un aparato 
en la región del ano artificial que procura su oclusión. E1 primero en el 
orden cronológico es el Francois (fig. n." 1). 
Por encima y por debajo del sitio donde va a practicarse el ano, se 
trazan dos colgajos de forma de un paralelógramo y con sus respectivas 
bases dirigidas hacia el lado donde el intestino desembocará en la piel. 
Con cada colgajo se confecciona un tubo de piel con la superficie cutánea 
dirigida hacia adentro, y cada tubo de piel se hace pasar subcutáneamente 
al lado del futuro ano artificial, de manera que al acabar la operaciót~ 
habrá dos tubos cutáneos, semejantes al que se co~ifccciona para la cine- 
matización del muñón de los omputados, eiltre los cuales, en una nueva 
operación, se hará desembocar el asa proxirrial de1 colon seccionado. Pa- 
sando una varilla en cada tubo de piel y aproximando los dos por un me- 
dio elástico se obtendrá la oclusión del ano. 
No puedo dar detalles del resultado de este procedimiento porque 
nunca lo he empleado, pareciéndome no obstante que con él, se conseguir& 
más bien un fruncimiento de la piel alrededor del ano que la oclusión per- 
fecta de éste, y el hecho de no haberse generalizado en la práctica me con- 
firma en la anterior opinión o me hace pensar que tendrá algún inconve- 
niente del mismo orden del procedimiento que luego vamos a describir, o 
todavía de mayor importancia, por lo que se podrá ver cuando hagamos 
la critica del mismo. 
Procedimienfo de Cuneo (fig. n." ll).-También en este se confecciona 
un túnel cutaneo. Más adelante pasará por el una varilla que servirá de 
punto de apoyo a un compresor que aplastará el intestino que quedará 
comprendido entre dicho tubo cutáneo por debajo y la piel que lo prote- 
gerá por encima. El túnel cutáneo se obtiene suturando dos pequeños col- 
gajos, trazados en dirección perpendicular a lo que será el eje del intestino, 
de tamaño desigual para que la sutura no corresponda a la linea media, y 
naturalmente con la cara cutánea invertida hacia adentro. Luego por enci- 
ma y por debajo se levantan dos grandes colgajos de piel; inmediato a la 
base del superior se practica la incisión de la pared para exteriorizar el 
asa del colon sigmoideo; seccionada esta en forma que la porción proximal 
quede suficientemente larga, se hace salir su extremo por un ojal practi- 
cado en la base del colgajo inferior y, previo estrechamiento de la incisión 
de la pared y fijación en ella del colon exteriorizado, se suturan los dos 
grandes colgajos cutáneos. Queda por lo tanto la porción de intestino 
exteriorizado, por debajo de la piel y por debajo del misino y perpendicu- 
larmente a 41 existe el túnel cutáneo que se confeccionó al principio; una 
compresión a resorte entre las dos ramas de una especie de pinza, una de 
las cuales pasa por el túnel de piel asegura la oclusión del intestino. 
La experiencia ha demostrado que hay enfermos que no toleran mucho 
esta prótesis. Depende ello principalmente de condiciones individuales en 
relación con la producción más o menos abundante de gases en el intes- 
tino, cosa que varia notablemente de un individuo a otro, así mientras 
ciertos sujetos llegan a tolerar la compresión hasta cuatro o seis horas, 
ANNALS DE L'ACADEMIA DE MEDICINA DE BARCELONA 66 
otros no pueden sopc)rtarla el nienor tie~iipo a causa de los dolores cólicos 
que les aparecen. Pero incluso los que la toleran bien se veii obligados a 
temporadas a abandonarla porque las sccreciones cutáneas acumuladas en 
el túnel de piel acaban por irritarlo y el contacto de la raiiia que pasa por 
él no se hace tolerable. Asi, como resultado de repetidos ensayos acaban 
los operados a acostuinbrarse, no a llevar el aparato, sino a prescindir de 
él, sustituyéndolo por la compresión con una faja y adaptándose a los iii- 
sospechados resultados que proporciona la reeducación del intestino, con- 
forme veremos más adelante. Por todos estos inotivos creemos preferible 
un procedimiento que, aun sin la pretensión de ser de tan absoluta efica- 
cia, sea de resultados iiiás prácticos, coino es el siguiente. 
Procedimiento de Larnbret (fig. n." IIl).- se corta uii colgajo de piel 
de forma cuadrilátera en la región de la fosa iliaca con la base dirigida 
generalniente hacia arriba. Cerca del lado opuesto a dicha base se prac- 
tica la incisión de la pared abdoniinal para exteriorizar el asa sigiiroidea. 
Se corta ésta con la parte proxiiiial lo iiiás larga que permita una prudente 
sección de los vasos de su uieso, y una vez iiiovilizada se hace pasar por 
un ojal practicado cerca la base del colgajo cutáneo. Sólo queda el recu- 
brirla con el colgajo de piel y cubrir la superficie cruenta de la pared por 
aproximación de los teguriientos de la región, que por cierto se prestan a 
ello por ser muy movilizables. Queda en definitiva uii ano llaniado en 
trompa, de aspecto peniforine y por lo tanto libre y iiiovible. 
Este ano en trompa se presta niuy bien para ser cuidado por el enfer- 
nlo inisrno. Perinite hacer la evacuación en uii vaso sin que se ensucie la 
piel del vientre; permite llevar una bolsa de caucho con el ano peniforrne 
introducido en su interior para recoger las rnaterias fecales en caso de 
accidente, y permite por último, ser ocluido con una tira de esparadrapo. 
También en los enfcrnios que no toleran una oclusión conipleta por los 
cólicos que les inotivan los gases intestiiiales, se puede obtener la oclu- 
sión para las materias fecales recubriendo el orificio del ario con una gasa 
y adaptando encima un esparadrapo con agujeros. En fin, varios de estos 
operados lo pasan nruy bien siglliendo nii consejo de practicar una cotn- 
presión moderada de su  ano en troiiipa con dos pedazos de esponja de cau- 
cho y un vendaje abdoniinal en forma de cinturón o de braguero. 
Pero por encima de todo, los niejores resultados dependen de la reedu- 
cación del intestino. El operado debe seguir un régimen adecuado para 
evitar el ir suelto de vicntre, y a dicho objeto es conveniente que tome al 
principio, y después a temporadas cuando sea necesario, una, dos o tres 
píldoras de un centigranlo de extracto tebaico. Cada rnañana al levantarse 
se dará un enema para favorecer la evacuación del intestino, y acostuiii- 
brado a una evacuación durante las prinieras horas de la iiiafian podrá 
pasar el resto del dia sin tener que preocuparse de su ano contra natura. 
Esta práctica y el llevar uiia ligera coinpresioii con una esponja en los 
casos de ano artificial corriente, son a mi manera de ver de priiirera nece- 
sidad en los operados que tienen que guardar u11 ano artificial definitivo. 

68 ANNALS DE ?.:ACAD~?MIA DE MEDICINA Dli BARCELONA 
Iatervenc$ del Dr. Segui 
Despres d'agrair al Dr. Bartrina s'hagi volgut ocupar d'aquesta nla- 
teria, diu que en tots els casos d'anus iliac esquerre ordinari en qur! el 
malalt tenia en bon estat funcional els seus intestins per sobre la lesió 
motiu de 110peraci6, el1 ha obtingut una excel4ent continencia merces a la 
ficil educació del budell a que ha fet referencia el Dr. Rartrina amb la 
qual s'aconsegueix una evaquació diaria a hora fixa. Aquesta educació es 
complementa atnb el port d'un apareii adoptat pet Dr. Segui i que és quasi 
igual a un braguer comú d'he~nicintura metal.lica elastica que rodeja I'ileon 
esquerre i que en lloc de pilota té una pala oval de fusta bernissada Ileu- 
gerament convexa per la seva cara ventral que fa pressio sobre I'anus arti- 
ficial amb interposició d'unes fulles de glassa esteril vaselinada. Aquest 
aparell, ultra afermar la continencia, evita en aquells casos el penós escull 
del prolapse de la mucosa colica. 
Admet, pero, la necessitat de poder garantitzar en tots els casos la 
continencia, especialinent en els anus definitius; i a I'igual que el disser- 
tant no es mostra partidari dels nomenats esfinters de nova creació. 
Fa la critica de les tecniques de Cuneo i Lambret i aporta observacions 
propies refusant la tecnica del primer de dits autors perque ultra les dificul- 
tats de fer suportar al pacient la pinsa oclusora, té en contra els perills no 
imaginaris segons propia experiencia, que per a la nutrició de I'intesti des- 
placat representen la seva possible torsió, el seu acolzament en sortir del 
ventre i el seu llarg recorregut extracavitari. 1 referint-se al procediment 
de Lambref li troba un moment perillós, el qual és el dc passar mitjancant 
la pinqa el cap del colon destinat a trompa a través del trau creat a la paret 
abdominal. El perill d'aquest moment que li és comú ainb el procediment 
de Cuneo quan aquest es f a  després d'una laparotomia mitja exploradora, 
esta en que algunes terminals de l'art6ria cblica esquerra mitja puguin 
inutilitzar-se en estripar-se o coinprimir-se la llenca de messocolon restant 
pel fet de fer-li vencer alguna resistencia eventual del contorn del trau, 
resistencia el control de la qual fa  poc precis 1'6s de la p i n p  de tracció. 
Per tal d'evitar aixo, recomana que el trau es faci folgat i que es tin- 
guin en compte en preparar el cap central del colon ili-pelvia seccionat. 
el destorb inútil que representen els apendix epiploics molt desenvolupats 
a voltes malgrat tractar-se de casos de neoplassies avencades. 
Intervenció del Dr. Lluis Guilera 
En els casos d'anus tunelitzat, tot i haver perfeccionat la pinca de 
pressió que passa pel túnel, els nostres malalts han renunciat a la p i n p  i 
prefereixen I'aparell receptor d'excretes. No, pero, en els nostres casos, 
pel motiu de les secrecions i erosions que es provoquen al túnel, sinó pels 
dolors que es produien i que atribuim a moviments peristaltics o antiperis- 
tiltics que I'oclusió de I'intesti fa penosos i també a possibles estiraments 
del nieso. La variabilitat de longitud d'aquest cxplicaria que en uns casos 
mes que altres, fos tolerable la pressió de la pinca. 
De I'anus en trompa no en tenim experiencia. 
Mostrem aci també un doble botó de goma que havem emprat en u11 
sol cas com a mitji oclusor en un anus artificial ordinari. No creiem que 
resulti molt prictic, primer perquP la pressió que s'ha d'exercir per a 
coliocar-lo i treure'l ens sembla produiri fhcilment una progressiva disten- 
si6 del forat abdominal i també perque, com en el nostre cas, el malalt i 
la familia defugien col.locar per si mateixos l'atuell que presentem, e$ qual, 
per a entrar al seu Iloc, necessita sia exercida una certa pressi6. 


Ano artificial continente

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